应用远外侧入路术治疗枕骨大孔区肿瘤患者的护理

应用远外侧入路术治疗枕骨大孔区肿瘤患者的护理 应用远外侧入路术治疗枕骨大孔区肿瘤患 者的护理 ?1878?护士进修杂志2007年1O月第22卷第2O期 应用远外侧入路术治疗枕骨大孔区肿瘤患者的护理 刘琰赵丹孙冬雪 (中国医科大学附属第一医院神经外科,辽宁沈阳110001) 关键词枕骨大孔区枕下远外侧人路肿瘤.护理 中图分类号:R473.76文献标识码:B文章编号:1002—6975(2007)20—1878—03 枕骨大孔腹侧及腹外侧肿瘤部位较深,又有脑 干及重要血管和神经,该区病变的手术人路一直是 神经外科的难点.目前认为经远外侧人路具有路径 短,术野空间大,能避免对脑干和重要神经血管的牵 拉,早期显露并易于保护椎动脉等优点],是该区病 变手术的最佳人路.然而,该手术难度大,危险性 高,术中轻度刺激,牵拉,即可导致后组颅神经及脑 干受累,引起严重的并发症.我院2002年1月, 2006年6月,应用远外侧人路治疗了11例枕骨大 孔区肿瘤患者,取得满意效果.报告如下. 9例全切,2例次全切除,硬膜需严密缝合,肌肉需逐 层缝合.术后均须颈托固定,并轴位翻身. 1.3结果 本组11例病例中肿瘤全部切除9例,2例因肿 瘤与延髓紧密粘连,术中切除时脑干反应较明显,残 留少许瘤体,术后行放疗.其中4例术后出现并发 症,发生率为36.4,饮水呛咳,吞咽困难3例,颅 内感染和皮下积液1例.经积极治疗和护理,均痊 愈出院,术后随访6,48个月,患者症状明显缓解, 无复发病例. 1.临床资料2护理 1.1一般资料 本组11例,男6例,女5例.年龄21,72岁, 平均47.5岁.脑膜瘤7例,神经鞘瘤3例,血管母 细胞瘤1例.主要临床症状为枕部,颈部及肩部疼 痛,一侧或双侧肢体麻木,乏力伴肌肉萎缩.其中6 例伴头痛,3例伴走路不稳,2例伴舌肌萎缩. 1.2手术方法 患者全身麻醉,取侧俯卧位,Mayfield头架固定 头部,将乳突置于最高点,采用倒"I"形手术切口, 长支位于后正中约达颈3,4水平,依据肿瘤部位及 手术需要,可适当调整手术床的角度.采取改良术 式将枕颈部四层肌肉一并穰向外侧,暴露枕骨大孔, 寰椎后弓及单侧环枕关节,辨认椎动脉及椎旁静脉 丛,加以保护,依手术需要,磨除枕髁后1/3,显露更 加充分."Y"形切开硬膜,打开蛛网膜后,可显露? 一 ?颅神经,要认清与椎动脉的解剖关系,可以断齿 状韧带以增加暴露范围,手术切除肿瘤时都是在神 经血管间隙中进行,所以每个动作都要轻柔,要准确 有效,尽可能减少反复操作.本组11例肿瘤,其中 作者简介:刘琰(1965一),女,硕士,主管护师,从事临床 护理工作 2.1术前护理 2.1.1心理护理患者由于疾病病史较长,对手术 效果的担心,心理压力较大,部分患者怀疑治疗效 果.护士应针对性地向患者及家属解释手术的重要 性,方法,优点,手术后的注意事项,请手术成功的患 者现身说法,减轻患者的焦虑,恐惧心理,调动患者 的内在因素,增强对手术的信心.本组有3例患者 术前晚因入睡困难服用安定5mg.经积极的心理 护理,患者都能以积极的态度配合治疗. 2.1.2术前准备 枕骨大孔区一般指1,2颈椎以上,下1/3斜坡 以下,颈静脉孔以内这一区域.由于这一部位地域 狭小,椎基底动脉系,延髓,上颈髓,?一?神经密集 在一起,切除肿瘤都是在神经血管间隙中进行,手术 操作大,时间长,容易产生并发症].因此,应参加 术前讨论,了解手术入路,肿瘤周围的毗邻关系,术 中可能出现的并发症,以便于术后有针对性的观察 和护理. 2.1.2.1一般准备根据患者的年龄,全身情况, 评估患者对手术的耐受情况,使其以最佳状态面临 手术.(1)术前完善各项化验检查,以了解心肺肝肾 等重要脏器功能.完善CT,MRI,X线,ECG检查; 护上进修杂志2007年1o月第22卷第2o期 (2)训练患者床上进食,漱口,大小便以及指导患者 正确的平卧位,侧卧位,使患者术后更容易适应卧 位,习惯于卧床生活;(3)训练病人有效咳嗽:指导病 人深吸气后,屏住呼吸片刻后进行有效咳嗽,以利于 全麻术后病人排痰.戒烟酒,避免感冒,进行深呼吸 练习. 2.1.2.2特殊准备指导患者进行轴位翻身,即 头,颈,肩,以及躯干在同一轴线上翻转.术前配制 合适的颈托,协助患者试戴一段时间,使患者适应并 且观察颈托接触局部皮肤情况,有无红肿,磨擦伤 等【,以便术后使用时进行有针对性的调整. 2.2术后护理 2.2.1生命体征监测由于肿瘤位于枕骨大孔区 腹侧及腹外侧,周围有椎动脉,脑干,术后出血和水 肿容易波及延髓,引起心跳,呼吸中枢功能障碍,因 此要严密监测生命体征变化.护理:(1)术后入监护 室,持续心电监护72h,每15,30min监测血压,心 率,心律,呼吸和血氧饱和度1次,观察呼吸频率,深 浅度,有无憋气,呼吸困难,血氧饱和度有无下降等 症状.24h出入液量,观察有无血容量不足的 征象.并根据病人情况调节各种报警参数,以便及 时发现病情变化;(2)注意观察切口有无渗血,出血 及引流状况,根据引流液的量,色,调整引流管的高 度. 2.2.2体位患者术后戴颈托,回病房后,妥善搬 运于床上.由主治医生参与,站在患者头顶部,两手 固定患者头部,保证患者头部不扭转,其他人员均站 在一侧将患者身体水平抬起,用力一致,将患者平稳 移至床上置平卧位,并注意头部引流管,导尿管的放 置与固定,平卧位3h后轴位翻身,因平卧位利于压 迫止血,减少伤口渗出,故术后24h内平卧时间应 多于侧卧位,注意勿使引流管折曲,受压. 2.2.3保持呼吸道通畅术后当日患者取去枕平 卧位,配戴颈托,颈托内根据术前试戴情况垫无菌 垫,防止皮肤受压后破损,注意头应保持正中,不能 偏向一侧,避免颈部剧烈活动;次日平稳后床头抬高 15,30?.严密观察有无呕吐,防止误吸.常规低 流量吸氧,加强翻身,叩背,鼓励患者咳嗽,排痰,予 雾化吸入,沐舒坦30mg每日两次静脉注射,保持 呼吸通畅. 2.2.4并发症的观察及护理 2.2.4.1脑干损伤观察有无意识障碍,肢体感觉 运动异常,有无肌力,肌张力改变等;严密观察呼吸 及心率的变化. 2.2.4.2面神经损伤面神经出颅处位于乳突基 部前缘与基突之间,在分离和切除乳突时手术操作 若超过二腹肌后腹的附着点前缘可误伤面神经[4]. 表现为患侧额纹消失,眼裂增宽,同侧面肌麻瘅,鼻 唇沟变浅及同侧舌前2/3味觉丧失. 3.2.4.3后组颅神经损伤术后1d进行饮水试 验,检查有无呛咳,吞咽困难,咳嗽反射消失,声音嘶 哑等症状.本组有3例患者术前无后组颅神经症 状,由于术中分离,牵拉原因,术后出现后组颅神经 麻痹症状.术后1d给予安置胃管,每日鼻饲6次, 保证机体所需的热量,鼻饲饮食2周后均恢复正常. 2.2.4,4脑脊液漏及皮下积液术中硬脊膜缝合 不严,术后剧烈咳嗽,用力排便,翻身不当,患者机体 抗力低,颅内压增高,切口愈合不良等,均可致脑脊 液漏【_5].应注意观察渗液情况,询问是否有头昏,头 痛,呕吐等,一旦有脑脊液漏,应立即通知医生,予以 处理,不能拖延,以免造成颅内感染.本组有1例发 生脑脊液漏,给予缝合再次漏液后,行腰大池持续引 流,2周后漏口处愈合良好,拔除腰大池引流. 本组有1例术后10d出现刀口局部红肿,疼 痛,皮肤张力增高,体温38.0,38.5?.给予针对 性处理,发热给予物理降温,在无菌操作下抽出皮下 积液,进行加压包扎,及时应用抗生素,并进行超短 波治疗,一周后痊愈出院. 2.2.4.5脑水肿及颅内血肿脑水肿一般在术后 48h达高峰,持续5,7d逐渐消退;颅内血肿的主 要原因是术中止血不彻底,另外,颅内压降低过快也 可引起颅内出血【_6].本组脑水肿1例,无颅内血肿 发生,经急诊CT检查后,根据病情对症治疗,给予 相应的护理措施,痊愈出院. 2.2.4.6颅颈交界处不稳定磨除后1/3枕骨髁, 对颅颈稳定性影响不大,无需植骨.但若超过z/3, 则可根据情况给予颅骨牵引,颈托固定.植骨融合 等处理.本组磨除枕骨髁均未超过1/3,术后均戴 颈托保护,轴位翻身,因此,无颅颈交界处不稳定发 生,病人呼吸功能正常.若术后出现颅颈交界处不 稳定,可导致四肢瘫和脊髓后索功能不全,为此可采 用寰枕关节融合术. 3讨论 枕骨大孔区肿瘤位于脑干和颈髓衔接的部位, 该部位的病变既能影响脑干和脑神经的功能,也容 易出现脊髓功能障碍,该部位解剖关系复杂,手术到 达困难.远外侧入路是目前切除该部位肿瘤的最佳 人路.但是本人路需要较高的手术技巧,需预防颅 颈交界处不稳定,还需避免损伤椎动脉,且肿瘤接近 脑干,上颈髓及?一?颅神经,术中轻度刺激,牵拉, 极易造成神经及血管损伤,引起并发症,对护理工作 ? 1880? 也提出较高的要求.手术前要进行认真全面的评 估,术后严密监护,保证各项监测及时,准确.枕骨 大孑L区肿瘤术后并发症多且较严重,早期发现及处 理非常重要,是保证围手术期安全的关键. 参考文献 1周晓平,岳志建,胡小吾.枕下远外侧入路切除枕大孔前方及外 侧肿瘤EJ3.中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(3):238—241. 2张新署,张志强,陈江跃.枕骨大孔区肿瘤的手术治疗EJ3.山东医 药,2005,45(12):39-40. 护士进修杂志2007年1O月第22卷第2O期 3韩艳芳,戴晓锋.枕下区外侧入路手术的围手术期的护理[J].河 南大学(医学版).2005,25(2):67-68. 4柳浩然,黄勤,方加胜.枕下远外侧入路[J].国外医学神经病学一 神经外科分册,2004,31(2):180-183. 5王芳,吴江燕,詹书良,等.枕骨大孔前和前侧方肿瘤围手术期护 理[J].四川医学,2001,22(5)l503—504. 6陈云美.颅脑损伤后颅外因素致意识障碍加重的护理[J].护理 学杂志,2004,19(6):19—20. 心房颤动复律后心房顿抑的护理 俞申妹章莉丽 (浙江大学医学院附属第二医院心内科,浙江杭州310009) 关键词心房颤动心房顿抑护理 中图分类号:R473.6,R654.2文献标识码:B文章编号:1002—6975(2007)20—1880— 02 心房颤动(房颤)是引起栓塞最常见的心律失 常,药物或电复律是治疗房颤的常用方法,但房颤成 功复律后短期内血栓栓塞的危险性仍较高].目前 认为复律后心房功能恢复不全特别是心房顿抑的发 生导致复律后血栓形成[2].我科2005年8月, 2006年8月共收治房颤复律患者53例,现将复律 后心房顿抑期间的护理报告如下. 1临床资料 1.1一般资料本组患者53例,男42例,女11 例,年龄42,78岁,平均年龄51.9?5.6岁.基础 心脏疾病包括风湿性心脏病21例,高血压病5例, 冠心病11例,肥厚性心肌病2例,特发性房颤3例, 先天性心脏病2例.经临床检查无心脏基础病9 例. 1.2复律方式根据患者临床情况确定进行电复 律或药物复律.本组患者行电复律7例,术前常规 行食道超声检查排除左房特别是左心耳血栓.药物 复律43例,其中可达龙片复律3O例,心律平针剂复 律3例,心律平片剂复律1O例,依那普利针复律2 例,1例入院第二天自动复律. 作者简介:俞中妹(1963一),女,本科,副主任护师,从事 临床护理工作 2讨论 (收稿日期:2007—04—19) 有关心房顿抑目前研究较多的是左房顿抑,指 房颤复律后心房恢复正常电活动,但左房和左心耳 机械运动功能不能立即恢复,这可致心房内血流速 度减低,从而易于形成新的血栓及发生血栓事件. 左房顿抑常发生于复律后即刻并可持续数天至数 周_3].心房顿抑可能与房颤引起心房结构重构有 关,一旦窦性心律恢复,心房功能未随之恢复正常的 主要原因可能与心房肌细胞发生肌节缺失及细胞调 亡有关.另外,房颤持续一段时间后心房结缔组织 增加导致心房肌僵硬度增加【,也是发生心房顿抑 的原因之一. 3护理 3.1复律后对患者的健康教育房颤复律后由于 发生了心房顿抑,不仅血流速度进一步下降,发生血 栓的危险性也增加[5],应让患者及家属科学地看待 这个问题,认识到这种继续存在的潜在危险性.本 组8O以上患者房颤心律转为窦性心律后,不仅从 身体感觉上有较大的变化,而且在精神上非常愉悦. 往往表现为情绪激动,多语,不注意休息.针对这一 情况,对患者在复律后进行了一对一的宣教活动,还 制定了房颤复律后的健康教育手册,发放给每个患