肠梗阻

肠梗阻 任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。它是常见的外科急腹症之一。有时急性肠梗阻诊断困难,病情发展快,常致患者死亡。目前的死亡率一般为5%~10%,有绞窄性肠梗阻者为10%~20%。水、电解质与酸碱平衡失调,以及患者年龄大合并心肺功能不全等常为死亡原因。 分类 对肠梗阻的分类是为了便于对病情的认识、指导治疗和对预后的估计,通常有下列几种分类方法。 1.按病因分类 (1)机械性肠梗阻临床上最常见,是由于肠内、肠壁和肠外各种不同机械性因素引 起的肠内容通过障碍。 (2)动力性肠梗阻是由于肠壁肌肉运动功能失调所致,并无肠腔狭窄,又可分为麻 痹性和痉挛性两种。前者是因交感神经反射性兴奋或毒素刺激肠管而失去蠕动能力,以致肠内容物不能运行;后者系肠管副交感神经过度兴奋,肠壁肌肉过度收缩所致。有时麻痹性和痉挛性可在同一患者不同肠段中并存,称为混合型动力性肠梗阻。 (3)血运性肠梗阻是由于肠系膜血管内血栓形成,血管栓塞,引起肠管血液循环障 碍,导致肠蠕动功能丧失,使肠内容物停止运行。 2.按肠壁血循环分类 (1)单纯性肠梗阻有肠梗阻存在而无肠管血循环障碍。 (2)绞窄性肠梗阻有肠梗阻存在同时发生肠壁血循环障碍,甚至肠管缺血坏死。 3.按肠梗阻程度分类 可分为完全性和不完全性或部分性肠梗阻。 4.按梗阻部位分类 可分为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻。 5.按发病轻重缓急分类 可分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。 6.闭襻型肠梗阻 是指一段肠襻两端均受压且不通畅者,此种类型的肠梗阻最容易发生肠壁坏死和穿孔。 肠梗阻的分类是从不同角度来考虑的,但并不是绝对孤立的。如肠扭转可既是机械性、完全性,也是绞窄性、闭襻性。不同类型的肠梗阻在一定条件下可以转化,如单纯性肠梗阻治疗不及时,可发展为绞窄性肠梗阻。机械性肠梗阻近端肠管扩张,最后也可发展为麻痹性肠梗阻。不完全性肠梗阻时,由于炎症、水肿或治疗不及时,也可发展成完全性肠梗阻。 临床表现 1.粘连性肠梗阻 表现: (1)以往有慢性梗阻症状和多次反复急性发作的病史。 (2)多数病人有腹腔手术、创伤、出血、异物或炎性疾病史。 (3)临床症状为阵发性腹痛,伴恶心、呕吐、腹胀及停止排气排便等。 体检: (1)全身情况:梗阻早期多无明显改变,晚期可出现体液丢失的体征。发生绞窄时可 出现全身中毒症状及休克。 (2)腹部检查应注意如下情况:①有腹部手术史者可见腹壁切口瘢痕;②病人可有腹 胀,且腹胀多不对称;③多数可见肠型及蠕动波;④腹部压痛在早期多不明显,随病情发展可出现明显压痛;⑤梗阻肠襻较固定时可扪及压痛性包块;⑥腹腔液增多或肠绞窄者可有腹膜刺激征或移动性浊音;⑦肠梗阻发展至肠绞窄、肠麻痹前均表现肠鸣音亢进,并可闻及气过水声或金属音。 2.绞窄性肠梗阻 表现: (1)腹痛为持续性剧烈腹痛,频繁阵发性加剧,无完全休止间歇,呕吐不能使腹痛腹 胀缓解。 (2)呕吐出现早而且较频繁。 (3)早期即出现全身性变化,如脉率增快,体温升高,白细胞计数增高,或早期即有 休克倾向。 (4)腹胀:低位小肠梗阻腹胀明显,闭襻性小肠梗阻呈不对称腹胀,可触及孤立胀大 肠襻,不排气排便。 (5)连续观察:可发现体温升高,脉搏加快,血压下降,意识障碍等感染性休克表现, 肠鸣音从亢进转为减弱。 (6)明显的腹膜刺激征。 (7)呕吐物为血性或肛门排出血性液体。 (8)腹腔穿刺为血性液体。 检查 1.粘连性肠梗阻 (1)实验室检查梗阻早期一般无异常发现。应常规检查白细胞计数,血红蛋白,血 细胞比容,二氧化碳结合力,血清钾、钠、氯及尿便常规。 (2)辅助检查 X线立位腹平片检查:梗阻发生后的4~6小时,腹平片上即可见胀气 的肠袢及多数气液平面。如立位腹平片表现为一位置固定的咖啡豆样积气影,应警惕有肠绞 2.绞窄性肠梗阻 (1)实验室检查①白细胞计数增多,中性粒细胞核左移,血液浓缩。②代谢性酸中 毒及水电解质平衡紊乱。③血清肌酸激酶升高。 (2)辅助检查 X线立位腹平片表现为固定孤立的肠襻,呈咖啡豆状,假肿瘤状及花 瓣状,且肠间隙增宽。 治疗 1.粘连性肠梗阻 (1)非手术疗法对于单纯性、不完全性肠梗阻,特别是广泛粘连者,一般选用非手 术治疗;对于单纯性肠梗阻可观察24~48小时,对于绞窄性肠梗阻应尽早进行手术治疗,一般观察不宜超过4~6小时。 基础疗法包括禁食及胃肠减压,纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,防治感染及毒血症。还可采用中药及针刺疗法。 (2)手术疗法粘连性肠梗阻经非手术治疗病情不见好转或病情加重;或怀疑为绞窄 性肠梗阻,特别是闭襻性肠梗阻;或粘连性肠梗阻反复频繁发作,严重影响病人生活质量时,均应考虑手术治疗。①粘连带或小片粘连行简单切断分离。②小范围局限紧密粘连成团的肠襻无法分离,或肠管已坏死者,可行肠切除吻合术,如肠管水肿明显,一期吻合困难,或病人术中情况欠佳,可先行造瘘术。③如病人情况极差,或术中血压难以维持,可先行肠外置术。④肠襻紧密粘连又不能切除和分离者,可行梗阻部位远、近端肠管侧侧吻合术。⑤广泛粘连而反复引起肠梗阻者可行肠排列术。 2.绞窄性肠梗阻 (1)绞窄性小肠梗阻,一经诊断应立即手术治疗,术中根据绞窄原因决定手术方法。 (2)如病人情况极严重,肠管已坏死,而术中血压不能维持,可行肠外置术方法,待病情 好转再行二期吻合术。 预防 依据肠梗阻发生的原因,有针对性采取某些预防措施,可有效地防止、减少肠梗阻的发生。 1.对患有腹壁疝的病人,应予以及时治疗,避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。 2.加强卫生宣传、教育,养成良好的卫生习惯。预防和治疗肠蛔虫病。 3.腹部大手术后及腹膜炎患者应很好地胃肠减压,手术操作要轻柔,尽力减轻或避免 腹腔感染。 4.早期发现和治疗肠道肿瘤。 5.腹部手术后早期活动。 肠梗阻的治疗包括非手术治疗和手术治疗,治疗方法的选择根据梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。不论采用何种治疗均首先纠正梗阻带来的水、电解质与酸碱紊乱,改善病人的全身情况。 肠梗阻的治疗原则: 1、纠正水、电解质、酸碱平衡失调; 2、补充循环血量; 3、降低肠内张力; 4、使用抗生素,防治感染; 5、解除梗阻原因,恢复肠道通畅; 6、手术处理肠绞窄。 护理诊断及预期目标 1.疼痛:与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍,肠蠕动增强有关。 预期目标:病人自诉疼痛减轻。 2.体液不足:与禁食、呕吐、第三间隙积液造成血容量不足有关。 预期目标:病人体液不足得到纠正和改善。 3.潜在并发症:肠坏死、腹膜炎。 预期目标:护理人员密切观察病情变化,能够早期发现异常并协助医师采取处理措施。护理措施 1.非手术疗法的护理 (1)饮食:肠梗阻者应禁食,待梗阻缓解后12小时方可进少量流食,但忌甜食和牛奶,以免引起肠胀气,48小时后可试进半流食。 (2)胃肠减压:以减轻腹痛、腹胀。保持减压通畅,做好减压期间相关护理。 (3)解痉、止痛:单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛,禁用吗啡类止痛药,以免掩盖病情而延误诊断。 (4)液体疗法的护理:保证输液通畅,记录24小时出、入液体量,观察水、电解质失衡纠正情况等。 (5)防治感染和中毒:遵医嘱应用抗生素,以减少毒素吸收,减轻中毒症状。 (6)病情观察:严密观察病情变化,以及时发现绞窄性肠梗阻的体征。出现下列情况时应考虑到有绞窄性肠梗阻的可能,应及早采取手术治疗。 1)腹痛:发作急剧,起始即为持续性腹痛,或在阵发性加重之间仍有持续性腹痛。肠鸣音可不亢进。 2)呕吐:早、剧烈而频繁。 3)腹胀:不对称,腹部有局限性隆起或触及压痛性包块(胀大的肠袢)。 4)有明显的腹膜刺激症,体温上升,脉率增快,白细胞计数增高。 5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性,或腹腔穿刺抽出血性液体。 6)腹部X线检查:见到孤立、固定的肠袢,且不受体位、时间的影响。 7)经积极的非手术治疗无效而症状无明显改善者。,2.手术疗法的护理(1)术前准备: 除上述非手术护理措施外,按腹部外科常规术前准备。 2.术后护理 1)卧位:回病房后根据麻醉给予适当的卧位,麻醉清醒后。血压、脉搏平稳给予半卧位。 2)饮食:禁食、胃肠减压,待肛门排气,拔出胃管后当日每1~2小时饮20~30ml水,第2日喝米汤,第3日流食,l厨后改半流食,2周后软饭。忌生冷、、油炸及刺激性食物。 3)活动:鼓励病人早期活动,以利于肠功能恢复,防止肠粘连。 4)防治感染:遵医嘱应用抗生素。 5)病情观察:观察生命体征、伤口敷料及引流情况,及时发现术后并发症。