最新心肺复苏指南

最新心肺复苏指南 纵观心肺复苏与心血管急救指南的更新 ——2000—2010年 2010-10-29 09:10:45 沈 洪 2010年10月18日美国心脏协会(AHA)心肺复苏(CPR)和心血管急救(ECC)指南更新后正式发布。如指南导言所述:过去的50年，形成了“早期识别求救、早期CPR，早期除颤，早期紧急救治”的生存链，因而挽救了世界各地成千上万人的生命，正是这些被挽救生命证明了CPR的重要性。 1 2005年以来复苏科学的新进展 1.1 EMS系统与CPR质量 急救医疗服务(EMS)系统与急救人员需要认识并强化生存链的“薄弱环节”。许多证据支持准确判断和评价每例心脏骤停的救治和实际预后的重要性，提出社区救治对改善患者生存率可能机会更大。新近研究明，院外心脏骤停预后的真正改善，特别是经过电除颤患者，更应强调CPR按压频率和幅度标准的重要性，每次按压后胸廓要回弹恢复原状，尽量减少按压中断，避免过度通气。[2-4] 从2005年指南实行情况表明，复苏的预后有所改善，但一个新指南的实行过程可能需要18个月乃至4年，其障碍是教学的延迟(如需更新材料、培训教师和教具供应商)，技术升级(如AEDs重新编程)和决策层面的问题(如有关机构、政府监管部门、医疗部门协调及参与)。 1.2 非专业救助人员CPR的效果 过去5年，一直注重简化CPR流程，强调高质量CPR的重要性。从亚洲复苏协会大规模调查和其他研究结果提供了有关现场急救者对院前心脏骤停者CPR存活率正面影响的重要信息。对院前大多数心脏骤停成人患者，由目击急救者只做胸外按压(单纯CPR)与传统CPR(按压并行人工呼吸)的复苏效果相仿，但对儿童而言传统CPR更为适合。 1.3 CPR的质量 缩短除颤时需中断胸外按压的时间，可增加除颤成功的机会和心脏骤停患者的存活率。从除颤器下载CPR传感和反馈数据，为复苏团队提供有价值的信息，从而可以提高心肺复苏的质量，也促进了院内复苏团队和院前急救者培训主要内容的变化。 1.4 院内心肺复苏登记 国家心肺复苏的登记(NRCPR)大型数据库提供了相关新的成人和儿童流行病学和院内复苏效果的信息。更好地描述心脏骤停、心肺复苏的特点，以及确定的复苏效果，为进一步开展此领域的研究提供有价值的信息。 1.5 设备与药品对高级生命支持的作用 2010年国际共识会议上尚无充分的数据表明，药物或机械装置对心脏骤停患者心肺复苏长期疗效有所改善，显然需要进一步研究，以证实这些干预措施用于临床的显著效果。 1.6 心脏骤停后救治的重要性 心脏骤停后的救治重点涉及多学科综合，重点优化血流动力学、神经系统和代谢功能(包括治疗性低温)状态，可以改善院内外心脏骤停自主循环恢复(ROSC)患者出院存活率。心脏骤停后救治作为一个综合强化系统，以集中多种优势来改善临床预后。 低温治疗已显示可以改善院前心跳骤停复苏后成年昏迷者预后的一项干预措施。2005年以来，2个非随机设对照研究以及其他研究表明低温可能对院内外心脏骤停有益。低温也被证明可改善新生儿缺氧/缺血性脑病神经的存活，一项前瞻性多中心研究低温治疗小儿心脏骤停后的结果令人期待。 教育与实施 紧急救援教育和再培训的质量与频度是提高复苏有效性的关键要素，理想的复训不应该限制在2年时间范围。更频繁的技能重新培训是必要的，同其他认证相似，更多的卫生保健资格认证组织应承担这项工作。 2 2010 CPR指南的新亮点 2.1 “A - B- C”步骤更改为“C - A - B” 2010年AHA的CPR和ECC指南最新变化是将成人和儿童患者(不包括新生儿)基本生命支持(BLS)中“ABC”(气道、呼吸、胸外按压)步骤更改为“CAB”(胸外按压、气道、呼吸)。其重要意义是缩短一开始胸外按压的时间，这一步骤顺序的变化意味所有人要重新学习心肺复苏术。其理由:(1)大多数心跳骤停者为成人，这些患者早期CPR关键要素是胸外按压和电除颤;(2)如按ABC顺序，现场施救者开放气道、口对口呼吸、放置防护隔膜或其他通气设备都会导致胸外按压延误，改变了CPR顺序，能使胸外按压开始的更早，通气延迟时间更少;(3)ABC顺序中开放气道和人工呼吸对现场施救者开始做最难，相对开始就胸外按压可使更多心脏骤停者获得CPR，特别是对不能或不愿做人工呼吸者至少做了胸外按压。 2.2 2010年CPR和ECC指南的主要变化 2.2.1 简化BLS流程 判定呼吸采用的“看、听、感觉”方法已从流程中删除。因为这些动作并不协调一致，也耗时，基于这个原因，2010年指南强调发现心脏骤停者立即启动EMS系统，对无呼吸或不正常呼吸(叹息样呼吸)成人患者马上做胸外按压。 2.2.2 单纯心脏按压 鼓励未经培训的施救者只做单纯胸外按压，未被培训者实际更容易行单纯胸外按压，EMS调度可通过电话对施救者进行操作指导。 2.2.3 先行胸外按压 人工呼吸前即行胸外按压(C-A-B顺序优于A-B-C)。胸外按压可即刻开始CPR，而固定头位，密封口对口呼吸，取或安装球囊-面罩呼吸器都较费时。即开始30次按压，比先给2次通气时间耽搁更少。 2.2.4 确保高质量CPR 方法上更重视确保实施高质量CPR。适当的胸外按压是强调提供适合按压幅度和频率，注重每次按压后使胸廓回弹恢复原状，尽量避免按压中断，避免过度通气。推荐的成人按压幅度由(4-5 cm)改为至少5cm。 2.2.5 加强团队协作 胸外按压、气道管理、人工呼吸、心律检测，电除颤和药物使用多数由专业急救人员或训练有素的救援团队完成。复苏开始时只有一个施救者，应立即求救团队其他成员到达。对急救者的培训也应注重团队建设，当多个急救人员到场时，每个成员要尽快被委派任务角色。随着更多人员到达，便可能按复苏任务由团队同时实施。 2.3 2010年指南继续强调的要点 2.3.1 早期识别 成人突发心脏骤停是根据有无反应和呼吸来判断的。心脏骤停病人最初可能是叹息样呼吸，甚至疑似癫痫。急救人员可能会混淆这些非典型表现，而造成求救或开始CPR的延误。培训时应注意提醒参与急救人员可能出现的不典型心脏骤停表现。 2.3.2 减少按压中断 有效胸外按压是做到直至ROSC或复苏终止，尽可能减少按压中断。任何不必要的胸外按压中断(包括超过暂停按压行人工呼吸所需的时间)都会使CPR的成功率降低。 2.3.3 脉搏检查并不重要 弱化施救者检查脉搏的重要性。检查脉搏很困难，无血压或过低时，甚至对训练有素的急救人员常会出现判断错误，即使有脉搏，急救者检查不应超过10s。假定发现一个人突然倒地，无反应、无呼吸或异常呼吸(叹息样呼吸)，现场急救者不应去试着检查脉搏，应立即启动EMS系统。 2.4 高级心血管生命支持 高级心血管生命支持(ACLS)可影响“生存链”的多个环节，包括对心脏骤停的预防措施，心脏骤停的救治，并且自主循环恢复(ROSC)后患者预后的改善。2010年指南继续强调，有效BLS是ACLS成功的基础，即开始尽可能少中断的高质量CPR，数分钟内对室颤/无脉VT的电除颤。新增“生存链”的第五个环节即心脏骤停后救治，强调多学科综合优化救治的重要性。从心脏骤停识别开始，经ROSC后救治，直至存活出院。ACLS的评估和救治为BLS与神经功能长期良好预后提供一个关键和必备的桥梁。 2.4.1 气道管理 2010年指南对成人新的I类推荐:使用二氧化碳波形图定量和监测气管插管位置和复苏效果。可用口咽气道作为心肺复苏过程中气管插管气道管理的替代。心脏骤停患者常规使用通气时气管环状软骨压迫方法不再推荐。 2.4.2 心律失常治疗 2010年指南对有症状心律失常干预方法作了重要改变。在安全性和潜在疗效新证据的基础上，腺苷被考虑用于稳定、单一宽QRS波形，且固定、单形态心动过速的诊断和治疗。对有症状或不稳定的心动过缓阿托品治疗无效时，推荐静脉注射(IV)变时激动剂可替代体外起搏，同样具有治疗效果。 2.4.3 复苏流程图 2010年AHA提出新的ACLS心脏骤停复苏流程图，替代传 统的框架和路线模式。两种流程调整和简化模式把重点放在对预后有最大影响的干预措施上。重点放在高质量、最少中断CPR，针对VF/无脉VT除颤，建立血管通路、给药，气管插管。此外，对无脉电活动(PEA)或心室停搏不再推荐常规使用阿托品。 2.4.4 应用生理参数 如按压频率及幅度、胸廓回弹恢复、按压中断持续时间、通气频率及幅度，均可作为适时监测和优化CPR质量的指标，也建议使用易行的生理学参数，如呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，胸外按压放松时动脉压力或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)。指南推荐可根据PETCO2结果监测CPR质量和对ROSC的判断。 2.5 心脏骤停后的救治 2010年指南认识到要加强对ROSC患者全身反应综合症的认识，进行多学科优化干预才可能使神经功能良好和改善出院存率。其早期死亡多因血流动力学不稳定、多器官功能障碍和脑功能损害，对心脏骤停ROSC患者而言，能够实施综合合理的治疗方案。心脏骤停后早期救治及主要目标:(1)维护及优化ROSC后患者心肺功能和重要器官的灌注;(2)转运至适合的医院或综合心脏骤停后救治的监护病房;(3)鉴别和对急性冠状动脉综合征(ACS)患者采取干预性治疗;优化体温控制治疗，有益神经功能恢复。 3 2000——2010年CPR-ECC指南的更新 自2000年以第一部国际CPR-ECC指南面貌发布后，科学循证证据的评价使指南成为临床推荐方案的支撑点;随着医学证据的不断充实，指南更新也成为相关学科领域的关注点。2005年CPR-ECC指南对重要技术指标作了重大更改，2010年指南再度更新了相关内容。下表归纳了2000—2010年指南的主要变化: 表1. 2000——2010年CPR-ECC指南的主要更新内容变化 CPR-ECC指南推荐 2010年 2005年 2000 年 CPR顺序 无人工气道，按压/通气比 C-A-B顺序 30: 2 A-B-C顺序 30: 2 A-B-C顺序 15:2 人工气道通气频率 8-10次/min 8-10次/min 10-12次/min 除颤间隔CPR持续时间 2 min 2 min 1 min 电除颤要求 1次除颤,双相波200J 1次除颤,双相波200J 3次能量递增除颤 单纯CPR 按压频率 CPR质量 强调未经培训者只做单纯胸外按压 至少100次/min 减少按压中断 按压深度5cm 胸廓充分恢复 避免过度通气 未明确未经培训者只做单纯胸外按压 大约100次/min 减少按压中断 按压深度4-5cm 胸廓充分恢复 避免过度通气 做传统CPR，不愿做者可做单纯胸外按压 大约100次/min 未作强调 除颤后检查心律? 否。除颤后即做CPR 否。除颤后即做CPR 是 评估呼吸 不再“看、听、感受” 通过“看、听、感受” 通过“看、听、感受” 人工气道方式 喉面罩气道 面罩球囊与插管效果类似 或用食道-气管双插管 喉面罩气道 面罩球囊与插管效果类似 或用食道-气管双插管 喉面罩气道 不能气管插管时建议用面罩球囊 加压素应用 1次除颤不成功,无灌注律，用后CPR 2 min 1次除颤不成功,无灌注心律，用后CPR 2 min 3次除颤无效可给1个剂量的加压素 抗心律失常 CPR 2 min，除颤后VF仍存在，胺碘酮300mg CPR 2 min，除颤后VF仍存在，胺碘酮300mg 未详述 阿托品应用 不推荐常规使用 常规用于缓慢心律 被推荐 心脏骤停纤溶治疗 因肺栓塞或疑似急性血栓原因致心脏骤停，复苏未奏效者，考虑纤溶治疗。 因肺栓塞或疑似急性血栓原因致心脏骤停，复苏未奏效者，考虑纤溶治疗。 未提及 稳定性心动过速治疗 腺苷限用于院前稳定的窄QRS波过速治疗，及稳定的宽QRS波过速预防治疗。 腺苷限用于院前稳定的窄QRS波过速治疗，及稳定的宽QRS波过速预防治疗。 复杂的治疗流程 心脏骤停后救治 对无意识成年人采取低32-34?C 维持12-24 hr 对无意识成年人采取低温32-34?C 维持12-24 hr (推荐用于院前心脏骤停复苏后或院内心脏骤停患者) 未提及 2010年CPR-ECC指南还包含了急性冠脉综合征、脑卒中、儿科复苏及现场急救等救治内容。但是，再证据完善、一致共识的指南也难依其解决任何情况下的所有问题。掌握更改的主要内容，跟踪科学依据的进展，会推动我国心肺复苏领域的发展。 稿件来源:中华急诊医学杂志