脓毒血症治疗指南摘要

脓毒血症治疗指南摘要 毒血症治疗指南摘要 _重症脓毒血症定义:感染引起的器官功能不全或低灌注异常。 _ 感染性休克:液体复苏不能逆转的低血压和与之相关的器官功能不全或低灌注异常。 _ 目的:由于该综合症与急性心肌缺血和急性颅脑损伤一样，如果处理及时和得当，则其预后明显改善，因此来自__个单位的国际专家制定该指南。 _ 脓毒血症战役分期 -一期:____年__月巴塞罗那宣言:改善脓毒血症的预后。 -二期:____年来自__个国家的危重病医生和感染疾病医生制定该指南，目的在于使全世界重视和改善脓毒血症的预后。 - 三期 :评估该指南对临床疗效的影响。 _ 该指南不能适合所有病人，尤其是稀有的临床变化。尽管该指南是为ICU病人制定的，但是对于进入ICU前的病人同样有效。 治疗指南 A 初期复苏 _、一旦发现脓毒血症或休克即刻在进入ICU前开始复苏。血清乳酸升高表明有非低血压的组织低灌注。在复苏的第一个_小时内，治疗的目标包括 (_)CVP:_-__mmHg (_)MAP?__mmHg (_)尿量?_._ml/kg/hr (_)中心静脉或混合静脉血氧饱和度?__% (_)如果中心静脉或混合静脉血氧饱和度小于__%，但CVP在_-__mmHg，应当输注压缩红细胞以提高HCT?__%和或静脉应用多巴酚丁胺最大量可到__μg/kg/min B级 原理 EGDT被证明能够改善生存率，这是随机、对照单中心研究。针对上述的指标，初始_小时的复苏能降低__天死亡率。 中心静脉和混合静脉血的氧饱和度一致。间断或持续测定氧饱和度都可以。尽管乳酸测定对临床有益，但是对判断组织代谢状态仍不十分准确。机械通气的病人，CVP应在__-__mmHg以补偿胸腔内的压力。尽管心动过速食多因素的，但是液体复苏后心率降低是血管充融改善的良好指标。 _、在感染性休克第一个_小时液体复苏中，CVP在_-__mmHg，如果中心静脉氧饱和度或混合静脉血氧饱和度仍达不到__%，可以输注压缩红细胞使HCT?__%和或应用多巴酚丁胺(最高达__μg/kg/min)达到ScVO_的目标。 B级 原理:通过序贯的液体治疗、压缩红细胞和多巴酚丁胺获得了混合静脉血氧饱 可以改善生存率。 和度?__% B诊断 _、抗微生物治疗前，所有的体液尽可能作培养。为了获得准确的病原微生物，至少做两个血培养，一个是经皮肤穿刺抽血，另一个从所有的留置时间超过__小时以上的静脉导管内抽取。其它地方的培养如，尿、脑脊液、创面和呼吸道分泌物或其他体液都应该在抗微生物治疗前留取。 D级 原理:两个或更多的血培养需要留取。最好从每根导管的每个腔内至少抽取一个血培养。通过外周血和血管导管获取血液培养是非常重要的策略。如果从两处获得同一个病原微生物，那么其引起脓毒血症的可能性明显增高。另外，如果静脉导管血培养阳性比外周血早(如大于_小时)，那么它就是感染源。抽血的体积也非常重要。 _、应迅速对感染源和病原微生物进行探明。应获得感染源的影像学和标本;然而，有些病人情况不稳定，不能外出ICU检查或有创操作。床边B超可能在这种情况下有一定的作用。 E级 :诊断探明可能找出需要引流的感染源，从而使治疗获得满意的反应。然而，即使在最好医疗机构，将病人运输到影像中心检查也有困难。 C、抗生素治疗 _、诊断重症脓毒血症的_小时内即应该开始静脉抗生素的治疗。 E 级:在处理重症脓毒血症或感染性休克的病人，应首先建立静脉通路和开始液体复苏。然而，立即输注抗生素也是合理的，但需要另外的通路。在急诊科或ICU建立抗生素预先共给机制(a supply of premixed antibiotics)是保证在该紧急情况下迅速使用抗生素的可能性大大提高。工作人员应当晓得一些药物需要较长时间的输注，而另一些药物可以快速输注或静脉推注。 _、初始的经验性抗微生物治疗应当包括一种或多种对可能病原(细菌或真菌)具有作用的药物，并且能够渗透进入推测感染源组织内。应当根据当地社区和医院内细菌流行病学选择药物。 D级 经验性抗生素的应用根据病人复杂的病情、存在的疾病、临床征候和病人所在社区和医院微生物情况。 经验性抗微生物的初始选择应当足够广谱，据此，应该覆盖所有可能的病原菌，因为危重病人没有允许犯错误的余地。足够的证据表明，不能立刻进行合适的治疗可引起严重的后果。 尽管限制抗生素，尤其是广谱抗生素的应用，对防止重复感染和降低耐药病原菌的产生非常重要，但是该类病人允许广谱抗生素的使用直到找到病原菌和获得抗生素的敏感性。限制大量抗生素的应用和窄谱抗生素的使用可以降低耐药菌株的发生和降低费用。 应给病人每个抗生素的全量。然而，这些病人经常伴有肾功能或肝功能异常和忧郁液体复苏引起的容量分布异常。应当咨询ICU药剂师确保药物的血清浓度达到最大浓度而又保证最小的毒性。 _、 为达到应用窄谱抗生素预防耐药、降低毒性和费用，对抗微生物的策略应当在__-__小时后，根据微生物学和临床资料重新评估。一旦病原微生物获得，联合治疗不比单一治疗的效果好。治疗应维持_-__天和有临床反应作指导。 E级 a 有些专家喜欢对假单胞菌联合用药 b 多数专家则是对中性粒细胞减少病人进行联合用药。对粒细胞减少症的病人，广谱抗生素应用经常是贯穿在整个病程。 E级 窄谱抗生素和缩短治疗时间会降低致病微生物或耐药菌株产生二重感染，如念珠菌感染、难治梭状芽泡杆菌或耐万古霉素的屎肠球菌。但是不能为了降低二重感染和其他并发症而缩短用药时间。 _、 如果现有的临床表现证明不是感染性疾病，那么抗微生物治疗应当立刻终止，以防止耐药菌株和二重感染的发生。 E 级 临床医生应当清楚，许多脓毒血症或感染性休克的病人血液培养是阴性的。这样，应当根据临床医生判断和其它微生物培养结果决定继续、改用窄谱抗生素或停止治疗。 D 感染源的控制 _、应当评估每个脓毒血症病人存在的感染灶以使感染控制措施生效，尤其是脓肿或局灶性感染的引流、坏死组织的清除、去除感染的装置或绝对控制现有的细菌污染。 E级 健康管理专职人员应当敦促其它学科的专家，如放射、外科、呼吸内科和消化科专家获得具有诊断价值的标本和恰当的引流、清除或去除感染灶。 _、应当权衡特殊干预的利弊来选择最佳的控制感染。感染源的控制可能会再引起并发症，如出血、漏或器官损伤;总之，应当用引起生理紊乱最小的方法解决感染源，例如，脓肿应穿刺引流而不是手术。 E 级 _、如果已经证实，腹腔脓肿、消化道穿孔、胆管炎或肠道缺血是脓毒血症的根源，那么在初始液体复苏后，应当尽快制定措施感染源。 E级 个案报道和专家的意见支持这一原则，迅速处理微生物污染源对提高伴有急性生理恶化的脓毒性休克病人的存活率是必不可少的。必需在充分复苏的基础上进行干预。急诊及时干预对有软组织坏死或肠道缺血的病人尤其重要。 _、如果静脉通路可能是导致脓毒血症的根源，在建立新的通路后应迅速拔出。 E 级 血管内通路是绝大部分医院血液获得性感染的根源。如果病人出现病因不明的脓毒血症，在找出感染源前保留血管通路是合理的。然而，如果出现原因不明的重症脓毒血症或感染性休克，临床医生应当首先考虑拔出或更换血管通路，即使该装置是经由隧道放置或手术放置。 E 液体治疗 见初始治疗 _、液体复苏包括天然和人工胶体或晶体。没有证据说明哪种好。 C 级 尽管缺乏液体复苏液体选择的前瞻性研究，但是荟萃临床资料的分析显示，在所有病人和外科病人中，晶体和胶体之间无临床差异。两种都可以用于感染性休克病人。由于晶体的分布容积比胶体大，因此达到同样的复苏终点需要更多晶体，且引起组织水肿。 _、对怀疑有低血容量的病人进行液体冲击试验，在__分钟内输注___-____ml的晶体或___-___ml的胶体，然后根据机体的反应(血压和尿量升高)和耐受性 (血管容量过负荷证据)可重复。 E 级 液体冲击试验和液体维持应用量的增加应当严格区分开来。液体冲击试验是用来描述初始扩容期间病人对输注液体反应的详细评估。在该实施过程中，在严密的监护下，大量的液体短时间内输注给机体以评估病人的反应和防止肺水肿。重症脓毒血症病人的血容量缺乏程度变异很大。多数病人伴有静脉扩张 小时的处理中，需要持续积极的液和进行性的毛细血管渗漏，所以在第一个__ 体复苏。入量大于出量，但两者的比率对判断液体复苏的需要量作用不大。 F 血管升压药 _ 如果合适的液体冲击试验无法充分恢复血压和器官的灌注，应即可应用血管升压药。若低血压影响到生命，即使在液体冲击的过程中，也可以短暂的使用血管升压药。 E 级 平均动脉压低于某一水平后，血管床的自身调节丧失，组织灌注则与压力成线性关系。这样，部分病人可能需要升压药来获得最小的灌注压以保证足够的流量。所以增加一些指标，如血清乳酸和血压来评估全身灌注非常重要。感染性休克病人血液动力学基本的处理就是充分的液体复苏，并且最理想的是不应用血管升压药，然而，作为紧急措施，感染性休克的病人经常接受血管升压药。 去甲肾上腺素或多巴胺作为一线用药。 D 级 尽管没有高质量的原始证据表明哪种儿茶酚胺更好，但是人和动物试验都证实去甲肾上腺素和多巴胺优于肾上腺素和苯肾上腺素(新福林)(前者可引起心率快、内脏循环的负性效应;后者降低每搏输出量)。新福林不会引起心动过速。多巴胺通过增快心率和每搏输出量提高MAP和心输出量。去甲肾上腺素通过缩血管作用增加MAP，而对心率和每搏输出量影响不大。两者都可以作为一线药物治疗感染性休克。而去甲肾上腺素比多巴胺的效应更好，更容易纠正感染性休克的低血压。多巴胺尤其对收缩力缺乏的病人有较好的作用，但是容易引起心动过速和心律失常。 _、不建议采用低剂量的多巴胺保护重症脓毒血症的肾功能。 ,级 大样本试验和荟萃分析发现，多巴胺对危重病人的肾功能影响无差异。因此，目前的资料不支持多巴胺保护和改善肾功能。 _、 所有需要血管升压药的病人应留置动脉导管。 E 级 休克状态袖带测量血压通常不精确，然而动脉导管则可以测量的更加准确及重复测量。 动脉导管又可以动态测定血压，从而可根据即刻的血压变化决定 治疗。急诊室放置动脉导管是不可能和操作性较小。注意识别动脉导管的并发症，出血和动脉损伤。 _、常规升压药物剂量很高以及充足的液体复苏仍存在难复性休克时，应当应用垂体后叶素。如果没有新的实验结果，一般不推荐垂体后叶素替代去甲肾上腺 -_.__U/min，其可降低每搏输素或多巴胺作为一线药物。其推荐的剂量为_.__ 出量。 E 级 尽管没有结果性资料应用，但是低剂量的垂体后叶素对其它升压药物无效的病人可以提高血压。其与去甲肾和多巴胺不同，它是一个直接收缩血管的药物，没有正性肌力作用，但可以引起心排量降低和肝-内脏血管床流量降低。多数发表的文章都将心脏指数<_或_._L/min/ m_的病人排除在外，因此在心脏功能不全的病人中应慎重使用垂体后叶素。许多研究表明，感染性休克早期垂体 -__小时后，其可降至正常范围，因此一旦低血压出后叶素的浓度升高，而在__ 现时，则表现为“垂体后叶素相对缺乏” ，所以需要提高垂体后叶素的浓度。这一发现的意义目前不清。垂体后叶素的剂量>_.__U/min时可以引起心肌缺血、心排出量显著降低和心脏停止跳动。 G 增强收缩力的治疗 _、尽管有充足的液体复苏，但低心排量的病人仍需要加用多巴酚丁胺增加心排量。 E 级 在左室充盈压和平均动脉压足够时，病人出现或怀疑低心排量时应首选多巴酚丁胺。脓毒血症的低血压病人，若未测量心排量，则其可能是低、正常或升高。所以，正性肌力药物和升压药(去甲肾上腺素、多巴胺)应当联合应用。当血压和心排量都可监测时，则正性肌力药物和血管升压药可以单独使用达到特定的平均动脉压和心排出量。 _、不推荐通过增加心脏指数来达到任意决定的高水平氧输送。 A 级 两个前瞻性的临床试验(ICU脓毒血症病人)显示，通过应用多巴酚丁胺并不能获得超高水平的氧输送。复苏的目标应该是达到足够的氧输送或消除氧流量依赖性的组织缺氧。 H、类固醇激素 _、对需要血管活性药物维持血压的感染性休克病人，尽管有足够的液体复苏，但是推荐_周内每天静脉注射___-___mg的氢化可的松，分为_-_次或持续静推。 C 级 一个多中心随机对照研究显示，脓毒血症伴有肾上腺皮质功能相对不足(ACTH刺激试验后，可的松升高?_μg/dL)的病人给与氢化可的松后，可以逆 转休克和降低死亡率。另外两个小样本研究显示该措施有显著的逆转休克的效应。第一个试验的感染性休克程度(尽管血管升压药应用，但收缩压<__mmHg)较后两者(升压药给与后收缩压大于__mmHg)重。 a 有些专家用___微克的ACTH刺激试验来判断肾上腺有无反应，对有反应的病人停用类固醇激素(ACTH 注射__-__分钟后，可的松>_微克/dl表示有反应)。临床医生不应该等待ACTH刺激试验后再决定应用糖皮质激素，应提前给与。 E 级 ___微克ACTH刺激后可的松升高>_微克/dl(有反应)的病人都存活。随后的试验证实，应激剂量的类固醇激素可以改善对ACTH无反应的病人存活率。皮质激素对ACTH有反应的病人无效。对识别相对肾上腺功能不全病人的建议，主要是根据刺激试验后随机、峰值不同的临界水平、刺激试验后可的松升高和多种的结合。在感染性休克的病人中，临床医生应首先给与一剂地塞米松，不要等待ACTH结果，因为地塞米松和氢化可的松不同，它不影响可的松的测定。 b 部分专家在感染性休克控制后会降低类固醇的剂量。 E 级 在固定时间和临床指导措施之间尚无比较研究。两个随机对照试验用固定持续时间协议进行治疗，一个试验中，在感染性休克控制后，其治疗开始降低，第_天时停止。 c 有些专家认为在治疗结束时，逐渐停用皮质类固醇。 E 级 一个试验显示，在突然停止皮质类固醇后，血液动力学和免疫出现反跳。 d 有些专家在此基础上加__微克的氟氢可的松，qid，口服。 E 级 一个试验加__微克氟氢可的松口服。由于氢化可的松有内在的盐皮质素活性，对于是否应该加用该药仍存在争论。 _、对治疗感染性休克，每天的氢化可的松剂量不超过___mg。 A 级 两个随机前瞻性研究和两个荟萃分析表明，高剂量的皮质类固醇治疗感染性休克无效，甚至有害。而对感染性休克以外的疾病状态应维持高水平的激素。 _、无休克的脓毒血症不注射皮质激素。但是，对有应用激素的病史的病人或有内分泌病史的病人，对维持持续的治疗无禁忌症。 E 级 没有研究文献表明应激剂量的类固醇激素可以改善无休克的脓毒血症预后，，除非病人有激素应用史或肾上腺功能不全。 I 重组人活化蛋白C (rhAPC) _、主要用于APACHE II ?__分、MOF、感染性休克或ARDS等高危人群。 有出血危险的病人并非是应用的绝对禁忌证。超过实际疗效则是相对禁忌症。 B 级 重症脓毒血症的炎症反应完全与促凝血活性和内皮细胞激活相关联。脓毒 血症的早期反应是促凝血状态。rhAPC是一个与抗炎特性相关的内源性抗凝剂。一个大样本、多中心、随机对照试验显示，可以改善伴有MODS脓毒血症病人的存活率。 目前，危险评估最好由临床评估和判断。如果病人严重度评估和恶化不确定以 。 及病人有高度死亡危险，应尽早使用rhAPC J 血制品的应用 _、组织低灌注改善和没有明显的冠脉疾病或急性出血时，若Hb<_._g/dl，则输注红血球以使血红蛋白达到_-_g/dl. B 级 尽管最合适的血红蛋白水平尚无确定，但是危重病人的输血需求显示_-_g/dL对大多数危重病人是适合的。_g/dL的输血低限与死亡率的升高并无关系。红血球的输注只能增加氧输送，但通常不增加氧消耗。这一输注水准与感染性 小时内，混合静脉血氧饱和度低的病人要达到HCT __%相对休克复苏的第一个_ 立。 _、促红细胞生成素不推荐用于脓毒血症的贫血治疗，但是脓毒血症病人如果有其他的可以接受的理由，如肾衰引起贫血则可以应用。 B 级 无关于促红细胞生成素特异的信息利用，但是危重病人的临床研究显示，红细胞输注血球的下降对临床结果无影响。脓毒症病人可能合并有其它情况需要使用促红细胞素。 _、不推荐用新鲜冰冻血浆来纠正无出血的实验室凝血异常或择期的创伤操作。 E级 尽管目前尚无临床研究评估其对临床的影响，但是专业组织建议，新鲜冰冻血浆用于有凝血因子缺乏且有活动性出血或手术或有创操作前的凝血障碍(PT 、INR、APTT延长) _、 不推荐使用抗凝血酶治疗重症脓毒血症和休克。 B 级 大剂量的抗凝血酶三期临床试验表明，对成人脓毒血症和感染性休克的__天死亡率无任何影响。高剂量的抗凝血酶和肝素一起使用时出血的危险度升高。 _、血小板<_×___/l，无论有无出血，都要输注血小板;血小板在_-__×___/l，且有出血危险时，输注血小板。血小板?__×___/l时，才可手术或进行有创操作。 E 级 血小板输注指南来自共同的建议和接受化疗病人经验。应当考虑血小板减少的原因、血小板功能不全、出血危险和伴随紊乱的出现。 K 脓毒血症引起的急性肺损伤或ARDS的机械通气。 _ ALI/ARDS病人应当避免高潮气量带来的高平台压。临床医生应当在开始治疗 ,,,小时内将潮气量降到低水平(,毫升,,,)作为保持吸气末平台压力<__cmH_O的目标。 ,级 研究显示，不同的气道压力有不同的结果。最大的容量压力限制试验显示，低潮气量(,,,,,,)以达到平台压力<__cmH_O的治疗策略是各种原因的死亡率降低,,。 ,、 如果为减小平台压力和潮气量，高碳酸血症是可以耐受的。 ,级 急性二氧化碳分压升高可引起血管扩张、心律增快、血压升高和心排量升高等生理变化。限制潮气量和分钟通气量的允许中等程 度的高二氧化碳血症在小样本非对照研究中是安全的。较大样本的试验表明限制气道压和潮气量可改善预后，但允许高二氧化碳血症则不是最初的治疗目标。对已存在代酸和颅内压升高的病人，禁止高碳酸血症。在部分病人中，可通过碳酸氢钠输注以达到允许的高二氧化碳血症。 ,、 应当采用最小的呼气末正压防止肺脏在呼气末的坍陷。PEEP压力的设置是根据氧和缺乏严重度和维持氧和所需要的吸入氧浓度。有些专家则是根据床边测量到的胸肺顺应性逐步增加PEEP。 E 级 提高ALI/ARDS病人呼气末压力保证肺脏打开参加气体交换。这可以提高氧分压(通过面罩或气管插管给与PEEP) _、对需要具有潜在损伤的高浓度吸入氧或高平台压的ARDS病人，无体位变化引起的危害时，应当考虑俯卧位通气。 E 级 几个小样本和一个大样本的研究显示，俯卧位通气可以改善多数ALI/ARDS病人的氧和。大样本多中心的研究表明，每天大约_小时的俯卧位通气并不能改善ALI/ARDS病人的死亡率。然而，post/hoc 分析却发现能改善氧合指数。俯卧位通气可以发生危机生命的并发症，如气管内插管滑脱和深静脉导管拔除，但是这些并发症可以避免。 _、除非有禁忌证，一般情况下，机械通气的病人采取__度头高半卧位防止VAP。 C 级 半卧位体位已经证实可以降低,,,的发病率。病人因为各种操作、血液动力学测定和发生低血压时而取平卧位。持续的采取半卧位体位应当视为机械通气病人的质量指标。 ,、脱机的标准:清醒;血液动力学稳定(无血管活性药物);没有新的危险情况;需要的压力支持和呼气末压力低;面罩或鼻导管吸氧即可安全的满足吸入氧浓度的需要。如果自主呼吸试验成功，则考虑拔除插管。 ,级 近来的研究显示，每天进行自行呼吸试验可以降低机械通气的持续时间。 自行呼吸试验的成功完成，则脱离机械通气的可能性提高。 L、镇静、镇疼和神经肌肉阻断剂在脓毒血症中的应用 _、机械通气的危重病人需要遵守镇静规则。规则包括镇静目标和标准的主观镇 级 静分级。B _、间断静脉注射或持续静推达到预计的镇静终点。持续静推则采用每天停用持续静推使病人清醒，如果需要就再点滴。 B 级 接受持续静脉推注镇静药物的机械通气病人，机械通气时间、ICU滞留时间和住院时间显著延长。每天停用镇静药物，使病人清醒则可以缩短机械通气时间和住院时间。采用镇静规则的病人，其机械通气时间、住院时间和气管切开率降低。 _、尽可能避免神经肌肉阻断剂的应用。如果必须使用的时间超过机械通气的第一小时，那么可采用间断推注或持续静推，同时检测阻断深度。 E 级 中、长效神经肌肉阻断剂的使用，可导致危重病人骨骼肌无力时间延长。如果间断评估阻断深度，则可缩短肌肉麻痹的时间。 M 血糖控制 _、病人初步稳定后，血糖应<___mg/dL。持续静脉注射胰岛素和葡萄糖控制血糖。采用该规则后，刚开始时应反复检测血糖(__-__min)，血糖稳定后枚小时测定血糖一次。 D 级 大样本单中心研究显示，术后外科病人采用持续静脉注射胰岛素将血糖控制在__-___mg/dL，可以显著改善存活率。外源性葡萄糖和胰岛素同时应用，在刚开始时应加强测定血糖。低血糖会发生的。没有理由不推广该措施给所有的危重病人。尽管post hoc 资料分析显示__-___mg/dL的血糖是最佳的，但是血糖<___mg/dL也同样获得良好结果，这一目标可以防止低血糖出现。血糖浓度的控制比胰岛素的用量更加重要。应当抽取中心静脉血或动脉导管的血测定血糖。 _、脓毒血症的病人，控制血糖的措施应包括营养措施，最好采用肠道内营养。 E 级 控制血糖措施开始后，应当通过输注葡萄糖底物减少低血糖的发生。开始时，除非病人有非常高的血糖，否则应给与_-__%的葡萄糖和启动肠道营养(必须能耐受)。 N 肾脏替代治疗 _、急性肾功能衰竭的病人，如果血液动力学稳定，CVVH和间断血液透析都可采用。血液滤过对血液动力学不稳定病人的液体平衡影响较小。 B级 许多研究表明，持续和间断肾脏替代在危重病人的急性肾功能衰竭治疗中有相同作用。血液动力学不稳定的病人，难以耐受间断血液透析。目前没有证据支持将持续血液滤过用于非肾脏衰竭以外的脓毒血症治疗中。 O、碳酸氢钠治疗 ?_.__时，不建议采用碳酸氢钠中和低血压引起的乳酸血症来改善血_、当pH 液动力学或降低升压药的用量。低pH时应用碳酸氢钠对血液动力学和升压药用量的影响和任意pH时其对临床结果的作用尚无研究。 ,、没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒血症症导致的低血压乳酸血症。两项研究比较了碳酸氢钠和生理盐水对pH值在_.__-_.__病人血液动力学参数或升压药用量显示，两组没有显著差异。 P 、,,,的预防 ,、重症脓毒血症病人应该采用普通分子量或低分子量肝素预防,,,。脓毒血症病人应用肝素有反指征(血小板减少症、重症凝血异常、活动性出血、近期的颅脑出血)，推荐应用机械装置预防，除非有外周血管病。在高危人群，如重症脓毒血症、,,,病史，应当采用药物和机械装置预防。 ,级、尽管没有专门对脓毒血症病人进行研究，但是大样本，,,病人(包括相当数量的脓毒血症病人)的研究显示，,,,的预防是有意义的。因此，这一结果应当用于重症脓毒血症和感染性休克。 ,、应激性溃疡的预防 _、所有脓毒血症病人都应当预防应激性溃疡。H_受体抑制剂的疗效比硫糖铝好。质子泵抑制剂和H_受体的疗效没有直接比较，因此其相对疗效不清。他们证明在提高胃液pH值方面具有相同疗效。 A 级 尽管每有专门的研究对脓毒血症的病人进行研究，但是在中心ICU大样本的研究中显示有良好的预防作用，这些病人中包括了显著数目的脓毒血症病人，因此这一结果适合脓毒血症和感染性休克的病人。另外，凝血异常、机械通气和低血压的病人在预防性用药时都获得了显著疗效，而重症脓毒血症病人和感染性休克的病人也常常伴有这些状态。 R 考虑支持限度 _、应当与家属和病人就治疗的实际目标和可能的结果进行沟通。决定进行一般治疗或撤销治疗是病人最感兴趣的问题。 E 级 家属和医生之间的交流缺乏是ICU 病人临终关怀的主要特点。ICU病人获得的生命支持水平可能与他们的希望不一致。 S 儿科相关问题 _、机械通气。由于婴儿和新生儿的功能残气量低，因此应早期插管。保护肺脏的措施同样适合儿童。在早产儿中注意预防高氧导致的视网膜病。 _、液体复苏。用于液体复苏和正性肌力药物及升压药的静脉通路比成人更难获得。美国心脏病协会制定了儿童生命支持所需要的血管通路建立指南。根据一系列的研究，用晶体或胶体进行的液体复苏对儿童脓毒血症的存活率至关重要。只有一个随机、对照试验对登革热引起的脓毒血症的胶体和晶体复苏效果进行比较。(右旋糖酐、明胶、平衡液、或生理盐水)。不管用哪种液体，所有孩子都存活了，但是平衡液组的孩子从休克中恢复过来的时间最长。在脉压差小的病人中，胶体比晶体更容易恢复脉压。液体复苏开始时最好在_-__分钟内静滴__ml/kg的液体，边增加边观察心输出量、心率、尿量、毛细血管充容和意识水平。通常情况下，儿童的血压比成人的低，通过血管的收缩和心率增快可防止血压降低。所以血压本身并不是评估复苏是否充分的可靠依据。然而，一旦低血压发生，那么心血管塌陷随之发生。液体过负荷时儿童的肝脏肿大，因此这有助于判断液体复苏是否充分。大量液体缺乏典型存在，基础容量复苏通常需要__-__ml/kg的液体，这可能太高。 _、升压药/正性肌力药(仅用于恰当的容量复苏后)。儿童脓毒血症可表现为低排高阻、高排低阻或者是低排低阻休克。根据具体情况决定正性肌力药物是否需要，如果对液体复苏反应差的病人应当使用或者是正性肌力药物与升压药或血管扩张剂一同使用。对液体复苏反应差的首选药物是多巴胺。而对多巴胺反应差的病人，肾上腺素或去甲肾上腺素可以逆转。低心排量的儿童可以使用多巴酚丁胺。血管扩张药物可以逆转对液体复苏和正性肌力药物反应差，血液动力学不稳定且全身血管阻力升高的休克。硝酸类血管扩张剂，半衰期短，作为治疗肾上腺素抵抗的低心排量和全身血管阻力升高的休克。在一个随机对照试验中，吸入一氧化氮可以降低伴有持续性肺动脉高压的足月新生儿和脓毒血症对体外膜肺(ECMO)的使用率。尽管给与肾上腺素和硝酸类血管扩张剂治疗，但当儿童处于血压正常而心排量低和血管阻力升高时，磷酸二酯酶的抑制剂应当强烈考虑使用。在一个随机对照研究中，己酮可可碱(美国不能使用)可以改善早产儿的脓毒血症的预后，一般用法是每天_小时，持续_天。 _、治疗终点。 (_)毛细血管充融时间小于_秒 (_) 外周和中心脉率一直，且正常。 (_) 肢端温暖 (_)尿量大于_ml/kg/hr (_)精神正常 (_)乳酸降低和碱剩余升高 (_)上腔静脉或混合静脉血氧饱和度>__%。当使用测量结果协助伴有全身动脉低氧血症(紫绀型先天性心脏病、重症肺部疾病)儿童的可接受的心排量时，动静脉氧含量差值比混合静脉血红蛋白氧饱和度好。最佳的前负荷使心脏指数达到最好。正如前面提到的，血压本身并不是可靠的液体复苏终点。如果有肺动脉导管，治疗终点可采用对应年龄的正常血压时心脏指数>_._和<_L.min/m_，且灌注压(MAP \CVP)正常。 _、儿童脓毒血症处理 参见图_。 _、类固醇激素 在儿童病人中，儿茶酚胺抵抗和怀疑或证实肾功不全时，应当慎用氢化可的松。高危病人包括感染性休克和紫癜的儿童、因为慢性病已经接受过激素治疗儿童、垂体或肾上腺功能不全的儿童。就儿茶酚胺抵抗的感染性休克的肾上腺功能不全而言，随机总氢化可的松浓度<__微克/dL(___nmol/L)。儿童感染性休克激素的作用或最佳剂量尚无明确的意见。同样，__或__分钟ACTH刺激试验后，可的松升高浓度?_μg/dL(___nmol/L)即可诊断为肾上腺皮质功能不全。登革热的两个随机对照研究显示，给与“休克剂量”的氢化可的松(比应激剂量高__倍)显示，结果是矛盾的。剂量从_-_mg/kg的应激剂量(根据临床诊断肾上腺功能不全的诊断)到__mg/kg的休克经验性治疗，维持__小时静脉推注。 _、蛋白C和活化蛋白C。儿童在_岁时，活化蛋白C的浓度达到成人水平。这表明，儿童补充蛋白C(蛋白C或rhAPC)的重要性比成人更明显。蛋白C和安慰剂的对照研究显示，对死亡率的影响并不显著，但是对脓毒血症诱导的凝血功能异常有正性效应。目前无rhAPC的随机研究。 特别声明: 1:资料来源于互联网，版权归属原作者 2:资料内容属于网络意见，与本账号立场无关 3:如有侵权，请告知，立即删除。