贲门癌近端胃切除后残胃问置对胃酸和食管胃压力的影响

贲门癌近端胃切除后残胃问置对胃酸和食管胃压力的影响 贲门癌近端胃切除后残胃问置对胃酸和食 管胃压力的影响 浙江医学2005年第27卷第5期 贲门癌近端胃切除后残胃间置对胃酸 和食管胃压力的影响 何理祥张国均李校传 【摘要】目的了解贲门癌行近端胃切除后残胃间置对胃功能的影响,以探讨减少贲门癌术后并发症,改 善患者生活质量的更佳术式.方法对2l例贲门癌患者行近端胃次全切除,残胃间置消化道重建术.术后行 24h食管胃pH监测及压力测定,并与传统术式及术前监测结果进行比较.所有病例常规行纤维内镜及上消化道 造影检查.结果(1)残胃问置组术后酸反流6项指标明显优于传统组(P<0.01),24h 食管pH<4的总百分时 间,立位pH<4的百分时问,反流次数,反流持续超过5rain的次数与术前相似(P>0.05),但上述指标传统组术后 较术前明显增加(P<0.O1).(2)两组术后食管残胃吻合口高压带长度及静息压力较术前食管下括约肌长度和 静息压力明显下降(P<0.O1),但残胃间置组食管残胃吻合I=l静息压力和残胃静息压力较传统组明显下降(P< O.05).(3)残胃间置组仅2例发生中度反流性食管炎,而传统组有l2例发生中重度反流性食管炎(P<0.O1). 结论贲门癌切除后行残胃问置重建消化道,能进一步降低酸反流及残胃静息压力,促进残胃排空,改善术后症 状,提高生活质量,是一种较为理想的手术方法. 【关键词】贲门肿瘤胃食管反流食管炎 Thefunctionalchan~eSofresidualstomachaftersubtotalgastrectomyinpatientswithcsrdno maof ccardlaHELixiang,ZHANGGuojun,L1Xiaochuan,DepartmentofThoracicSurgery,zh~jiPeople'5 Hospital,,311800,China. 【Abstract]ObjectiveToobservethefunctionalchangesofresidualstomachaftersubtotalgastrectomy inpatientswithcarcinomaofgastriccardia.MethodsTheproximalsubtotalgastreetomywasperformedin21 patientswithcarcinomaofgastriccardiaandthedigestivetractWasreconstructedbygastricremnantinterleaf- ing.Aftertheoperation,thepHandtheesophageal-gastncpressureweremonitored,andtheresultswere comparedwiththoseintraditionaloperationgroup.Results(1)The24hmonitoringofesophageal-gastric pHandsixindicatorsofacidrefluxingastricremnantinterleafinggroupweresuperioroverthoseintheCOIl-- ventionaloperationgroup(P<0.01).(2)Thelengthofhigh-pressureregionandstaticpressureinanastomosis ofesophagealgastricremnantingastricremnantinterleafinggroupWaslowerthanthatinpre-operationgroup (P<O.O1),andtheconventionalgroup(P<0.05).(3)Ingastricremnantinterleafinggrouptherewereonly2 caseshadmoderaterefluxesophagitiswhile12casesofsevererefluxesophagitisinconventionalsurgerygroup. ConduslonGastricremnantinterleafingaftertheresectionofcardiaccarcinomaandthereconstructionofdi— gestivetractareconsideredafavorableoperation. 【KeywordslCardiacNeoplasmGastroesophagealrefluxEsophagitis 贲门癌切除消化道重建术后,反流性食管炎, 反流性胃炎,胃排空障碍和吻合口瘘是较常见且较 难处理的并发症.为了减少上述并发症,我们自 2000年7月以来,对21例贲门癌患者采用残胃间 置的术式重建消化道,并通过监测24h食管pH和 食管胃压力,以及纤维内镜和造影检查,与传统术 式相比较,证实该术式效果良好,现报道如下. 1资料和方法 作者单位:311800诸暨市人民医院胸外科 ? 329? 1.1临床资料2000年7月至2004年7月,我科 对40例贲门癌患者行近端胃切除术,重建消化道 时采用随机表法分为残胃间置及传统术式两组.残 胃间置组21例,其中男18例,女3例;年龄60-72 岁,平均年龄(65.6?3.23)岁;肿瘤浸润程度:T317 例,r44例;淋巴结转移:N-8例,N13例;病期:?a 期4例,IIIb期17例;病理类型:高分化腺癌5例, 中分化腺癌9例,低分化腺癌7例;联合施行胰体 尾及脾切除的扩大根治术5例;合并有十二指肠球 部溃疡3例,轻至中度肺功能不全9例,高血压,糖 尿病各5例.传统术式组l9例,其中男l7例,女2 例;年龄62~82岁,平均年龄(65.7+3.42)岁;肿瘤 浸润程度:T3l6例,T43例;淋巴结转移:N-7例,N212 例;病期:?a期4例,llIb期l5例;病理类型:高分 化腺癌5例,中分化腺癌8例,低分化腺癌6例;联 合施行胰体尾及脾切除的扩大根治术4例;合并轻 至中度肺功能不全8例,高血压6例,糖尿病7例. 两组性别,年龄及上述临床资料的差别均无显着性 意义(均P>0.05). 1.2手术方法残胃间置组手术体位,切口选择 (其中2例为胸腹联合切口),胸腹部操作步骤及 清扫范围与传统手术组相同.切除近端胃及清扫周 围淋巴结后,保留胃网膜右血管及胃右血管的主 干,在幽门上下分别分离结扎胃右血管,胃网膜右 血管2~3个分支后,于幽门上约lcm处离断胃.对 球部溃疡予以切除或旷置,关闭十二指肠残端,提 出空肠,距十二指肠悬肌20~25cm处离断,关闭远 端后在结肠前与残胃作端侧吻合,距该吻合口30~ 35cm处近端空肠与输出段空肠作Roux-en-Y吻 合.最后残胃与食管吻合,将胃管置于残胃内,关闭 切口.传统术式组行左胸切口6例,余均经腹操作, 行近端胃切除及区域淋巴结清扫后,远端残胃与腹 段食管吻合并行幽门成形术. l-3检查方法 浙江医学2005年第27卷第5期 1.3.124h食管pH监测采用DigitrapperMK ?型便携式24hpH自动记录仪,在常温下作24h 食管pH监测.检测期间允许患者正常活动和饮食, 但要求记录其饮食,症状发作及体位改变时间.测 定指标包括:(1)24h内pH<4的总百分时间,立位 和卧位pH<4的百分时间;(2)反流次数;(3)反流 持续超过5rain的次数;(4)持续最长的反流时间.术 前2d测定1次,术后l—1年内再测定1次. 1.3.2食管胃压力测定采用低顺应性连续水灌 注导管系统,测压管为四腔聚乙烯管.术前经鼻腔 置入测压管后采用固定牵拉法确定食管下括约肌 (Les)长度和静息压力,术后测定食管残胃吻合口 高压带长度,静息压力和残胃静息压力.测定时间 同前. 1.3-3纤维内镜及上消化道造影检查本文病例 在随访过程中(术后3个月一3年)均进行纤维内镜 及上消化道造影检查. l-4统计学处理测定结果以牙+j表示,组间及手 术前后的比较采用t检验. 2结果 2.124h食管pH监测结果两组食管酸反流6 项指标测定结果及比较见表l. 表1两组24h食管pH监测结果及比较(牙+j) 注:与本组术前比较,P<0.01;与传统术式组术后比较,P<0.01 从表l可见,残胃间置组24h食管pH<4的总 百分时间,立位pH<4的百分时间,反流次数和反 流持续超过5rain的次数与术前相似(均P>O.05), 而传统术式组匕述指标较术前明显增加(均P<0.01); 术后残胃间置组6项指标均明显低于传统术式组 (均P<0.01). 2.2食管胃压力测定结果食管残胃吻合口高压带 长度残胃间置组03~2em,平均(1.19_+0.24)cm,传统术 式组0.5~2em,平均(1.19_+0.25)cm,均较术前Les长度 [3~Sem,平均(3.50~q2.27)cm]明显缩短(均P<0.01). 残胃间置组术前Les静息压力为(22.79~'4.65)mmHg, 术后食管残胃吻合口高压带静息压力为(7.54?2.49) 肼nHg;传统术式组术前I_es静息压力为(21.96?4.87) mmHg,术后食管残胃吻合口高压带静息压力为 (11.cr7?2.37)mmHg,两组术后食管残胃吻合口高压 带静息压力均较术前有明显降低(均P<0.01),且残 胃间置组较传统术式组降得更低(P<0.05).残胃静息 压力残胃间置组为(3.39~q3.57)mmHg,传统术式组为 (5.39+_2.96)mmHg,残胃间置组明显降低(P<0.05). 2.3纤维内镜及上消化道造影检查结果传统术 式组经纤维内镜检查证实l2例(63.2%)有中重度反 流性食管炎,其中重度反流性食管炎7例(6例残胃 内发现有胆汁样液);上消化道造影显示胃窦部蠕动 弱,钡剂通过缓慢;临床上表现为反酸,嗳气,烧心 渐江医学2005年第27卷第5期 等.残胃间置组经纤维内镜检查证实2例(9.52%) 有中度反流性食管炎,上消化道造影均无明显吻合 口狭窄和排空障碍征象.两组反流性食管炎发生率 的差别有显着性意义(P<0.01). 3讨论 本文40例均为老年病人,就诊时已属晚期癌 症,早已存在淋巴结转移,且脏器功能不全及合并 症较多,已失去手术根治机会.对此类患者一般多 采用近端胃次全切除术,但这一手术不仅同时切除 了胃大弯侧上部的蠕动起搏点,也切除了迷走神经 及对胃蠕动起收缩协调作用的胃壁内神经",致使 残胃蠕动减弱,加上残胃容积明显缩小,排空阻力 增加,残胃的消化功能受到显着影响,患者术后生 活质量不高.由于本文两组患者贲门癌肿块均局限 于贲门部,肿块大小不超过胃小弯长度的1/3,因此 我们采用近端胃切除加区域淋巴结清扫术,来改善 患者术后的生活质量.然而由于贲门切除后抗反 流作用消失,食管残胃吻合口高压带长度明显缩 短,残余食管与残胃压力接近,吻合后成为一个共 同腔道【21,吻合口在两腔之间无明显阻隔作用,反 流势必发生.本文传统术式组中有l2例发现反酸, 嗳气,烧心等症状,经纤维内镜检查证实有中重度 反流性食管炎,其中重度反流7例,且6例在残胃 内有胆汁样液;上消化道造影显示胃窦蠕动弱,钡 剂通过缓慢.经24h食管pH监测进一步证实24h 酸反流pH<4总百分时间,立位和卧位pH<4百分 时间,反流次数,反流持续超过5min的次数和持续 最长的反流时间较术前明显增加,同时食管残胃吻 合口压力降低,说明吻合口不能阻止反流发生.而 残胃静息压的降低与正常对照差别无显着性意义四. 为了防止反流性食管炎及胃排空障碍的发生,从 1991年开始,我们对部分贲门癌患者采用残胃间置 的方法重建消化道.2000年7月以来,我们对2l例 责门癌患者在作残胃间置术前后检测了24h食管 pH及残胃压力,以了解术后反流情况.经随访只有 2例有反流症状,并经内镜检查证实为中度反流性 食管炎.反流性食管炎发生率为9.52%,与钱宏亮等 【4搬道的空肠间置的效果相似.2l例上消化道造影 均无明显吻合口狭窄和排空障碍,24h食管pH检 测6项指标均明显好于传统术式组,并与手术前相 似,食管残胃吻合口高压带静息压力和残胃静息压 力较传统术式组进一步降低,说明贲门癌切除后行 残胃间置重建消化道能进一步降低酸的反流,促进 残胃排空,改善术后症状,提高生活质量.本院曾有 1例行传统手术后出现严重反流性食管炎,经保守 治疗8个月无效,不得不行第2次手术,改用间置 残胃重建消化道,术后病人反流症状消失,经内镜 和上消化道造影证实无明显反流,至今健康存活l0 年. 残胃间置重建消化道亦起到一式多治的作用. 如贲门癌合并十二指肠溃疡时,往往无法作幽门成 形,并由于溃疡未被切除,加上手术时间长,创伤 大,病人年龄大,术后易并发溃疡大出血.同时由于 幽门被牵拉变形,十二指肠溃疡疤痕水肿,易致胃 排空不畅,甚至发生食管胃吻合口瘘.本文残胃间 置组有3例合并十二指肠溃疡,不但术后未发生出 血,而且治愈了溃疡,避免了全胃切除以及溃疡所 遗留的一系列并发症.起到了一式多治的作用.此 外,由于近端胃大部分被切除,残胃若与食管直接 吻合,吻合口张力较高,可使吻合口瘘的发生率明 显增加.而残胃间置则可增加残胃的上提长度(一 般可上提3~5cm左右),既有利于吻合又可减轻吻 合口张力,从而防止或减少吻合口瘘的发生.本文 残胃间置组术后无吻合口瘘的发生.残胃间置的不 足之处是较传统术式增加了两个吻合口,并延长了 手术时间. 4参考文献 【1】MoodyFG,WeisbrodtN.Post-surgicalmotilitydisorders,In: KumarD,eds,Anillustratedguidetogastrointestinalmotili— ty.London:Longa'nanGroupUKLimited,1993.637-690. 【2】王其彰,刘俊峰,赵新明,等.食管胃肠吻合口能否抗胃食管反 流?中华外科杂志,1999.37(2):71. 【3】刘俊峰,王其彰,田子强,等.贲门癌切除术后残胃功能研究中 华外科杂志,1999,37(2):82. 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