经食管超声心动图监测

经食管超声心动图监测 第84章 经食管超声心动图监测 目 录 第1节 概述 第2节 超声成像基本原理及TEE的基本设备 一、超声心动图成像原理 二、 术中TEE的基本设备 第3节 基本检查技术 第4节 术中TEE的主要临床应用 一、完善、补充术前诊断 二、血流动力学监测 三、手术效果即刻 四、其他术中监测 第5节 TEE在ICU中的应用 一、TEE检查的适应证 二、TEE的临床应用 第6节 术中TEE检查的适应证及安全性 一、适应证 二、禁忌证 三、并发症 1 第84章 经食管超声心动图监测 第1节 概述 自1971年以来，经多位学者对经食管超声心动图(TEE)的工具和技术等方面不断改进。目前TEE探头在技术上已经和常规经胸超声心动图(TTE)探头完全同步，具备了M型、二维、脉冲和连续多普勒和彩色多普勒等基本功能;且其它新的技术也都能在TEE探头上显示，包括变频技术、二次谐波技术等。同时，TEE探头也由单平面、双平面发展到今天的多平面探头，使其在技术上日趋成熟，临床应用更加方便。 TEE的逐渐成熟不仅引起了心内科专家的注意，几乎同时也吸引了麻醉科医师的极大兴趣。由于TEE检查有一定的侵入性，在有些医院，术中TEE发展较心内科更加迅速和成熟。有趣的是TEE的早期临床应用侧重点在欧洲与美国略有不同。欧洲主要是侧重于各种心脏病的诊断，而在美国，TEE开始时主要侧重于术中心功能的监测。 与TTE相比较，由于TEE探头直接从与心脏比邻的食管内显示心脏结构，其探头频率(一般为5或7.5HMz)较TTE探头高(2.5至3.75HMz)，故其图像分辨率高于TTE;且由于超声束不经过胸廓，避开了胸廓或肺内气体干扰，尤其适合于肥胖、肺气肿和胸廓畸形的患者;此外，TEE从心脏后方显示心脏结构，使TTE不能理想显示的部分结构(主要位于TTE的远场)如降主动脉、成人房间隔得以理想显示。提高了对主动脉夹层、成人房间隔缺损的诊断准确性;TEE在显示人工二尖瓣的返流方面也明显优于TTE。需要提起注意的是，TEE虽然在以上几个方面明显优于TTE，但作为术前诊断技术而言，TEE只是常规TTE的补充和完善，不能完全替代TTE。一般认为仅10,左右的患者因TTE检查不理想而需接受TEE检查。 目前，术中TEE的内涵不断扩展和完善。它包括在手术室内麻醉后手术前的所谓“术前诊断”(注意不要与手术室外的术前诊断相混淆)、术中监测和术后即刻的诊断(重点是评价手术效果)。有些医师将TEE探头带到ICU病房继续TEE监测，也属于术中TEE范畴。因此准确的命名应该叫围术期经食管超声心动图，简称围术期TEE。 表84-1 TEE与TTE比较的主要特点 TEE TTE 3.7~7.5 2.5~3.75 探头频率(HMz) 基本功能 二维 M型 多普勒 二维 M型 多普勒 优点 图像清晰 使用方便 显示TTE不能理想显示的部探头可移动范围大 分结构，如左心耳、成人房 间隔及降主动脉等 可在术中使用 无禁忌症 缺点 探头移动范围有限 图像不够清晰 有禁忌症 远场结构显示不理想 不能用于术中 2 第2节 超声成像基本原理及TEE的基本设备 超声成像是由特别设计的发射电路给探头施以高频交变电场，探头的压电晶体产生了超声波。经技术处理的单向声束传入人体各种组织，因遇有大小各种介面而引起反射回波，反射回波作用于压电晶体使其产生电位变化。对回波电信号进行时相性、空间性、幅值性及频率变化等多种形式的显示即形成各种类型的超声影像。 一、超声心动图成像原理 (一)二维超声心动图 当探头发射多条声束时，将有一定角度的组织界面将超声信号反射至探头，仪器将不同角度的声束与单一声束的辉度信号分别施加给显像管的水平与垂直输入极板，就构成了组织的一幅回波信号的二维声像图。当这种二维图像的更替频率达到一般电影或电视的速度时，就能够看到连续活动的心脏影像。 (二)M型超声心动图成像原理 当把辉度信号加在示波器的垂直方向输入，而给其水平方向输入施加一25mm/s或50mm/s等速度时基信号时，示波器上出现的是某一声束所经组织界面回声辉度与距离信号随时间变化的线条样运动图像，即M型回声显像。 (三)连续多普勒 连续多普勒(continuous wave Doppler, CW)的换能器工作方式与通常超声成像探头的不同之处在于，这种探头发射与接收超声波的晶体片是分开的，发射晶体片连续不断地发射超声波，而接收晶体片则连续不断地接收超声波，仪器快速计算出多普勒频移并给以一维频谱显示。其特点为所接收的是整个声束通道上所有血流信息的总和，但因接收晶体片接收到的回波脉冲频率实际上与超声发射频率相同，一般在2MHz以上，故以频谱方式显示的频移信息量极大，也即能较真实地测出高速血流。 (四)脉冲多普勒 脉冲波多普勒(pulsed wave Doopler, PW)的探头超声波的发射与接收由同一晶体片完成，并且依次交替进行。对回声信号出现的早晚与组织器官距探头的距离有关，所以应用脉冲式多普勒技术的真正目的是测距式定位能力的应用。只要对回声脉冲超声进行时间上的选择性截获并计算频移加以频谱显示，即可对声速通道上的血流进行定位取样分析。 (五)彩色多普勒 彩色多普勒血流显像是在脉冲波多普勒技术的基础上发展起来的。彩色多普勒血流显像是多条声束上进行多点取样，并且将不同的多普勒频移信号(转换成速度信息)按照国际照明委员会的规定，显示为红、绿、蓝三种基本颜色及其混合色，这些彩色信息点即构成血流状态的二维影像。一般以红色规定为正向多普勒频移(朝向探头的血流)，而将蓝色规定为负向多普勒频移(背离探头的血流)。当血流仍朝向探头但为湍流时显示为黄色(红与绿的混合色)，而反向湍流编码为深蓝色(蓝与绿的混合色)。彩色的亮度显示血流速度，颜色越明亮，血流速度越高。 二、 术中TEE的基本设备 3 (一)基本设备 一台完整的配备了TEE的超声仪包括TEE探头(换能器)、主机和与之匹配的图像记录系统。换能器是超声检查的关键部件，它通过特定的压电晶片将电信号换成超声信号发射至人体心脏，然后将经过心脏反射回来的超声信号转换成电信号。主机主要是控制发射超声频率和接收反射回来的超声信号，以灰阶图像或多普勒频谱等显示出来。主机配备有强大计算机功能的图像处理系统。 (二)探头种类 目前TEE探头主要有下列三种: 单平面TEE探头:早期的成人TEE探头是单平面，该换能器由64晶体片组成，频率多为5MHz或7.5MHz，长约27mm,，宽约13mm，厚约11mm，安装在直径约10mm的胃窥镜的前端。单平面TEE探头只能作水平扫描，不利于完整显示心脏解剖结构。该探头有二个操作控制钮来控制换能器的前后倾斜和左右位移。 双平面TEE探头:该探头由水平扫描和纵向扫描两组换能器上下排列组成，换能器均由32或48晶体片组成，其中心点相距约1cm，由计算机控制两组晶体片交替互相垂直方向发射扫描，能方便显示主动脉弓横断面、心脏长轴切面。由于受探头直径的限制，现在小儿TEE探头仍多为双平面探头。 多平面TEE探头:采用了相控阵晶片旋转装置，可使发生声束从0?~360?范围连续扫查心脏和大血管结构，最大限度的提高了TEE显示心脏解剖结构，尤其是相互关系的能力，使操作者从切面解剖信息构思其立体三维结构变得相对容易。同时，多平面TEE也促进了动态三维超声心动图的迅速发展。目前，对体重大于20kg的病人多平面TEE探头几乎完全取代了单平面和双平面探头。 第3节 基本检查技术 TEE检查时，应先将换能器送至所需到达的部位，再转换探头方向以获得满意的切面图像，并通过观察影像变化来定位探头。虽然大多数情况下，可由定位换能器和多平面角度来获得图像，但最终满意图像的形成仍需依据所显示出的解剖结构来进行调整。食管和心脏之间的解剖关系存在着个体差异。某些患者的食管紧邻后房室沟，而另一些患者的食管则位于左房的正后方，因此在转换切面时应考虑到这一解剖关系。检查过程中应尽可能地运用多平面角度的转换和换能器位置的调整对每一结构进行系统全面的检查。超声心动图提供的是二维的切面影像，通过灵活转动换能器和变换探头方向及多平面角度可获取所检查部位立体形态的三维图像信息。 仪器的设置和校正直接影响图像质量和TEE诊断能力。有些TEE探头可用多个换能器频率来获取影像。增加探头频率可提高图像的分辨力却相应降低其穿透性。因此越靠近探头的结构如主动脉瓣等，使用的频率越高成像效果越佳;相反，越远离探头的结构如左室心尖部等，使用的频率越低成像效果越佳。调整影像的探查深度使被检查的结构位于视野中央，聚焦于目的部位。调整图像增益和动态范围使心腔中的血液显示为黑色，周围组织显示为灰色，从而使二者区分开来。调整时间增益补偿来统一整个视野的明亮程度和对比色。调整彩色血流多普勒增益到刚好去除彩色区域黑色背景的杂音干扰。缩小彩色区域的尺寸和深度可增加速度伪像和帧频。缩小二维影像的宽度也可相应增加帧频。 用于描述探头和换能器在成像过程中操作的方法见图84-1。假定患者仰卧，处于标准的解剖位置，扫描平面在食管中直接向前穿透心脏。以心脏为参照，其上方为头，下方为 4 图 84-2 图 84-1 足，后方是脊柱，前方朝向胸骨，"左/右"分别表示患者的左侧和右侧。 美国超声心动图学会(ASE)/心血管麻醉医师协会(SCA)建议使用20多个标准切面作为术中系统TEE检查的系列切面，见图84-3。其命名依据ASE以往制定的命名原则和标准，并尽可能的与已被广泛接受的经胸超声心动图(TTE)的命名方法相一致。每一切面的描述均由换能器的定位(形成声窗)、影像平面(如长轴、短轴)和图像中的主要解剖结构等几部分组成。若不加特定术语，“短轴”即指左室短轴切面(经胃中部短轴切面和经胃心底部短轴切面)，“长轴”指左室的一系列长轴切面，包括主动脉瓣水平和二尖瓣水平(食管中段长轴切面、经胃长轴切面和胃底长轴切面)。TEE检查时所使用的术语应尽可能地与TTE相关的术语一致，如TEE的食管中段四腔心切面可以被理解成TTE的心尖四腔心切面。表2列举了获得某一切面图像所需的探头深度和多平面角度的大概范围。除二维显像外，同一切面可由CFD和频谱多普勒(PW/CW)重复检查，显示出流经心腔和瓣膜的血流方向和血流速度，如肺静脉流入道、经二尖瓣和左室流出道等结构。以有限的二维图像为基础获得完整三维结构的过程是复杂的。由于个体解剖或病理差异等因素，只有在获得TEE标准检查切面的满意图像的基础上，在变异范围内加以调整和校正，才能由二维图像进一步形成三维图像。 图 84-3 术中TEE检查应从临床上最常见最基本的问题开始，如瓣膜或心腔。如果血流动力学不稳定或图像因干扰而中断，可尽量获取满足主要研究目的的影像信息。但由于解剖变异，并非每一个患者均可得到所有切面的图像。被检查的大部分结构的影像会存在于多个切面，因此对患者进行全面细致地检查，可获得更多的信息。 表84-2 建议使用的经食道超声心动图标准切面 声窗 切面 多平面角度 影像构成 (距门齿的距离) (参见图3) 食道上段 主动脉长轴(s) 0? 主动脉弓，左头臂V (20-25cm) 主动脉短轴(t) 90? 主动脉弓，PA，PV，左头臂V 食道中段 四腔心切面(a) 0?-20? LV，LA，LAA，MV，TV，IAS (30-40cm) 二尖瓣叶交界(g) 60?-70? MV，LV，LA 二腔心(b) 80?-100? LV，LA，LAA，MV，CS 长轴(c) 120?-160? LV，LA，AV，LVOT，MV，升主动脉 右室流入-出(m) 60?-90? RV，RA，TV，RVOT，PV，PA AV短轴(h) 30?-60? AV，IAS，冠状动脉开口，LVOT，PV AV长轴(I) 120?-160? AV，LVOT，升主动脉近端，右PA 上下腔静脉(l) 80?-110? RA，SVC，IVC，IAS，LA 升主动脉长轴(o) 0?-60? 升主动脉，SVC，PA，右PA 升主动脉短轴(p) 100?-150? 升主动脉，右PA 降主动脉长轴(q) 胸主动脉，左胸腔 0? 降主动脉短轴(r) 胸主动脉，左胸腔 90?-110? 经胃 基部短轴(f) LV，MV，RV，TV 0?-20? (40-45cm) 中部短轴(d) LV，RV，乳头肌 0?-20? 二腔心(e) LV，MV，腱索，乳头肌，CS，LA 80?-100? 长轴(j) LVOT，AV，MV 90?-120? RV流入(n) RV，TV，RA，TV腱索，乳头肌 100?-120? 5 经胃深部 长轴(k) LVOT，AV，升主动脉，主动脉弓 0?-20? (45-50cm) (前屈) V，静脉;PA，肺动脉;PV，肺动脉瓣;LV，左室;LA，左房;RV，右室;RA，右房;MV，二尖瓣;TV，三尖瓣;IAS，房间隔;LAA，左心耳;CS，冠状窦;AV，主动脉瓣;LVOT，左室流出道;RVOT，右室流出道;SVC，上腔静脉;IVC，下腔静脉;RPA，右肺动脉。 第4节 术中TEE的主要临床应用 一、完善、补充术前诊断 目前绝大多数心血管疾病的术前诊断主要依据无创的TTE、超高速CT(Ultrafast tomographic computer, UFCT )和磁共振成像等检查。其中，又以TTE为主要术前诊断技术。少数病人术前行TEE检查，主要为大血管病变、人工瓣瓣周漏等。但不论是有创还是无创性诊断，难免有欠完整的一面。美国Duke大学报道154例瓣膜成形术研究结果显示对19,的患者，术中TEE在不同程度上改变了预定的术式或麻醉计划。术中TEE在左房血栓、主动脉夹层破口、瓣膜结构和功能、赘生物的探查方面意义尤为突出。 二、血流动力学监测 (一)左心整体功能 早在1983年，Beaupre等首先报道用二维TEE监测心血管麻醉和术中患者左心内径的改变，以估计前负荷的影响。他们将用TEE所获的左室短轴面积变化与用飘浮导管所测肺小动脉楔压变化和热稀释法所测结果同步进行比较，发现91,的患者从左室短轴面积的改变所计算的每搏量与热稀释法所测结果一致。目前新的超声技术如自动边缘识别系统(ABD)，可连续显示每一心动周期中瞬时心腔面积及面积的变化速率，为术中自动监测左心功能提供了新的方法。 TEE测量心排量主要有两种方法:一种取食道下段四腔心和两腔心切面，手动描记或采用心内膜自动描记法描记左室腔的心内膜。Simpson法计算出左室舒张末容积(LVEDV)和收缩末容积(LVESV)，两者相减即为每搏量(SV)，SV乘以心率即得CO，SV?LVEDV×100%即为射血分数(EF)。另一种方法为取主动脉瓣口，二尖瓣瓣口或右室流出道的血流频谱，计算时间速度积分，乘以各瓣口的截面积即得每一心动周期跨瓣的血流量，也即SV，再乘以心率即可得CO。两种计算结果均与血管造影和热稀释法相关良好。但第一种方法测得的CO绝对数值明显小于血管造影测得的数值，其原因主要在于超声对左室长轴的低估。对EF的测量各种方法数值接近，相关良好。除了以上两种EF的计算方法外，还可取胃底左室乳头肌短轴水平测量舒张末面积(EDA)和收缩末面积(ESA)，计算短轴缩短率(FAC)，FAC=(EDA-ESA)/EDA，FAC数值的大小可以反映EF的变化。另外，在术中连续从不同的切面观察到心室的整体收缩运动和局部室壁运动也有助于粗略地判断心室射血功能。 舒张功能:近年来，对舒张功能的重要性认识越来越深入，舒张功能异常是心衰的主要原因之一，而且舒张功能的异常常早于收缩功能的改变，及早发现舒张功能的异常变化对于心脏病患者的转归和预后有着重要意义。舒张功能的异常主要表现在左室舒张末压的升高，麻醉监测主要通过PAWP的增高来反映。但如上所述，漂浮导管存在的缺陷限制了它的使用，而且因是间接反映，影响因素多，可靠性降低。 6 经食道超声主要通过测量二尖瓣、肺静脉的血流频谱来反映舒张功能的变化，与核素检查等相关性良好。舒张功能的异常在血流频谱上主要表现为舒缓的减慢、左室充盈的假性正常和左室充盈的限制阶段。血流频谱的不同变化不仅可反映心肌缺血、心衰而且其中的二尖瓣E峰减速时间在众多独立的致死影响因素中是最好的预后指标。 (二)前后负荷 前负荷的定义为心肌收缩之前遇到的负荷，对左室而言即左室舒张末期容积(LVEDV)，心室舒张时的容积在心腔内形成一定的压力即左室舒张末压(LVEDP)。麻醉中应用PCWP反映左室充盈即缘于此。但当左室顺应性下降或存在二尖瓣返流时PCWP就不能反映真正的前负荷。TEE取胃底乳头肌短轴切面可以准确地反映前负荷，并能及时反映药物、体位改变对前负荷的影响。后负荷指心室射血时所面对的阻抗，即心室壁的张力，TEE可通过计算左室壁的应力来反映后负荷，但此法较复杂且未见与漂浮导管测量的外周血管阻力相关。 (三)心肌缺血监测 节段性室壁运动:心血管手术和麻醉有可能诱发心肌缺血和梗死，及时发现对治疗及预后有重要意义。心电图为术中监测心肌缺血和梗死的传统方法，但大量实验和临床资料表明，心电图检测心肌缺血的敏感性并不高。大量实验已经证明心肌缺血时TEE所显示节段性室壁运动异常的发生早于心电图改变。美国学者Smith报道了50例心血管手术中TEE检测节段性室壁运动与7导联心电图的对照研究。50例中24例于术中出现节段性室壁运动异常，仅6例出现心电图的ST段改变，且该6例均有节段性室壁运动异常。3例术中发生心肌梗死者均出现持续性室壁运动异常，仅1例出现心电图ST段改变。以后又有大量临床研究证明TEE在监测心肌缺血方面优于12导心电图及动态心电图。需注意的是，在比较TEE与心电图监测心肌缺血时，必须连续监测室壁运动，但由于术中TEE往往仅仅用于观察室壁运动，故有可能忽略短暂的节段性室壁运动异常。此外，由于心脏的旋转运动或分支阻滞等影响，对室壁运动的判断较为困难，尤其是对室间隔运动的判断更为困难。 经食道超声主要通过观察心室壁的节段性室壁运动异常(SWMA)来反映心肌缺血。根据美国超声心动图学会推荐的标准，将左室壁分为16个节段，此模型将左室壁由心底部至心尖部分为三个水平:心底部、中部和心尖部。心底部和中部的心肌环心腔一周被分别划分为6个节段，心尖部则被分为4个节段，见图4。每一节段常见的冠状动脉分布如图5所示。实际操作中，左室功能由目测的室壁运动情况和收缩期节段室壁增厚度来进行评估和分析，将室壁运动分为5级。室壁运动情况的分级评分标准为:1,运动正常(收缩期室壁增厚度>30%)，2,轻度运动减弱(室壁增厚度为10,,30,)，3,重度运动减弱(室壁增厚度<10,)，4,运动消失(收缩期室壁不能增厚)，5,矛盾运动(收缩期反向运动)。对每个节段分别评分，进行半定量分析，此方法反映心肌缺血的敏感性明显高于ECG及血流动力学指标。在冠心病架桥病人SWMA较为常见，而且架桥后SWMA的出现是病人术后转归的预测指标之一。 图 84-4 三、手术效果即刻评价 即刻评价各种心血管手术的效果是术中TEE最主要的价值之一。美国麻醉学会和心血管麻醉学会在全面总结以往术中TEE研究结果的基础上，结合有关专家意见，于1996年制定了术中TEE操作指南。该指南根据术中TEE的价值大小及有关专家意见，将术中TEE应用分为三类。第一类术中是已经被证实TEE应用价值最大，为指南所推荐。主要包括:1) 患者存在急性持续性威胁生命的血流动力学紊乱的手术;2) 瓣膜成形术;3) 需体外循 7 环的先心病手术;4) 肥厚性心肌病左室流出道疏通术;5) 心内膜炎可能累及瓣周组织或术前诊断不明确的手术;6) 病情不稳定的主动脉夹层、主动脉瘤或血管撕裂;7) 主动脉夹层可能累及主动脉瓣;8) 心包开窗术;9)术后ICU应用对病情不稳定、血流动力学紊乱、怀疑瓣膜病变或血栓栓塞等。第二类术中应用有价值，但证据不如第一类充足，也为专家所推荐;包括1)术中会加重心肌缺血或梗死的手术;2) 术中可能加重血流动力学紊乱的手术;3) 瓣膜替换术;4) 室壁瘤手术;5) 心脏肿瘤摘除术;6) 术中探查异物;7) 术中探查气栓;8) 心内血栓摘除术;9) 肺动脉血栓摘除术;10) 疑诊心脏创伤的手术;11) 疑诊急性胸主动脉夹层、动脉瘤、胸主动脉破裂的手术;12) 主动脉夹层可能未累及主动脉瓣的手术;13) 探查主动脉粥样硬化斑块或主动脉栓子来源;14) 心包切除术、心包积液的探查或评价心包手术;15) 心脏移植或心肺移植术中探查吻合口;16)术中插管和有关操作的定位和功能监测;第三类是目前尚无证据证实其术中TEE的价值，故其应用价值不明确，但也许以后会得到证实。主要包括:1) 术中评价心肌灌注，冠状动脉解剖，或血管桥的通畅性;2) 其它心肌病手术(肥厚梗阻型心肌病除外);3) 病情不复杂的心内膜炎的非心脏手术;4) 矫形外科术中栓子监测;5) 胸主动脉损伤手术的术中评价;6) 病情不复杂的心包炎;7)术中评价胸膜肺部病变;8)术中评价中心静脉和肺动脉导管放置部位;9)停跳液灌注的术中监测。 (一)瓣膜成形术:瓣膜成形术的发展与术中TEE密切相关。术中TEE能在手术前后即刻准确评价瓣膜结构和功能，使外科医师能够即刻了解成形术的效果。如成形术不理想，还能分析不理想的具体原因，从而使外科医师有机会在患者离开手术室前重新完善成形术或改行瓣膜置换术。其结果是不仅二次开胸大大减少，且术后的复发率和死亡率均大大减少。美国Duke大学报道154例瓣膜成形术的TEE研究结果，其中10例(6,)由TEE证实成形术不成功而立即再次手术。术后TEE显示123例(80,)瓣膜功能正常患者中，18例(15,)术后有明显并发症，其中6例(5,)死亡;而术后TEE显示中度瓣膜功能不全的7例(5,)患者中，6例(86,)术后有明显并发症，其中3例(50,)死亡。综合资料显示约9%,13,的病例体外循环转机前TEE能提供新的诊断信息或改变术式;6%,11,的病例转机后TEE提示明显瓣膜功能不全，3%,10,的病例不得不再次转机修补二尖瓣。 (二)人工瓣功能:手术后即刻评价人工瓣，尤其是机械瓣功能是对术中TEE的一大挑战。由于人工瓣本身的声影、多重反射等干扰给TEE显示人工瓣的结构和血流带来困难。此外，由于各种人工瓣都存在不同程度的狭窄和关闭不全，且不同种类、不同大小人工瓣的有效瓣口面积各异，使对每一例具体病例的分析显得十分复杂和困难。 TEE探头位于左房后方，在显示人工二尖瓣时，其机械瓣所产生的声影及多重反射等干扰影位于远场的左室内，而左房的显示十分清楚，故能清晰显示人工二尖瓣的返流。而主动脉瓣位人工瓣的探查就不如二尖瓣理想。早期的单平面TEE主要用于对人工二尖瓣的评价，对人工主动脉瓣的探查价值十分有限。多平面TEE增加了探查切面，从而明显提高了TEE对主动脉瓣位人工瓣的探查的价值。 术中TEE在探查人工瓣时，重点是以下几个方面: 1、 人工瓣结构是否完整、位置是否正常:由于人工瓣本身的故障或人工瓣瓣环逢合线断裂，可能造成人工瓣瓣叶的活动障碍或整个瓣架的易位、脱落。TEE能够显示瓣叶的异常活动，如脱垂、连枷样改变等。同时也能显示瓣架易位、脱落所致的异常运动。 2、人工瓣上是否有异常结构附着:由于人工瓣声影和多重反射的干扰，人工瓣上异常 8 结构如血栓和赘生物的判断有时十分困难。有研究报道TEE在显示人工瓣的异常血栓、赘生物方面优于TTE。而多平面TEE可能更有利于血栓和赘生物的检出。 3、人工瓣周围是否存在瓣周血肿或脓肿:TEE显示瓣周脓肿或血肿是在人工瓣周围新近形成的小腔，一般直径为数毫米，有时可显示其中的有形成份。彩色多普勒可显示血流信号进出。TEE在显示瓣周脓肿或血肿方面优于TTE。Daniel等报道16例人工瓣术后心内膜炎所致的瓣周脓肿，TTE仅检出5例(31,)，TEE检出14例(88,)。 4、人工瓣有无狭窄:不同类型、大小及不同部位(二尖瓣、主动脉瓣)的人工瓣其血流动力学参数不一。TEE在评价二尖瓣和三尖瓣位人工瓣功能方面较理想。需注意的是跨人工瓣的峰值流速和平均流速(峰值压差和平均压差)与心输出量有关，如心输出量增加或有瓣膜返流，跨瓣峰值流速和平均流速就会增加。压差半降时间相对较少受心输出量的影响，更适合于判断人工瓣有无狭窄及程度，但不同类型和部位人工瓣的压差半降时间各异。主动脉瓣位人工瓣由于其血流方向与超声束夹角过大，测量其血流速度和压差半降时间均不可靠，但TEE可用于探查有无引起人工瓣狭窄的机械因素，如瓣叶附着血栓、赘生物等，从而间接分析有无人工瓣狭窄。 5、 人工瓣返流有无及性质:人工瓣返流包括以下几种类型: 瓣膜关闭过程中的返流:此返流系人工瓣瓣叶关闭过程中所产生。持续时间短，压差小，无病理意义。 跨瓣返流(Transvalvular regurgitation):此类返流持续整个收缩期(二尖瓣)或舒张期(主动脉瓣)，又分为以下几种:1) 正常返流:用彩色多普勒探查，所有人工机械瓣均存在不同程度的返流。其产生是由于瓣叶关闭后与瓣环附着缘或瓣叶支架之间存在细小缝隙所致，其返流程度一般较轻。我们发现不同人工瓣其返流程度略有差异。2) 病理性返流:系人工瓣损害所致。机械瓣可由于其机械障碍如卡瓣，或血栓栓塞所致。一般返流程度较重，且多伴有人工瓣的狭窄，往往需急诊手术。生物瓣的病理性返流特点与机械瓣不同，多数由于瓣叶的退行性病变所致，故有一个由轻度返流到中度，最后发展为重度的过程。但生物瓣也可因急性撕裂导致急性的重度返流，也需急诊手术。3) 瓣周漏:其返流起源于瓣环外侧，少量的瓣周漏并不少见，术中即刻也可显示，其返流多为偏心性。瓣周漏不论返流程度轻重，都是病理性。TEE在显示瓣周漏时需系统、全面检查瓣环周围，多平面TEE在瓣周漏检出率方面明显优于单平面和双平面TEE。 (三)冠心病:术中TEE在冠心病外科治疗中的应用价值至少包括以下三个方面:1) 即刻探查冠脉旁路术后是否有新的节段性室壁运动异常，从而间接推断血管桥是否通畅。一组50例冠脉旁路术的术中TEE研究显示，10,的病例显示对外科手术有帮助的信息，其中2例(4,)完全由TEE显示新的节段性室壁运动异常，3例(6,)TEE显示新的节段性室壁运动异常，同时配合其它临床征象提示血管桥闭塞，使术者能即刻施行血管桥疏通术或必要的药物治疗。2) 术中TEE能在体外循环前及时探查患者是否合并其它心内病变，如瓣膜病等。一组182例冠脉旁路术的术中TEE研究显示，5例(2.7%)患者术中TEE探查到术前未预料到的较严重二尖瓣返流，从而改变术式，同时行二尖瓣替换术。而另有51例术前计划行冠脉旁路术加二尖瓣手术的患者中，22例(43%)术中转机前TEE显示二尖瓣病变很轻，从而取消了二尖瓣手术。3) 有研究显示升主动脉内的粥样硬化斑块是65岁以上患者心血管病术后发生脑卒中的唯一独立危险因素。术中TEE能较好显示升主动脉的粥样硬化斑块，可提示外科医师在升主动脉操作，如插管、阻断时避免粥样斑块脱落，从而 9 减少术后脑卒中的发生。不过，有研究显示，虽然术中TEE在探查升主动脉粥样斑块方面较敏感，但不如心外膜超声更敏感。有作者认为，如术中TEE在主动脉内(不论升主动脉或降主动脉)探查到大于5mm的斑块，就应进一步行心外膜超声探查升主动脉和主动脉弓部。 (四)先心病的术中监测:先心病手术多为少儿患者。由于成人TEE探头管径太粗，不适于儿童，限制了术中TEE的开展，但外科对先心病手术即刻的评价是非常重要的，故小儿先心病手术的术中监测一直由心外膜超声完成。心外膜超声需干扰手术过程，且有污染手术引起术后感染的危险。近年来，小儿双平面探头已经用于临床，据悉小儿多平面探头也将不久问世，这无疑将会促进术中TEE在先心病的应用。目前小儿术中TEE的研究尚不多，研究结果差异较大。有资料显示，术前TTE诊断中，转机前TEE发现新的病变者高达30,;转机前TEE明显改变治疗的占1%,16,不等;转机后TEE提示行再次转机或改变术后治疗的占3%,45%不等。 (五)肥厚性梗阻型心肌病:一般认为心外膜超声在肥厚性梗阻型心肌病术中价值更大。但由于心外膜超声干扰手术进程，可能引起术后感染，故外科医师更喜欢术中TEE监测。事实上，目前多平面TEE在肥厚型心肌病术中一样具有重要价值。术中TEE可提示术者需切除的肥厚间隔的部位、长度和深度。手术理想的病例，术后TEE可显示:1) 左室流出道部位的间隔明显变薄，左室流出道增宽;2) 二尖瓣前叶的收缩期前向运动(SAM)消失;3) 连续多普勒测量左室流出道与主动脉之间的压差明显减少，甚至接近正常;4) 二尖瓣返流减少或消失。由于室间隔疏通有损伤心脏传导束甚至切穿室间隔的危险，故术中TEE显示其左室流出道疏通十分理想的并不多见，该手术效果尚有待进一步提高。 (六)大血管病变:TEE在主动脉夹层和主动脉瘤中的诊断价值明显高于TTE已为众多的临床研究证实。TEE不仅能够显示主动脉病变的部位和范围，还能显示主动脉夹层原发破口的部位和大小、夹层是否累及冠状动脉及头臂动脉、同时还能评价主动脉瓣功能等，在术中可以发挥积极作用。但目前有关大血管病变的术中TEE应用价值报道甚少，有研究显示，约14,的主动脉夹层患者术中TEE对治疗提供重要信息。即使目前有关资料不多，但美国麻醉学会和心血管麻醉学会仍将大血管病变的术中TEE监测定为第一类之中。 术中TEE在即刻评价各种心血管病手术效果方面的价值十分重要，但其另一潜在的价值也是不容忽视的。临床工作中，由于术中TEE提示手术效果很不理想而不得不即刻再次手术的毕竟是少数。确有一些患者，术中超声提示手术效果并非完全理想，但其缺陷又不值得再次手术，或者由于技术原因，即使即刻再次手术也可能不会改进或无法改进手术效果，如瓣膜成形术后仍存在少量返流或轻度狭窄。对这些手术而言，更重要的是术中TEE的信息可能提醒外科医师在今后遇到同样情况时会设法使手术更加完善，从而有助于提高外科医师的技术水平。 四、其他术中监测 术中排气:心内直视手术后心腔内可能残留过多的气体，进而导致脑血管、肺血管或冠状动脉的气体栓塞。术中TEE可检测到心腔中气体并指导外科医师及时准确地排气。 插管定位:术中TEE在血管穿刺，尤其是颈外静脉、锁骨下静脉穿刺方面能帮助麻醉医师准确显示穿刺导丝是否进入上腔静脉或右房。在放置飘浮导管和主动脉内球囊反搏导管时也具有准确定位作用。在刚刚兴起的微创心外科中，TEE将引导麻醉医师经颈内或颈 10 外静脉穿刺将心肌停跳液逆灌注管植入冠状静脉窦;引导外科医师将主动脉内阻断管经股动脉准确放入升主动脉;也可以引导将主动脉内球囊反搏的气囊放入降主动脉的合适位置。 第5节 TEE在ICU中的应用 目前TEE已用于ICU中危重病人的病情诊断和监测，对临床实践具有很强的指导作用。TEE检查方法可在ICU病人床旁进行，直接得到有关心脏解剖、心功能及血流动力学方面的信息，从而可及时准确地做出诊断，为治疗方法的选择及疗效的评估提供确实可靠的证据。 一、TEE检查的适应证 在危重病人中应在具有明确适应证时方可考虑进行TEE检查。其适应证包括:1)具有重要临床意义而急需明确诊断的心脏瓣膜病，如二尖瓣返流、修复瓣膜功能失调;2)感染性心内膜炎;3)低血压和血容量的具体评价;4)病情危重状态下左、右室功能评价;5)心源性栓塞的病因诊断;6)明确低氧血症者有无经未闭卵圆孔的右向左分流;7)胸痛的鉴别诊断，特别是对主动脉夹层和心肌梗死后并发症的鉴别;8)心包积液、心包占位性病变及纵隔出血的诊断;9)胸部外伤时心脏的并发症诊断等。 二、TEE的临床应用 (一)低血压的病因诊断 TEE检查可较为准确地估测出病人实际血容量，有关低血压病因及其病理生理改变的TEE评价指标见表84-3。 表84-3 低血压病因的经食管超声心动图评价 病因 左室舒张期 左室面积变化 肺静脉血流 二尖瓣血流左室节段性室 E/A 面积 分数 壁运动异常 S>D 低血容量 ?? ?? ? ? SD + 右心室梗塞 不定 ? ? SFR 二尖瓣返流 ? ? ? ? S>D 肺栓塞 ? ? ? 心包积液 ? ? 随呼吸变化 随呼吸变化 - SFR:肺静脉收缩期逆向血流 (二)呼吸困难和肺水肿的病因诊断 TEE检查容易发现可引起急性左心衰的多种病因，因而对急性呼吸困难的诊断和及时处理具有非常重要的意义。对急性呼吸困难者进行TEE检查，应注意是否存在以下疾病:主动脉夹层、创伤性或感染性心内膜炎引起的急性主动脉瓣返流;连枷样二尖瓣叶及其腱索或乳头肌异常所致的严重返流;心电图不典型心肌梗死或缺血;肺栓塞。 第6节 术中TEE检查的适应证及安全性 11 一、适应证 由于术中TEE为心血管病外科术中提供上述重要临床价值，从广义上讲，它对任何心血管病手术都有价值。它可能在转机前修正术前诊断，从而改变术式，甚至取消不必要的手术。在术中它可用于监测心脏整体功能和节段性室壁运动，术后即刻可评价手术效果。因此，只要没有食管插管禁忌证的患者，术中TEE都有价值。可以这样理解，给患者术中用上TEE，就给患者增加了一份保险。目前术中对TEE应用较常见的已如前述，主要包括瓣膜成形术，人工瓣替换术，冠心病，先心病及肥厚梗阻型心肌病等。从战略意义上讲，现在心血管手术中普及TEE监测的意义可与50年代在心血管手术中普及心电图监测相提并论。实际上在发达国家，TEE已在心血管手术中普遍使用。 二、禁忌证 主要是与食管插管有关的禁忌证，又分绝对禁忌证和相对禁忌证。前者包括吞咽困难、食管肿瘤、撕裂和穿孔、食管憩室、活动性上消化道出血、食管手术后不久等。相对禁忌证包括食管静脉曲张、严重的颈椎病变等。后者在考虑术中TEE监测时一定要权衡利弊，慎重为好。对拟行术中TEE监测的病人，术前探视时一定要仔细询问上消化道病史。 三、并发症 虽然TEE属于侵入性检查，但大量的临床应用证实是相当安全的。美国Mayo Clinic六年中7134例术中TEE结果显示并发症发生率为2.8%，主要包括一过性的高血压或低血压、一过性的心律失常如室性早搏，短阵室上速等，但也有食管穿孔，甚至死亡的报道。故操作者一定要随时牢记可能发生的并发症，并且有必要的抢救措施。术中TEE在手术室进行，有较完备的处理各种意外事故的设施和技术力量，故较在超声检查室中安全，但也一定要注意尽可能减少不必要的并发症发生，尤其是与探头插管有关的并发症。 综上述，TEE在心血管术中的应用非常广泛和深入，既可以用于术前诊断和术后手术效果评估，又可以监测术中众多参数，如左室整体功能和局部功能。它使术中对很多重要病情(如PDA和VSD术后残余分流、瓣膜置换术和成形术后的效果等)的诊断由较原始初糙的看、摸、听的临床评估变为使用现代高新技术的定性化和定量化的确诊;且其应用领域还有待进一步开发，如药物，尤其是麻醉药物对心功能的影响、小儿先心病术中应用研究及超声心动图学中的新技术，如动态三维成像、组织多普勒显像、心肌声学造影、彩色室壁动力学和多巴酚丁胺药物负荷实验等在术中TEE的应用研究尚有待进一步开发。可以想象，术中外科医师在TEE实时提供的心脏结构和血流的动态三维重建图像的指导下手术将是多么美妙的情景。可以说目前尚没有任何一种技术在应用广度和深度上能与之相比。但需要强调的是，TEE只是为心血管外科和麻醉增加了一种较理想的监测方法，并不说明术中TEE将取代目前的任何相对成熟的监测技术，起码目前如此，而只是一种补充和完善，其最终目的是提高心血管手术和麻醉监测的质量。 麻醉医师将怎样对待术中TEE呢,虽然术中TEE的开展几乎与非手术室TEE同步发展，但麻醉医师操作术中TEE是否合适的问题一直伴随着术中TEE的发展。当然，心内科医师在超声心动图方面有丰富的临床经验，但他们有自己的工作，不可能总呆在手术室。而且心内科医师对麻醉科和外科不熟悉，可能对术中TEE需解决的问题不如麻醉医师更清楚。因此麻醉医师掌握术中TEE是医学发展的需要，并具有重要的意义。麻醉医师能够将 12 术中TEE与其它术中监测一道利用起来，从而能最大限度的发挥术中TEE在术中的价值。TEE与临床麻醉的结合，不仅扩大了术中麻醉监测的

内容

财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容

和质量，而且麻醉医师还承担了一部分相当重要的诊断工作，随着超声引导介入治疗的开展和完善，熟练掌握TEE技术的麻醉医师很有可能承担一部分术中治疗工作。这些无疑将丰富麻醉学的内涵，促进麻醉学科的发展。作为麻醉医师，这是一次机遇，更是一次挑战。我们相信，麻醉科医师只要经过一定时间的严格训练，熟练掌握超声心动图知识是完全可行的。美国麻醉学会和心血管麻醉学会已经制定了相应的麻醉医师TEE培训指南。当然，麻醉医师与心内科医师(心血管超声科医师)的互相合作、取长补短在术中TEE的健康发展中也是必不可少的。 (刘 进) 13 参考文献 1. Frazin L, Talano JV, Stephanides L, et al. Esophageal echocardiography. Circulation 1976; 54: 102. 2. Hisanaga K, Hisanaga A, Nagata K, et al. A new transesophageal real-time two-dimensional echocardiographic system using a flexible tube and its clinical application. Proc Jpn soc Ultrason Med 1977; 32; 43-44. 3. Souquet J, Hanrath P, Zitelli L, et al. Transesophageal phased array for imaging the heart. IEEE Trans Biomed Eng 1982; 29: 707. 4. Sheikh KH, de Bruijn NP, Rankin JS, et al. The utility of transesopageal echocardiography and Doppler color flow imaging in patients undergoing cardiac valve surgery. JACC 1990; 15: 367-72. 5. Beaupre PH, et al. Intraoperative detection of changes in left ventricular segmental wall motion by transesophageal echocardiography. Am Heart J 1984; 107: 1021 6. 张树彬, 主编. 超声心动图学. 北京医科大学, 中国协和医科大学联合出版. 1996 年 2月, 第一版. 7. Practice guidenlines for perioperative transesophageal echocardiography. A report by the Amerticna Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 1996; 84: 986-1006. 8. Smith JS, Cahalan MK, Benefiel DJ, et al. Intraoperative detection of myocardial ischemia in high-risk patients: electrocardiography versus two dimensional transesophageal echocardiography. Circulation 1985; 72: 1015-21. 9. Erbel R, Rohmann S, Drexler M, et al. Improved diagnostic value of echocardiography in patients with infective endocarditis by transoesophageal approach. A prospective study. Eur Heart J 1988; 9: 43-53. 10. Mugge A, Daniel WG, Frank G et al. Echocardiography in infective endocarditis: reassessment of prognostic implications of vegetation size determined by the transthoracic and the transesophageal approach. JACC 1989; 14: 631-638. 11. Daniel WG, Mugge A, Martin RP et al. Improvement in the diagnosis of abscesses associated with endocarditis by transesophageal echocardiography. N Engl J Med 1990; 324: 795-800. 12. Chambers J, Jackson G, Jewitt D; Limitations of Doppler ultrasound in the assessment of function of prosthetic mitral valves. Br Heart J 1990; 63: 189-94. 13. Flachskampf FA, O’shea JP, Griffin BP, et al. Patterns of Normal Transvalvular Regurgitation in Mechanical Valve prostheses. JACC 1991; 18: 1493-8. 14. Flachskampf FA, Hoffmann R, Franke A, et al. Does multiplane transesophageal echocardiography improve the assessment of prosthetic valve regurgitation? J Am Soc Echocardiogr 1995; 8: 70-8. 15. Deutsch HJ, Curtius JM, Leischik R, et al. Diagnostic value of transesophageal echocardiography in cardiac surgery. Thorac Cardiovasc Surg 1991; 39: 199-204. 16. Sheikh KH, Bengtson JR, Rankin JS, et al. Intraoperative transesophageal Doppler color flow imaging used to guide patient selection and operative treatment of ischemic mitral regurgitation. Circulation 1991; 84: 594-604. 17. Katz ES, Tunick PA, Rusinek H, et al. Protruding aortic atheromas predict stroke in elderly patients undergoing cardiopumonary bypass: experience with intraoperative transesophageal echocardiography. JACC 1992; 20: 70-7. 18. Konstadt SN, Reich DL, Kahn R, et al. Transesophageal echocardiography can be used to screen for ascending aortic atherosclerosis. Anesth Analg 1995; 81: 225-8. 19. 袁定华, 李守平, 杨浣宜, 等. 胸主动脉病变术中经食管超声应用初探. 中国循环杂志, 1996, 11(2): 76-78. 20. Khandheria BK, Seward JB, Tajik J. Transesophageal echocardiography. Mayo Clin Proc 1994; 69: 856-63. 14 左转 兰花 右 左 右转 后退 a. 多平面角度为0º 前旋 后旋 推进 后 前 前 后 右 左 b. 多平面角度为90º 前屈 后屈 右屈 左屈 图84-1用于成像过程中描述操作探头和传 感器的术语 c. 多平面角度为180º 图84-2 根椐指南的标准图像。探头的位置 与图像的近场在显视屏的顶端，远场在底 部。A，多平面角度为0º时的图像。B，多 平面角度为90º时的图像。C，多平面角度 为180º时的图像。LA，左房;LV，左室; RV，右室。 15 16 a. ME 四腔心 b. ME二腔心 c. ME LAX d. TG mid SAX e. TG二腔心 f. TG basal SAX g. ME二尖瓣叶交界 h. ME AV SAX i. ME AV LAX j. TG LAX k. deep TG LAX l. ME 上下腔静脉 m. ME RV 流入流出道 n. TG RV 流入道 o. ME 升主动脉SAX p. ME 升主动脉LAX q. 降主动脉SAX r. 降主动脉LAX s. UE主动脉弓LAX t. UE 主动脉弓SAX 图84-3 经食道超声心动图系统检查的20个标准切面。每幅图均有相应的多平面角度指示。ME，食道中段;LAX，长轴;TG，经胃;SAX，短轴;AV，主动脉瓣;RV，右室;UE，食道上段。 17 A. 四腔心切面 B. 二腔心切面 D. 中部短轴切面 C. 长轴切面 E. 底部短轴切 面 底部节段 中部节段 尖部节段 1=底前间壁 7=中前间壁 13=尖前壁 2=底前壁 8=中前壁 14=尖侧壁 3=底侧壁 9=中侧壁 15=尖下壁 4=底后壁 10=中后壁 16=尖间壁 5=底下壁 11=中下壁 6=底间壁 12=中间壁 图84-4 左室16节段模型。A，四腔心切面显示三个间壁和三个侧壁节段。B，二腔心切面显示三个前壁和三个下壁节段。C，长轴切面显示两个前间壁和两个后壁节段。D，中部短轴切面显示左室中段的全部六个节段。E，底部短轴切面显示位于底部的全部六个节段。 18 ME二腔心切面 ME长轴 ME四腔心 切面 切面 四腔心切面 二腔心切面 后 间 侧 前 中部短轴切面 长轴切面 图84-6用左室中段乳头肌水平短轴简图说 明食道中段切面怎样切分左室。从0到180 度前旋多平面角度，使切面通过中轴线切分 整个左室。ME，食道中段。 图84-5 左室主要冠状动脉灌注区域的心肌。 出现其它情况说明有正常解剖变异或有相关 血流改变的冠状血管病变。LAD，左前降支; Cx，回旋支;RCA，右冠状动脉。 19 内部 后内侧交界 后叶 中部 前叶 外部 后 内 前外侧交界 外 前 图84-7 二尖瓣的解剖。A1，前叶前1/3;A2，前叶中1/3;A3，前叶内1/3;P1，后叶外部;P2，后叶中部;P3，后叶内部。 ME二腔心切面 ME二尖瓣 交界处切面 ME四腔ME长轴心切面 切面 后 内 外 前 图84-8 用二尖瓣简图说明怎样通过食管中段切面切分二尖瓣。从0到180度前旋多平面角度，使切面通过中轴线切分整个二尖瓣 20 21