急性上消化道出血诊疗指南

急性上消化道出血 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中,十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。 【临床现】 典型的临床表现为呕血、黑便或血便,常伴失血性周围循环衰竭。 1、呕血,上消化道出血的特征性症状。 (1)呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小,在胃内停留时间较长,呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样;出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短,呕吐物呈鲜红或有血凝块。 (2)有呕血者一般都伴有黑便,通常幽门以上大量出血表现为呕血。 2、黑便或便血 (1)上、下消化道出血均可表现为黑便。 (2)黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致;出血量大、速度快、肠蠕动亢进时,粪便可呈暗红色甚至鲜红色,类似下消化道出血。 (3)有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快,血液反流至胃,可兼有呕血;反之,如果幽门以上出血量小、出血速度慢,可不出现呕血仅见黑便。 3、失血性周围循环衰竭 (1)出血量大、出血速度快时,可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 (2)少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状,而无显性呕血或黑便,需注意避免漏诊。 4、其他临床表现 (1)贫血和血常规变化:急性大量出血后均有失血性贫血,但在出血早期,血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血2~5小时,白细胞计数升高,止血后2~3天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进,则白细胞计数可不增高。(2)发热:上消化道大量出血后,多数患者在24小时内出现低热,持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 1 (3)氮质血症:上消化道大量出血后,由于大量血液分解产物被肠道吸收,引起血尿素氮浓度增高,称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升,24~48小时可达高峰,3~4天后降至正常。若活动性出血已停止,且血容量已基本纠正而尿量仍少,则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。 【住院指征】 1经积极治疗仍有活动性出血者。 2病因不明者。 3多次反复出血,需要进一步治疗者 【急诊诊治过程】 分为三个阶段,分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。 一、紧急治疗期:患者入院6~48小时,治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估,治疗手段以药物治疗为主(PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药)。 二、病因诊断期:入院48小时内,急性出血得到控制,患者血液动力学稳定的情况下,行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗。无法行内镜检查的患者,可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗。 1. 初步诊断。患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象,急性上消化道出血的初步诊断可基本成立。需要注意的是,应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血,以及服用某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血)引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 2. 紧急处理 (1)严密监测出血征象 ①记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量。 ②定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等。 ③观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等,意识障碍和排尿困难者需留置尿管。危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定,老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。 (2)备血、建立静脉通道,大出血和老年患者应建立中心静脉通道,便于快速补液输血。 (3)快速补液、输血纠正休克 ①通常主张先输液,存在以下情况考虑输血:收缩压低于90mmHg,或较基础收缩压下降超过30mmHg;血红蛋白低于70g/L,红细胞压积低于25%;心率增快,超过120次/分。 ②病情危重、紧急时,输液、输血同时进行。不宜单独输血而不输液,因急性失血后血液 浓缩,此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。输注库存血较多时,每600ml 血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者,尽可能采用新鲜血。 ③对高龄、伴心肺肾疾病患者,应防止输液量过多,以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者,应尽可能施行中心静脉压监测,以指导液体的输入量。 ④血容量充足的指征:收缩压90~120mmHg;脉搏﹤100次/分;尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L;神智清楚或好转,无明显脱水貌。 (4)药物治疗在明确病因诊断前推荐经验性使用PPI+生长抑素+抗菌药物(+血管活性药物)联合用药,以迅速控制不同病因引起的上消化道出血,尽可能降低严重并发症发生率及病死率。 ①抑酸药物。抑酸药物能提高胃内pH值,既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成,避免血凝块过早溶解,有利于止血和预防再出血,又可治疗消化性溃疡。临床常用PPI和H2受体拮抗剂(H2RA)。在明确病因前,推荐静脉使用PPI进行经验性治疗。使用方法:奥美拉唑80mg静脉推注后,以8mg/h输注持续72小时。常用的PPI针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。 ②生长抑素及其类似物,能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。临床常用于急性静脉曲张出血(首选药物)和急性非静脉曲张出血的治疗,可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率,预防早期再出血的发生。同时,可有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度(HVPG)升高,从而提高内镜治疗的成功率。生长抑素半衰期一般为3分钟左右,静脉注射后1分钟内起效,15分钟内即可达峰浓度,有利于早期迅速控制急性上消化道出血。使用方法:首剂量250μg快速静脉滴注(或缓慢推注)后,持续进行250μg/h静脉滴注(或泵入),疗程5天。对于高危患者(Child-PughB、C级或红色征阳性等),高剂量输注(500μg/h)生长抑素,在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量。可根据患者病情多次重复250μg冲击剂量快速静脉滴注,最多可达3次。 ③血管活性药物。在补足液体的前提下,如血压仍不稳定,可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。 ④抗菌药物。活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿,预防性使用抗菌药物有助于止血,并可减少早期再出血及感染,提高存活率。 【病情评估】 主要包括对患者病情严重程度、有无活动性出血及出血预后的评估。 1、病情严重程度的评估。病情严重度与失血量呈正相关,因呕吐与黑便混有胃内容物与粪便,且部分血液潴留在胃肠道内未排出,故难以根据呕血或黑便量准确判断出血量。如根据 血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量,休克指数(心率/收缩压)是判断失血量的重要指标。 2、是否存在活动性出血的评估。临床上出现下列情况考虑有活动性出血:①呕血或黑便次数增多,呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便,或伴有肠鸣音活跃;②经快速输液输血,周围循环衰竭的表现未见明显改善,或虽暂时好转而又再恶化,中心静脉压仍有波动,稍稳定又再下降;③红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降,网织红细胞计数持续增高;④补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高;⑤胃管抽出物有较多新鲜血。 【急诊内镜检查】 内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查,应尽量在出血后24-48小时进行;无法行内镜检查明确诊断的患者,医生可进行经验性诊断评估及治疗。目前推荐的经验性治疗为质子泵抑制剂(PPI)+生长抑素+抗菌药物(+血管活性药物)联合用药。 【病因诊断】 ①重视病史及体征; ②内镜检查是病因诊断中的关键,应尽早在出血后24-48小时进行; ③内镜检查阴性者,可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描。 【留观指征】 1、患者有活动性出血。 2、患者仍有生命体征不稳定。