脑梗死的症状与治疗 综合课件

脑梗死的症状与治疗 综合课件 目录1.基本概述2.脑梗死症状3.发病机制4.主要病理改变5.辅助检查6.脑梗死的治疗7.康复 基本概述 脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成， 使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病;也有因异 常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环 的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织 软化坏死者。前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死，占本病的 ,,,,,,,，后者称为脑栓塞占本病的,,,,,,,。此外，尚有一种腔隙 性脑梗死，系高血压小动脉硬化引起的脑部动脉深穿支闭塞形成的微 梗死，也有人认为少数病例可由动脉粥样硬化斑块脱落崩解导致的微 栓塞引起，由于,,和,,，的普及应用，有人统计其发病率相当高，约 占脑梗死的,,,,,,,。脑梗死是脑血管病中最常见者，约占,,,，病 死率平均,,,,,, ,，致残率极高，且极易复发，复发性中风的死亡 率大幅度增加。 脑梗塞症状 脑梗死好发者为,,,,,岁以上的人群，常有动脉粥样硬化，高 血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟饮酒等不良嗜好的患者， 约,,,的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状， 表现为头痛头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢， 患者多在安静和睡眠中起病，多数患者症状经几小时甚至,,,天病 情达到高峰( 但随着社会的发展 ，脑梗塞的发病年龄也越来越年 轻了～ 脑梗死发病后多数患者意识清醒，少数可有程度不同的意识 障碍，一般生命体征无明显改变，如果大脑半球较大面积梗死、缺 血、水肿，可影响间脑和脑干的功能，起病后不久出现意识障碍甚 至脑疝、死亡，如果发病后即有意识不清，要考虑椎,基底动脉系 统脑梗死 ,(主要临床症状:脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、 脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有 无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症 状性脑梗死;也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性 脑缺血发作;重者不仅可以有肢体瘫痪甚至可以急性昏迷死亡 如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表现为出现癫痫发作， 以病后,天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见，常见 的症状有: (,)主观症状:头痛头昏头晕眩晕恶心呕吐、运动性和(或)感觉性 失语甚至昏迷。 (,)脑神经症状:双眼向病灶侧凝视中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓 性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难 (,)躯体症状:肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、 肢体无力、大小便失禁等 ,(脑梗死部位临床分类:脑梗死的梗死面积以腔隙性梗死最多， 临床表现为:亚急性起病、头昏、头晕步态不稳、肢体无力，少数 有饮水呛咳，吞咽困难也可有偏瘫偏身感觉减退，部分患者没有定 位体征。 中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞 叶区发病多见。临床表现为:突发性头痛、眩晕、频繁恶心呕吐、 神志清楚，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲，中枢性面瘫及舌瘫、 假性延髓性麻痹失语等。 大面积梗死患者起病急骤，临床表现危重 可以有偏瘫偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。 ,(临床表现类型根据脑梗死发生的速度程度、病情是否稳定以及 严重程度，将脑梗死分为以下,种类型 (,)完全型脑梗死:指脑缺血,,内病情即达到高峰常为完全性 偏瘫一般病情较重( (,)进展型脑梗死:指缺血发作,,后病情仍在进行性加重，此 类患者占,,,以上。造成进展原因很多如血栓的扩展、其他血管或 侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全，多 数是由于前两种原因引起 ( (,)缓慢进展型脑梗死:起病,周内症状仍在进展 (,)稳定 型脑梗死:发病后病情无明显变化者倾向于稳定型脑 卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作,,,以上，椎,基底动脉系统 缺血发作,,,以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中，此类型脑 卒中脑,,扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已 经有了不可逆的病损 (,)可逆性缺血性神经功能缺损(,，,,):是指缺血性局灶性神 经运动功能障碍在,,,,,,才恢复，最迟在,周之内完全恢复者不留 后遗症，脑,,扫描没有相应部位的梗死病灶。 发病机制 血管壁病变 正常血管内皮细胞是被覆血管内膜的一层光滑的细胞群，它不 仅仅是血液和组织的屏障还具有其他多种功能。一般认为是血管内 皮细胞功能的变化和损害可使内皮细胞剥离，血浆成分主要是脂类 物质的浸润和巨噬细胞的浸润，内膜内平滑肌细胞增殖，最终导致 动脉粥样硬化的发生发展。随着年龄的增加，这一过程更容易发生。 持续的高血压能加速动脉粥样硬化的形成，高血压可通过直接作用 于直径,,,,,,μ,的脑小动脉如脑底部的穿通动脉和基底动脉的旁 中央支导致这些小动脉发生血管透明脂肪样变，微栓塞或微动脉瘤 形成，亦可通过机械性刺激和损伤直径大于,,,μ,的较大血管或大 血管的内皮细胞，发生动脉粥样硬化。 动脉粥样硬化时，动脉内膜增厚容易出现溃疡面，在溃疡处内 膜下层分泌一些物质如胶原及凝血因子促使凝血酶形成，凝血酶纤 维蛋白与黏附在溃疡面的血小板共同作用导致血栓形成，即动脉粥 样硬化板块形成使动脉管腔狭窄或闭塞或动脉粥样硬化斑块脱落阻 塞脑血管导致脑组织局部动脉血流灌注减少或中止 。 血液成分的改变 血液有形成分中尤其血小板极易黏附在病变血管内膜处，黏附 聚集的血小板，能释放出多种生物活性物质加速血小板的再聚集极 易形成动脉附壁血栓血液成分中脂蛋白胆固醇纤维蛋白等含量的增 加，可使血液黏度增高和红细胞表面负电荷降低，导致血流速度减 慢以及血液病如红细胞增多症、血小板增多症、白血病、严重贫血 等均易促使血栓形成 血液流变学改变是急性脑梗死发病的一个重要因素，动物实验 发现红细胞比容增高可降低脑血流量，如果同时降低动脉压则容易 发生脑梗死，也有人认为低切黏度升高对脑血栓形成影响较大，且 多发生在熟睡与刚醒时，这与脑梗死发生时间相吻合。 血流动力学异常 血压的改变是影响脑血流量的重要因素之一，血压过高或过低都 可影响脑组织的血液供应，当平均动脉压低于,(,,,,,(,,,,,,)和高 于,,,,,(,,,,,,,)时，或心动过速、心功能不全时可引起脑灌注压下 降，随灌注压下降脑小动脉扩张，血流速度更缓慢。若同时伴有动脉 粥样硬化，更易导致血栓形成 高血压是脑血管病的独立危险因素，高血压时血流动力学的改变 比较复杂，不但决定于高血压的发生原因和机制还决定于高血压的发 展速度程度和发展阶段 ( 栓塞性脑梗死 是人体血液循环中某些异常的固体、液体或气体等栓子物质随血 流进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，这些栓子随血流流动堵塞脑血管 引起局部脑血流中断，造成局部脑组织缺血、缺氧甚至软化坏死而出 现急性脑功能障碍的临床表现。脑栓塞常发生于颈内动脉系统，椎, 基底动脉系统相对少见 . 其他 (,)饮食营养与脑血管病: ?总热能的摄入:“要想身体安， 耐得三分饥和寒”。中青年在有足够营养的前提下限制热能摄入会 降低发生动脉粥样硬化、冠状动脉和脑血管疾病的危险性。实验证 明限制热能是降低血脂和载脂蛋白的主要因素，所以在脑血管病一、 二级预防时应注意适当控制每天总热能的摄入。 ?饮食钙摄入量: 有文献报道饮食中钙摄入量与人体血压水平呈负相关，提示摄钙量 不足可能是高血压潜在的危险因素之一。而高血压又是脑血管病 的 危险因素已肯定，因此饮食钙摄入量不足不但是高血压的危险因素 而且可能与脑血管病的发病有关，故中老年人合理补钙不仅可防治 骨质疏松，也应作为脑血管病一、二级预防的。 (,)不良生活习惯与脑血管病: ?吸烟酗酒。 ?便秘。?体育 锻炼、超重与脑血管病:在脑血管病患者中平时进行体育锻炼的人 数比例显著低于非脑血管病对照组而脑血管病超重人数显著高于非 脑血管病对照组因此平衡饮食、控制体重与体育锻炼相结合可以降 低发生脑血管病的发病率。?高盐饮食:一般认为高盐饮食是高血 压的危险因素，高血压是最重要的脑血管病的危险因素，故提倡低 盐饮食，饮食中可适当增加醋的摄入量以利于钙的吸收。 (,)糖尿病与脑血管病:糖尿病患者合并脑血管病已受到人们的 高度重视。糖尿病被列为脑血管病的危险因素。糖尿病患者的血液 黏稠度增加红细胞积聚速度加快，血小板在血管壁上的粘着功能和 相互间的凝集功能增强，血液凝血因子增加，纤维蛋白原增高等， 这些都容易引起脑梗死。糖尿病并发脑血管病主要发生在老年?型 糖尿病患者，病理发现糖尿病患者脑实质内小动脉常表现为弥漫性 内皮损害，内膜肥厚，还发生局灶性脂肪样或透明变性，糖尿病患 者脑梗死发生率是非糖尿病患者群的,(,倍，而脑出血的发生率与非 糖尿病患者群差异无显著性。 (,)遗传家族史与脑血管病:临床上许多人即使具备上述脑血管病 危险因素却没有发生脑血管病，而另外一些不具备上述脑血管病危 险因素的人却患了脑血管病，说明脑血管病的发生还与其他因素有 关，尤其是遗传因素有关。 脑血管病家族史可能是脑血管病的危险 因素，有实验也证明有高血压、糖尿病病史者的发病率和有脑血管 病家族史的发病人数均显著高于对照组。一般认为多数的脑血管病 的发病是多因素的，是遗传与环境因素共同作用的结果。脑血管病 的发病率有一定的种族差异，黑种人脑血管病发病率高于白种人。 由于脑血管病本身或其危险因素如高血压高血脂及高血糖等均与遗传因 素有密切关系故遗传在脑血管病的发病中起了重要作用。 脑梗死的主要病理改变 (,)急性脑梗死灶的中央区为坏死脑组织，周围为水肿区，在梗死的早 期脑水肿明显，梗死面积大者水肿也明显，相反梗死面积小者水肿面积相对 较小，水肿区脑回变平、脑沟消失，当梗死面积大，整个脑半球水肿时，中 线结构移位，严重病例可有脑疝形成。后期病变组织萎缩，坏死组织由格子 细胞清除留下有空腔的瘢痕组织。陈旧的血栓内可见机化和管腔再通，动脉 硬化性脑梗死一般为白色梗死，少数梗死区的坏死血管可继发性破裂而引起 出血称出血性梗死或红色梗死。 (,)病理生理变化: 脑梗死时血管活性物质的含量变化、下丘脑,垂体激素的释放、血浆凝 血因子、 一氧化氮都发生变化。这些都将影响该病的治疗，应积极控制。 急性脑血管病导致机体内分泌功能紊乱的因素主要表现为:?与神经递 质的调节障碍有关的性腺激素类:多巴胺去甲肾上腺素和,,羟色胺分泌增加， 单胺代谢出现紊乱导致性激素水平变化，使雌激素水平降低。?应激反应: 机体处于应激状态能通过自身对内分泌进行调节。 病因病理 ,(动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 最常见的病因是动脉硬化， 其次是高血压、糖尿病、高尿酸血症、高黏血症、真性红细胞增多 症、高凝状态、高脂血症以及血管壁病变如结核性、化脓性、梅毒 性病变及钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等。由 于动脉粥样硬化好发于大血管的分叉处及弯曲处，故脑梗死多发于 大脑中动脉和大脑前动脉的主要分支以及颈内动脉的虹吸部及起始 部、椎动脉及基底动脉中下段等。病理方面，脑动脉闭塞,小时以 内脑组织改变尚不明显，,,,,小时缺血的中心部位软 化、组织肿 胀、坏死。灰白质界限不清，镜检见组织结构混浊，神经细胞及胶 质细胞变性、坏死、毛细血管轻度扩张。周围可见液体或红细胞渗 出。动脉阻塞,,,天后，周围水肿明显，,,,,天，病变区明显变 软，神经细胞消失，脑组织开始液化，吞噬细胞大量出现，星形细 胞增生。,,,,,天胶质细胞及毛细血管增生，小病灶形成胶质瘢痕， 大病灶形成中风囊。 ,(分水岭脑梗死 常见病因与动脉硬化性血栓性脑梗死相似， 病变部位位于相邻血管供血区之间的分水岭区或边缘带。一般认为 分水岭梗死多由于血流动力学障碍所致，典型者发生于颈内动脉严 重狭窄或闭塞伴全身血压降低时，也可由心源性或动脉源性栓塞引 起，其病理表现同动脉硬化性血栓性脑梗死。 ,(腔隙性脑梗死 腔隙性梗死的病因与以上的相同，但病变血 管多为直径,,,,,,,,,的深穿支动脉，故病灶多位于壳核、尾状核、 内囊、丘脑、桥脑基底部及辐射冠等，病灶直径一般为,(,,,,,,， 由于软化坏死组织被吞噬而残留小空囊腔，多个囊腔存在即腔隙状 态。发病率相当高，约占脑梗死的,,,,,,,。 ,(脑栓塞 引起脑栓塞的原因很多，按栓子的来源可分为三类: 心源性、非心源性、来源不明等。 辅助检查 (,),,检查,,显示梗死灶为低密度，可以明确病变的部位、形 状及大小，较大的梗死灶可使脑室受压、变形及中线结构移位，但 脑梗死起病,。,小时内，只有部分病例可见边界不清的稍低密度灶， 而大部分的病例在,,小时后才能显示边界较清的低密度灶，且小于 ,,,的梗死灶，后颅凹梗死不易为,,显现，皮质表面的梗死也常常 不被,,察觉。增强扫描能够提高病变的检出率和定性诊断率。出血 性梗死,,表现为大片低密度区内有不规则斑片状高密度区，与脑血 肿的不同点为:低密度区较宽广及出血灶呈散在小片状。 (,),,，检查,,，对脑梗死的检出极为敏感，对脑部缺血性损害的检 出优于,,，能够检出较早期的脑缺血性损害，可在缺血,小时内见 到。起病,小时后大梗死几乎都能被,,，显示，表现为,,加权低信号 ,,加权高信号。 (,)常规检查:血、尿、便常规及肝功能、肾功能、凝血功能、 血糖、血脂、心电图等作为常规检查，有条件者可进行动态血压检 查。胸片应作为常规以排除癌栓，并可作为以后是否发生吸人性肺 炎的诊断依据。 (,)特殊检查经颅多普勒(,,,)、颈动脉彩色,超、超磁共振血 管造影(,,,)，数字减影全脑血管造影(,,,)、颈动脉造影，可明确 有无颈动脉狭窄或闭塞。 急性脑梗死的治疗原则是 ?综合治疗及个体化治疗:在疾病发展的不同时间、针对不同 病情、病因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施?积极改善 和恢复缺血区的血液供应，促进脑微循环，阻断和终止脑梗死的病 理进程。?预防和治疗缺血性脑水肿?急性期应早用脑细胞保护治 疗可采取综合性措施保护缺血周边半暗带的脑组织，避免病情加重。 ?加强护理和防治并发症，消除致病因素，预防脑梗死再发?积极 进行早期的康复治疗以降低致残率。?其他:发病后,,,内最 好不用葡萄糖液体避免在急性期用高糖液体加重酸中毒和脑损害。 急性期一般治疗 急性期应尽量卧床休息加强皮肤口腔呼吸道及大小便的护理注 意水电解质的平衡，如起病,,,,,,后仍不能自行进食者，应给予 鼻饲流质饮食以保障营养供应。应当把患者的生活护理、饮食、其 他合并症的处理摆在首要的位置。 脑水肿的治疗 (,)甘露醇:临床常用,,,的甘露醇高渗溶液。甘露醇是最常用 的有效的脱水剂之一。脑梗死范围大或伴有出血时，常有病灶周围 的脑水肿，近年来发现甘露醇还有较强的自由基清除作用，依病情 选用,,,的甘露醇,,,,,,,,, 快速静注，每,,,小时,次静滴的速度 要快，最好是静脉推注要求在,,,,,,,,内注完,,,,,,,,的甘露醇， 太慢起不到降颅压的作用，甘露醇用量不宜过大，一般控制在 ,,,,,,,,以下，对于老年患者或肾功能欠佳的患者，应控制在 ,,,,,,,以下并分,,,次给药一般应用,,,天后应减少剂量，使用 时间以,,,,天为宜，近年来多数学者认为除用于抢救脑疝外快速 小剂量输入(,,,,,)可获得与一次大剂量输入类似的效果，应用甘 露醇期间要密切监控患者的肾功能变化 (,),,,甘果糖(甘油果糖):可通过高渗脱水而发生药理作用， 还可将甘油代谢生成的能量得到利用进入脑代谢过程，使局部代谢 改善，通过上述作用能降低颅内压和眼压，消除脑水肿增加脑血容 量和脑耗氧量改善脑代谢。 用量:一般为,,,甘果糖(甘油果糖),,,,,,,,,缓慢静点甘果糖(甘油 果糖)注射液降颅压高峰出现时间比甘露醇晚，故在抢救急性颅内高 压如脑疝的情况下，首先还是推荐使用甘露醇但是甘果糖(甘油果糖) 降压持续时间比甘露醇长约,,，并具有无反跳现象对肾功能损害少和 对电解质平衡干扰少的特点更适用于慢性高颅压、肾功能不全或需要 较长时间脱水的患者 (,)利尿性脱水剂:如呋塞米(速尿)利尿酸钠可间断肌内或静脉 注射。对于脑水肿引起颅内压增高的利尿药，要求作用迅速、强效， 在各类利尿药中以髓襻利尿药如呋塞米(呋喃苯胺酸)应用最多常用呋 塞米(速尿),,,,,,,肌注或缓慢静脉滴注,,,(,,后视情况可重复给 药。注意水和电解质紊乱和对其他代谢的影响另外注意速尿能抑制肾 脏排泄庆大霉素头孢菌素和地高辛，当与前两者合用时可增加其肾脏 和耳毒性，在肾功能衰弱时，此相互作用更易发生。 (,)肾上腺皮质激素:主要是糖皮质激素如氢化可的松可的松等， 其分泌和生成受处皮质素 (,,,,)调节具有抗炎作用、免疫抑制作用 抗休克作用。其中地塞米松抗脑水肿作用最强，特别对血管源性脑水 肿属于长效糖皮质激素，半衰期,,,,,,,，半效期,,,,,,常用量,,, ,,,,，加入葡萄糖液中或甘露醇中静点。 (,)人血白蛋白(白蛋白):人血白蛋白是一种中分子量的胶体， 在产生胶体渗透压中起着重要作用有利于液体保留在血管腔内。具 有增加循环血容量和维持血浆渗透压的作用每,,人血白蛋白在维持 机体内的胶体渗透压方面约相当于,,,,,血浆或,,,,,全血的功能， 急性脑血管病用人血白蛋白治疗提高了人体胶体渗透压，提高胶体 渗透压可以作为治疗脑梗死和脑出血的中间环节同时又有降低颅内 压的作用。 急性期溶栓治疗 血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的是使缺血性 脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。脑组织获得脑血流的早期 重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。近年来 通过国内外大量的临床研究认为在血液稀释血管扩张溶栓等治疗中 溶栓治疗成为急性脑梗死最理想的治疗方法 选择溶栓的时间窗和适应证等是目前重点研究的课之一。动物实 验大鼠为,,左右，猴为,,，人也应该是,,左右，提出发病后,,的疗 效可疑，一般文献报道用于发病后,,内是溶栓的时间窗。另外由于 溶栓药物的应用带来了严重出血的危险，是否具备有经验的专科医 生良好的影像学设备及监护抢救措施亦非常重要，北京医科大学第 一医院用尿激酶(,,)经静脉对,,例急性脑梗死患者进行了观察，并 制订了一个初步的入选 ，结果表明，静脉溶栓治疗急性脑梗死是较安全的但此项治 疗仍在研究探索阶段。无论是动脉溶栓还是静脉溶栓要严格掌握适应 证和禁忌证。 (,)适应证:?尽早开始溶栓治疗至少在症状发生的,,, ,内可以 预防大面积脑梗死挽救缺血半暗区和低灌注状态。?年龄,,,岁?无 意识障碍但对基底动脉血栓由于预后差即使昏迷也不禁忌?脑,,扫描 排除脑出血且无神经功能缺损相对应的低密度区?溶栓治疗可以在发 病后,,以内进行若是进展性卒中可以延长到,,,以内进行。?患者家 属需签字同意 (,)禁忌证:?单纯性共济失调或感觉障碍。?临床神经功能缺 损很快恢复?活动性内出血或出血性素质和出血性疾病凝血障碍性疾 病，低凝状态?口服抗凝药物及凝血酶原时间,,,,者，或,,,内用过 肝素且部分凝血活酶时间延长，低蛋白血症?颅内动脉瘤动静脉畸形、 颅内肿瘤、蛛网膜下隙出血、脑出血。?,个月内有过脑血管病史?但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响。,周内做过大手术或有严 重创伤?治疗前血压明显增高，收缩压,,,,,,(,,,,,,,)，或者舒张 压,,,(,,,,,(,,,,,,,)。?其他:曾发生过脑出血或出血性脑梗死者; ,周内有胃肠道及泌尿系出血，或活动性肺结核者;月经期、妊娠期 产后,,天以内;严重的肝、肾功能障碍者;血小板数,,,万者;溶栓 药物过敏者;急性亚急性细菌性心内膜炎患者。