[整理版]骨科常见病诊疗规范
骨科常见病诊疗规范
股骨骨折
【 病史采集 】
1. 24小时内必须完成病史采集。
2. 内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情
况、曾经经历的治疗经过及效果,过去有无类似病史。 【 检 查 】
1. 必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序)。 2. 辅助检查:
(1)摄伤侧X线片。
(2) 血常规、血型及凝血四项检查。老年病人查心电图、血糖。 【 诊 断 】
1. 具有外伤史。
2. 肢体疼痛,功能障碍。
3. 骨折专有体征:畸形、骨擦感(音)、反常活动。 4. 合并症体征。
5. X线片骨折征象。
治疗原则 】 【
1. 手法复位、外固定:选择石膏,滑动型骨牵引。 适应证:
(1) 儿童。
(2) 病人体质差,不能耐受手术。
(3) 骨折可疑,复查X线片前宜外固定。
2. 急症手术适应证:
(1) 开放性骨折。
(2) 伴有重要神经、血管、肌肉损伤。
(3) 合并其它重要脏器损伤,病人一般情况尚可,手术后有利于搬动。
3. 择期手术适应证:
(1) 合并失代偿休克等极度衰竭的病人。
(2) 没有急症手术客观条件。
(3) 手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。 (4) 关节内骨折。
(5) 骨折不愈合或延迟愈合。
(6) 对儿童慎重考虑。
4. 手术方法选择:
(1) 股骨粗隆间骨折:可选用DHS、“γ”钉、锁定板等。 (2) 股骨干中段以上骨折:选用髓内针、钢板等。 (3) 股骨干中段以下骨折:可选用钢板、交锁钉、锁定板等器械。 (4) 股骨髁及髁上骨折:可选用“L”型钢板、“T”型钢板、DCS等。
5. 辅助性治疗:
(1) 抗生素。
(2) 抗休克:止痛、输血、补液。
(3) 预防、防止并发症,老年患者术后及时应用低分子肝素,预防下肢深静脉血栓形成。 (4) 针对其它器官、组织损伤应用药物。
(5) 物理治疗。
(6) 功能锻炼 可用辅助设备、器械。
【 疗效标准 】
1. 治愈:不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。
2. 未愈:未达到上述标准。
【 出院标准 】
骨折功能复位,固定可靠,无近期并发症,可出院,门诊随访。 颈 椎 病
颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等),
出现相应的临床表现为颈椎病。
【 病史采集 】
1. 年龄:多发生于40岁以上。
2. 病史:缓慢,症状时轻时重,反复发作。
3. 症状:头、颈、肩疼痛;上肢放射性麻木或疼痛;下肢乏力,行走不稳;大小便功能失常;体位性眩晕
或曾有猝倒发作;眼花、耳鸣、心动过速或心前区疼痛。
【 体格检查 】
1. 颈、肩部压痛点。
2. 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。
3. 旋颈试验阳性。
4. 四肢肌力减退,躯干感觉平面障碍。
5. 病理神经反射征阳性:霍氏征,巴氏征。
6. 四肢肌张力增高,腱反射亢进。
【 辅助检查 】
摄颈部,光片、CT、MRI、肌电图、椎动脉造影等。
【 诊断和鉴别诊断 】
1. 一般原则:
(1) 临床症状与影像学表现一致可确诊。
(2) 有典型的临床表现而影像学正常,应除外其它疾病方可作出诊断。 (3) 仅有影像学表现而无典型临床症状,诊断不成立。
2. 分型:
(1) 颈型:
(2) 主诉头、颈、肩疼痛,并伴有相应的压痛点。
1) ,光片显示颈椎不稳。
2) 应排除落枕、风湿性肌纤维组织炎、肩周炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。
(3) 神经根型:
1) 典型的根性症状(麻木、疼痛),且范围与颈脊神经支配的区域相一致。 2) 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。
3) 影像学表现与临床症状相符合。
4) 痛点封闭无显效。
5) 除外颈椎外可致上肢疼痛为主的疾病,如:肿瘤,胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、
肱二头肌腱鞘炎等。
(4) 脊髓型:
1) 出现颈脊髓损害的表现。
2) ,光片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。
3) 行CT、MRI或脊髓造影了解脊髓压迫情况。
4) 除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。
(5) 椎动脉型:
1) 曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕。
2) 旋颈试验阳性。
3) ,光片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。
4) 多伴有交感神经症状。
5) 除外眼源性、耳源性、颅内性、心血管性眩晕。
6) 除外椎动脉?段、?段受压所引起的基底动脉供血不全。 7) 行椎动脉造影以明确诊断并以此决定是否手术。
(6) 交感神经型:头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等。,片有颈椎失稳、退变表现,
椎动脉造影阴性。
(7) 其它:如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难。 【 治疗原则 】
颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗,只有少数病人需要手术治疗。 1. 非手术治疗:
1) 颈椎牵引疗法:用枕颌布带牵引,重量,,,公斤;每日,,,次;每次1/2,,小时。 (
(2) 理疗。
(3) 围领或颈托。
(4) 药物治疗:非甾体类消炎止痛药,维生素类药及中医中药。 2. 手术治疗:
适应于脊髓型或其它几型经长期非手术疗法无效,严重影响正常生活或工作者。 (1) 前路术式:目的是彻底减压、稳定颈椎。
(2) 后路术式:目的是扩大椎管,解除脊髓压迫,尽量减少颈椎后部结构的损伤。
【 疗效及出院标准 】
1. 非手术治疗一般在门诊治疗,临床症状减轻或消失可认为显效。疗效评估目前无统一标准。
2. 手术治疗在术后拆线,无近期并发症可出院随访治疗。疗效评估可参考《颈椎病脊髓功能状态40分评
定标准试行
》。
腰椎间盘突出症
【 病史采集 】
1(发病时间,是否有外伤史或慢性积累性受伤史。
2(腰腿痛的位置、性质、持续时间、与运动的关系。 3(每次发作的诱因,既往的治疗情况。
4(是否出现大、小便障碍,鞍区感觉异常。
【 体格检查 】
1(腰椎侧凸。
2(腰部活动受限。
3(压痛及骶棘肌痉挛。
4(直腿抬高试验及加强试验阳性。
5(感觉异常:腰5神经根受累者,小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退;骶1神经根受累者,外踝附近及足外侧痛、触觉减退。
6(肌力下降:腰5神经根受累者,踝及趾背伸力下降;骶1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。 7(反射异常:骶1神经根受压,踝反射减弱或消失;马尾神经受压,肛门反射减弱。 【 辅助检查 】
摄,光片、CT、MRI、,线造影,,型超声,电生理检查等。
【 诊断及分型 】
根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。
常见分型:
1(膨隆型。
2(突出型。
3(脱垂游离型。
4(Schmorl结节及经骨突出型。
【 鉴别诊断 】
1. 与腰痛为主要表现疾病的鉴别
(1) 腰椎结核,腰椎肿瘤,常有典型的临床表现,利用影像学检查可协助诊断。 (2) 腰肌劳损,棘上、棘间韧带损伤。
(3) 第,腰椎横突综合征:以第,腰椎横突尖压痛为典型表现,局部封闭效果好。 (4) 椎弓根峡部不连。
5) 脊椎滑脱:从,线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此计算其程度。注意近1/3腰椎间盘突出症(
的病人存在不同程度的脊椎滑脱。
2. 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别
(1) 神经根及马尾肿瘤,依据影像学予以鉴别。
(2) 椎管狭窄症:主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现,需仔细研判,线片、造影、CT、MRI、才可作出鉴别。约30,40,的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。
3. 与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别
(1) 梨状肌综合征:以臀部和下肢痛为主要表现,髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。 (2) 盆腔疾病:如肿瘤、炎症等。
【 治疗原则 】
绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状,经严格非手术疗法,或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。
1. 非手术治疗
(1) 卧床休息:必须坚持1周,之后带腰围起床作适度的活动。
(2) 持续牵引。
(3) 理疗。
(4) 硬膜外封闭疗法:曲安奈得40mg,加2%利多卡因4,6ml行硬膜外封闭注射,每,天,次,,次为一疗程,间歇,,,周可再用一疗程。
2. 手术治疗
(1) 目的:解除压迫。
(2) 原则:有限术野,充分减压,维持稳定。
(3) 常见术式:
1) 椎板开窗椎间盘摘除术。
2) 半椎板或全椎板切除椎间盘摘除术。
【 疗效及出院标准 】
1. 非手术疗法常在门诊进行,临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。
2. 手术治疗:病人术后临床症状逐渐消失,神经功能逐渐恢复,无近期并发症则为临床治愈,拆线后可出
院,门诊随访。