耳后入路下颌角截骨术的应用解剖研究

耳后入路下颌角截骨术的应用解剖研究 论著 ?? 耳后入路下颌角截骨术的应用解剖研究 程 巍,宋建星 ( 第二军医大学附属长海医院整形外科 上海 200433) [ 摘要] 目的,通过对下颌角区域解剖结构的逐层研究,确定出耳后入路下颌角截骨术操作的安全层次和范围,为该术式的顺利 实施提供可靠的参考。方法,选用成人头颅标本11 具,男 8,女 3,22 侧。大体进行肉眼解剖,微细结构在10 倍手术放大镜下解 剖,使用游标卡尺(精确到 0. 02mm)测量相关数据 。结果,耳后入路历经的层次由浅入深依次是皮肤、皮下脂肪、颈阔肌及耳后筋 膜浅层、腮腺咬肌筋膜、腮腺和咬肌及胸锁乳突肌、下颌骨骨膜、下颌骨。绝大多数标本在皮肤、皮下脂肪、颈阔肌及耳后筋膜浅 层未见重要血管神经走行。在颈阔肌深层,面神经颈支平下颌角处与下颌角顶点距离最短,为,9930. ?0. 179,cm,颈外静脉平下 颌角处、腮腺下缘、面神经下颌缘支与下颌角顶点距离较近,分别为,1.22 3?0. 298,cm、,1. 211?0. 735,cm、,1. 354?0. 338,cm, 耳大神经平下颌角处、面动 / 静脉跨下颌骨下缘处至下颌角顶点的距离较远,分别为,0472. 0. 339,cm、,2. 6120. 511,cm。结 ?? 论,耳后入路下颌角截骨术有其安全操作层次和范围可循,下颌角区域的逐层应用解剖及数据测量对该手术入路有指导意义。 [ 关键词] 下颌角截骨术,耳后入路,应用解剖 [ 中图分类号] R322 [ 文献标识码] A [ 文章编号] 1008- 6455,2010,02- 021203- Applied anatomical research on mandibular angle osteotomy from post aurem approach CHENG Wei,SONG Jian-xing (Department of Plastic Surgery, Changhai Hospital,the Second Military Medical University,Shanghai,200433,China) Abstract: Objective The purpose of this research was to determine the anatomic layers and distances of the mandibular angle region, and to assess mandibular angle osteotomy from post aurem approach in prominent mandibular angle. Methods Dissections of the mandibular angle region were performed in 11 adult cadaveric heads (22 laterals). Distances ranged between mandibular angle vertex and important anatomic structures nearby were measured in each lateral with 10 times operating loupe and vernier caliper. Results The way from post aurem has been through a progressive approach followed by skin, subcutaneous fat, platysma and superficial fascia of post aurem, fascia parotidea masseterica, parotid gland, masseter muscle and sternocleidomastoid muscle, mandibular periosteum and the mandible. Mostly there were no important vessels and nerves in the skin, subcutaneous fat, platysma and superficial fascia layers. Deep in the platysma, the distance between cervical branch of the facial nerve even with the mandibular angle and the mandibular angle vertex was short, mainly (0.993 ? 0.179)cm. The distances from jugular vein even with the mandibular angle, the lower edge of the parotid gland and marginal mandibular branch of the facial nerve to the mandibular angle vertex were longer, which were (1.223 ? 0.298)cm,(1.211? 0.735)cm,(1.354? 0.338)cm, respectively. The even longest distances were from great auricular nerve even with the mandibular angle, the point that facial artery and facial vein cross the margin of mandible to the mandibular angle vertex, which were (2.047 ? 0.339)cm, (2.612 ? 0.511)cm, respectively. Conclusion Our findings suggest that the post aurem approach is feasible for mandibular angle osteotomy. Besides, the preopration anatomy guidance is helpful. Key words:the mandible osteotomy;the approach from post aurem; applied anatomy 1.2 设计切口及解剖:于常规耳后切口位置分别向上、下延腮腺大部分腺体与同侧下颌骨骨面处于同一平面，位于长:自颅耳沟上缘起经颅耳沟向下，绕过耳垂后继续沿下颌 下颌角后上方。腮腺的下缘与下颌角位置关系不一，大部分 位于下颌角水平之上，13.64%(3 侧支后缘及下颌骨下缘走行至颏部;为清楚暴露本区域解剖结 /22 侧，左一右二，2 具不 构加做耳前切口:自耳垂下方绕过耳垂沿耳前向上，与颅耳 同标本)腮腺下缘达到或超过了下颌角水平。 沟上缘切口会合后转向枕部发际边缘，并延伸至乳突附近。 面神经颈支位于下颌角后方，由腮腺下缘穿出时与下颌 以实际手术入路为依据，由耳后皮肤至下颌角骨质逐层、以 角几乎在同一平面，向前下方走行逐渐进入同侧下颌骨平面 颅耳沟上缘为起点由近及远地进行肉眼解剖，微细结构在10 深部，偶可见其分支及与耳大神经、面神经下颌缘支的交通 倍手术放大镜下解剖。 支，最终进入颈阔肌深面。 1.3 观测相关指标:观察耳后、下颌角区域的解剖层次，行经 面动脉由下颌角后方深部逐渐向浅部走行，方向大约与 每一层次的重要血管、神经的分布、走行特点及其与下颌角 下颌骨下缘垂直，于咬肌止点前缘跨过下颌骨下缘进入面 的位置关系。用游标卡尺(精确到0.02m m)分别测量下颌角顶 部，走行于颈阔肌深面与下颌骨骨膜的浅面之间。面静脉与 点至耳大神经、颈外静脉、腮腺下缘、面神经颈支、面动静脉 面动脉伴行，大多位于面动脉后方。在靠近咬肌前缘处，面动 跨下颌骨下缘处、面神经下颌缘支的直线距离，记录测量结果。 静脉之上有面神经下颌缘支跨过。 1.4 数据处理:所得数据采用 SPSS13.0 统计软件进行统计 面神经下颌缘支大多位于下颌角前方，沿咬肌筋膜浅 学处理，均以 x?s 示。 面，由下颌骨后缘附近斜向前下方走行，在咬肌前缘处越过 面动静脉浅面，最后分支进入颈阔肌、下唇诸肌和颏肌。4.55%(1 侧 /22 侧，左侧)下颌缘支位于下颌角后下方，出腮腺后由下颌 角后方深部绕过下颌角，跨过下颌骨下缘进入面部 2.2.3.2 测量数据结果:下颌角顶点与各解剖结构之间的距 2 结果 离见表 1、图 4。面神经颈支平下颌角处与下颌角顶点距离最 2.1 下颌角区域的解剖层次:由浅入深依次是皮肤、皮下脂 肪、颈阔肌及耳后筋膜浅层、腮腺咬肌筋膜、腮腺和咬肌及胸 锁乳突肌、下颌骨骨膜、下颌骨。 近，为(0.993?0.179)cm;颈外静脉平下颌角处、腮腺下缘、2.2 各层次的血管、神经的分布、走行及毗邻关系 2.2.1 皮肤与皮下脂肪层:该层未见重要血管、神经走行(图1) 。 面神经下颌缘支与下颌角顶点距离较近，分别 为(1.223?2.2.2 颈阔肌及耳后筋膜浅层:4.55%(1 侧 /22 侧，左侧)可 0.298)cm、(1.211?0.735)cm、(1.354?0.338)cm;耳大神经 见耳大神经分支由耳后筋膜浅层表面穿出，穿出点位于乳突 平下颌角处、面动 / 静脉跨下颌骨下缘处至下颌角顶点的距 附近，沿耳后筋膜浅层表面斜向前上走行至耳垂及耳廓后 离较远，分别为(2.047?0.339)cm、(2.612?0.511)cm。其 方。其余标本在该层次未见重要的血管、神经走行。 中，面神经颈支平下颌角处与下颌角顶点距离数据变异程度 2.2.3 颈阔肌深层:在该层次，与下颌角毗邻、易受损伤的重 最小，腮腺下缘、面动静脉跨下颌骨下缘处与下颌角顶点距 要解剖结构众多，由后上向前下依次有:耳大神经主干及分支、 离数据变异程度较大，其余数据变异程度居中。 颈外静脉、腮腺、面神经颈支、下颌缘支、面动静脉(图 2、 图3)。 2.2.4 下颌骨骨面:在咬肌覆盖的范围内，未见重要血管、神 2.2.3.1 各结构分布、走行特点及其与下颌角的位置关系: 经走行(图 3)。 耳大神经主干位于下颌角的后方，大致平行于同侧下颌骨平 面，由后下至前上方向走行于颈阔肌深面，一般可见 2: 支3 分支，偶见有分支穿出至颈阔肌浅面(如前所述)。耳大神经 3 讨论 与下颌角的距离随头部体位变化而改变，举颏、头部转向对 3.1 研究的意义:下颌角肥大是由于双侧下颌角明显后突或 侧时变远、变深，颏部贴近胸部、头部转向同侧时变近、变浅。 外翻所致的一种面部轮廓缺陷，在东方人群中很常见其, 主 颈外静脉位于下颌角处附近的后方深处，由前上斜向后下方 [3-5]走行于颈阔肌深面，方向与下颌骨下缘向后的延长线基本垂 要矫正方法为下颌角截骨术。经口内入路是目前下颌角截 直。颈外静脉与下颌角的距离也随头部体位变化而改变，其 骨术常用的手术入路，具有术后不遗留瘢痕、不易损伤神经等优 方式与耳大神经相同。 [6]势。但口内入路非无菌手术，术野暴露欠佳，有引起相关并 发症的风险。归来等报道 407 例口内入路下颌角截骨术患者 术后发生的与口内入路相关并发症有下唇麻木、张口受限、 图 1 皮肤与皮下脂肪层(1. 皮肤;2. 皮下脂肪;3. 下颌角) 图 2 颈阔肌及耳后筋膜浅层(1. 皮肤;2. 皮下脂肪;3. 颈阔肌;4. 面动静脉;5. 面神经下颌缘支;6. 下颌角;7. 咬 肌;8. 腮腺;9. 耳大神经;10. 颈外静脉;11. 面神经颈支) 图 3 颈阔肌及耳后筋膜浅层(1. 皮肤;2. 皮下脂肪; 3. 颈阔肌;4. 面动静脉5.; 面神经下颌缘支6. ; 下颌角;7. 咬肌;8. 腮腺;9. 耳大神经;10. 颈外静脉;11. 面神经颈 支;12. 翼内肌) 图 1 图 3 图 2 表 1 下颌角顶点与邻近解剖结构距离测量值,cm, 距离最短，为(0.993?0.179)cm;颈外静脉平下颌角处、腮腺 下缘、面神经下颌缘支与下颌角顶点距离较近，分别为 最小值最大值 x?s 解剖结构样本数 (1.2230.298)cm、(1.2110.735)cm、(1.3540.338)cm;??? 1.3582.576 耳大神经 - 下颌角2.0470.33922?a 耳大神经平下颌角处、面动 /静脉跨下颌骨下缘处至下颌角0.738 1.706 1.223?0.298 颈外静脉 - 下颌角 腮腺22 b 顶点的距离较远， 分 别 为 (2.047 ?0.339)cm、(2.612 ? 02.480 下缘 - 下颌角 面神经颈1.211?0.735 22 a 0.511)cm。 0.690 1.330 支 - 下颌角 面神经下颌0.993?0.179 22 缘支 - 下颌角 面动静脉 - 0.782 2.044 1.354?0.338 由此，我们可以出耳后入路的安全操作层次及范 22 下颌角 1.572 3.582 2.612?0.511 22 围:在由切口剥离软组织至下颌角的过程中，由于耳大神经、 颈外静脉、腮腺及面神经颈支、下颌缘支、面动静脉等结构均注,a 距离与两结构深度不同有关,b 腮腺下极超越下颌角的均以0 记 位于颈阔肌及耳后筋膜的深面，在颈阔肌及耳后筋膜浅层内 进行操作，可避免上述结构的损伤，故安全层次为颈阔肌及 4 耳后筋膜浅层。但在切口处剥离软组织时，需要注意耳大神 经分支的变异情况，以避免其损伤。在从颈阔肌浅层到达下 颌骨骨膜、暴露下颌骨时，腮腺、面神经下颌缘支的容易被损 3 伤，这是因为它们距离下颌角近，且与下颌角几乎处在同一 平面;颈外静脉、面神经颈支距下颌角也很近，但由于它们处 2 在下颌角深部，与下颌角的距离主要与深度不同有关，只要 操作层侧不超过同侧下颌骨平面，一般不会损伤到颈外静脉 和面神经颈支。所以在暴露下颌骨的过程中，安全层次为下 1 颌骨骨面，安全范围是咬肌所覆盖范围。术中应从下颌角顶 点进入深层直至骨膜，然后在下颌骨表面、咬肌覆盖范围内 进行剥离及截骨操作，基本可避免腮腺和面神经下颌缘支的损 0 伤。操作时应当避免距离咬肌前缘过近，以防伤及面动静脉。 耳大神经 颈外静脉 腮腺下缘 面神经 面神经下 面动静脉 3.3 需要注意的问题 颈支 颌缘支 3.3.1 本研究结果中，腮腺下缘与下颌角顶点距离数据变异 图 4 下颌角顶点与邻近解剖结构距离数值变异图程度最大(图 4)。其原因可能是:有 13.64%( 侧3 /22 侧，左一 右二，2 具不同标本)腮腺下缘达到或超过了下颌角水平。在 [7]这种情况下，无论腮腺下缘超出下颌角顶点距离为多少，对 口角撕裂、弥漫性渗血和面动脉出血等。金尚训等报道 76 于手术而言都是危险的，所以它们的距离均以 记0。这样，使 例口内入路手术中 3 例发生面动脉出血，另有 1 例发生下颌支 [6]得腮腺下缘与下颌角顶点距离数据变异程度增大。在术中暴露下 劈裂。为避免上述风险和并发症，近年来部分学者开始尝试 [1，8-9]颌骨时，应仔细辨认、操作，对腮腺加以保护，避免其损伤。 采用耳后入路实施下颌角截骨术。该术式完全为无菌操 面神经颈支与下颌角顶点距离数据变异程度最 小(图 作，切口隐蔽且术野暴露相对较好，术后效果令人满意。张金等 [10]4)。所以，尽管其距离下颌角最近，但位置相对固定，术中易于保 报道 26 例病例术后表示非常满意者 23 例，满意者 3 例，赵珍 [14]护，不易损伤。这可能是没有关于面神经颈支损伤报道的原因 珍等报道 21 例经耳后入路下颌角截骨术后满意度平均 9.0 [11]之一。 分，并发症为颌面部血肿 1 例。但是，耳后入路途经多个重 要组织结构，对明确该入路解剖层次和结构标志的要求更 3.3.2 本研究中未统计面动脉与面静脉的位置关系，而将它 高。以往对下颌角肥大整形术的解剖学研究多局限于下颌骨 [12-13]本身固有解剖数据的测量，而对下颌角与周围组织结构 [14]关系的应用解剖报道甚少。本研究按照耳后入路实际手术 进程进行解剖，总体上围绕解剖层次展开，依次观察各层中 们一同记为面动静脉。原因是:面动脉、面静脉相互伴“” 行， 无论它们之间位置关系如何，对于手术而言，都必须以距离 the prominent mandibulara ngle: a clinical study of 407 case[sJ ]. 总之，耳后入路下颌角截骨术有其安全层次和范围可 循，下颌角区域的逐层应用解剖及数据测量对该手术入路有 Aesth Plast Surg,2005,29:552-557.[8] 刘丽萍,高卓平,李素景. 耳后指导意义。 切口下颌角肥大矫正术 12 例[J]. 陕西医学杂志,2004, 33 (8):761-762.[9 ]曹景敏,王慧,王标,等. 耳后 微创切口行下颌角肥大矫正术[J].中华 参考文献 [ ] 整形外科杂志,2004,20(2):156-157. 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[修回日期]2010-01-11 [收稿日期]2009-10-25 编辑 / 张惠娟 [7]Gui L,Yu D,Zhang Z,eatl . Intraoral one-stage curved osteotomyfor 论著 ?? 人脂肪干细胞向血管平滑肌细胞诱导分化的实验研究 1121 蒋 威 ,曹 强 ,王继华 ,封兴华 ,1. 第四军医大学口腔医学院颌面整形外科 陕西 西安 710032,2.昆明医学院第二附属医院整形外科 云南 昆明 65010,1 [ 摘要] 目的,体外诱导培养人脂肪干细胞a,di pos e- deri ved s t em cel l s , ADSCs,,观察是否可以分化形成血管平滑肌细胞 ,vas cul ar s moot h mus cl e cel l s , VSMCs,,为构建组织工程化血管寻找新的种子细胞来源。方法,免疫磁珠法分选收集原代脂 肪干细胞,加入 PDGF- BB、TGF- β诱导 14 天后进行检测。结果,实验组细胞生长呈现血管平滑肌细胞所特有的峰谷样生长,血 1 管平滑肌细胞特有的表面抗原标记物表达阳性。结论,脂肪干细胞定向诱导培养后,具有血管平滑肌细胞的特性,有可能成为构 建组织工程化血管新的种子细胞来源。 [ 关键词] 脂肪干细胞,血管平滑肌细胞,血小板衍生生长因子,转化生长因子β 1 [ 中图分类号] Q813.1 R622.4 [ 文献标识码] A [ 文章编号] 1008- 6455,2010,02- 021503- Experiments of adscs induced into vascular smooth muscle cells 1121JIANG Wei,CAO Qiang,WANG Ji-hua,FENG Xing-hua (1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Schoolof Stomatology,FourthMilitary Medical University,Xi'an 710032, Shaanxi,China;2. Department of Plastic Surgery,the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College, Kunming 650101,Yunnan,Chin)a Abstract: Objective To investigate the feasibility of ADSCs differentiating into VSMCs in vitro and to find the new source of seeding cells in constructing the tissue-engineered vessels. Methods To separate the cells from the original adipose stem cells by MACS and culture 14 days with PDGF -BB and TGF β. Results The cells show "peak and -1 valley" growth pattern specified as mature VSMCs and express the VSMC's markers. Conclusion ADSCs were induced in vitro in specific environment,the cells show the significant characteristics of VSMCs and have the potentiality being seeding cells of construct the tissue-engineered vessels. Key words: adipose-derived stem cells; vascular smooth muscle cells; platelet derived growth factor BB; transforming growth factor beta 1