重温肺痿肺痹文献,探讨特发性肺间质纤维化治疗

重温肺痿肺痹文献,探讨特发性肺间质纤维化治疗 重温肺痿肺痹文献,探讨特发性肺间质纤维 化治疗 j塞虫匿Q!Q—筮2—鲞箜!翅旦g塑,T—radit—ional—ChineseMedicine,November垫!.Q!!! ? ,-'-'- 3t-,术探讨? 重温肺痿肺痹文献,探讨特发性肺间质纤维化治疗 李辉代媛媛李国勤 【摘要】特发性肺间质纤维化(idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF)临床以干咳或咳痰量少,咳吐白色涎沫,胸闷气短,动则喘 息为主要表现,与中医古籍中"肺痿'肺痹"病证颇相类似.通过重温历代医籍中相关证治的论述,我们得出特发性肺间质纤维 化以肺气不足,肺络痹阻,气虚血瘀,痰浊内生,甚或阴阳俱虚为基本病机,治疗应以益气活血,疏通络脉,祛除痰浊,滋阴温阳为 重点.对于今天运用中医药方法防治本病起到了较好的指导作用. 【关键词】肺痿;肺痹;学术探讨 特发性肺问质纤维化(idiopathicpulmonaryfi. brosis,IPF)是一种原因不明,进行性的,以两肺弥漫 性间质纤维化伴蜂窝状改变为特征的疾病.临床以 干咳,或咳痰量少,咳吐白色涎沫,胸闷气短,动则喘 息为主要表现.近年来发病率呈逐渐上升趋势,致死 率高,对人类健康危害严重,正引起全世界的广泛关 注.因其临床表现与中医古籍中"肺痿""肺痹"病证 颇相类似,故重温历代医籍中相关证治的论述,对于 今天人们运用中医药治疗特发性肺间质纤维化,或 可起到较好的指导作用. 1肺痿 肺痿病名是汉代张仲景在《金匮要略》中首先提 出并立专篇论述的,书中对肺痿的成因,主症,鉴别 诊断,证治等均作了论述.关于其病因病机,《金匮要 略?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》ll1中指出:"热在 上焦者,因咳而为肺痿","寸口脉数,其人咳,口中反 有浊唾涎沫者何?师日:为肺痿之病","肺痿吐涎沫 而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以 上虚不能制下故也,此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草 干姜汤以温之".对肺痿吐涎沫而不咳的病机及治疗 原则作了初步探讨;"火逆上气,咽喉不利,止逆下 气,麦门冬汤主之",同时对火逆上气导致的肺痿也 作了相应论述.《金匮要略心典?肺痿肺痈咳嗽上气 病脉证并治》翻中亦云:"肺为娇脏,热则气烁,故不用 而痿;冷则气沮,故亦不用而痿也."由此可知本病有 虚热,虚寒之分,前者是由于热在上焦,肺受熏灼,致 中国中医科学院广安门医院所级课题学科培育专项基金资助 项目(2008S173) 作者单位:100053.中国_中医科学院广安门医院呼吸科 肺叶枯萎而成;后者为上焦阳虚,肺中虚冷,阳虚不 能化气所致.其发病机理各不相同.但病变总属肺 虚,其病机关键是肺气阴两伤,肺叶痿弱不用.分析 《金匮要略》所论,肺痿是指肺脏机能痿弱不振之病, 属于脏痿.或因汗,吐,下导致津液重亡,上焦阴虚内 热,肺失濡润而成,或上焦虚冷而致;临床以张口短 气,咳唾为主症;甘草干姜汤为治虚寒肺痿之方,麦 门冬汤为治虚热肺痿之方. 晋代葛洪在《肘后方》网中记载治肺痿有四方:症 状可见咳嗽,吐涎沫,心中温温,咽燥而不渴者,一为 生姜,人参,甘草,大枣;二为甘草;三为生天门冬捣取 汁,酒,饴,紫菀;四为甘草,干姜,枣.可见其对肺痿的 治疗总以益气温阳,滋阴润燥,滋养肺脾之气阴为主. 隋代巢元方在《诸病源候论?伤寒肺痿候》问中对 肺痿的病因,转归作了论述:"大发汗后.因复下之 …… 虚邪中于肺……欲咳而不能.浊唾涎沫.此为肺 痿之病也."《诸病源候论?咳嗽病诸候中对本病的成 因,转归作了进一步探讨:"肺主气.为五脏上盖,气主 皮毛,故易伤于风邪,风邪伤于脏腑,而气血虚弱,又 因劳役大汗之后,或经大下而亡津液,津液竭,肺气壅 塞,不能宣通诸脏之气,因成肺痿."巢氏这一论述,明 确提出肺痿的病因是外邪犯肺,或劳役汗下过度,阴 津耗损,肺气受损,壅塞而成,较仲景认识更为全面. 金代张从正《儒门事亲》5】日:"夫男女年少,面黄 身热肌瘦,寒热往来如疟,更加涎嗽不止,或喘满面 浮,此名日肺痿",补充了身形黄瘦,寒热,咳血,汗出 等症状."谓月事不来,皆是胞脉闭也.胞脉者,属心 而络于胞中.令气上通于肺,心下不通,故月事不来 也.…慎勿服峻热有毒之药.若服之,变成肺痿,骨蒸 京中医药2010年l1月第29卷第11期 BeiiingJournalofTraditionalChineseMedicine.November.2010.Vo1.29,No.1l 潮热,咳嗽咯脓,呕血喘满,小便不利,寝汗不止,渐 至形瘦脉大."说明肺痿的发生与药物的服用有关, 并且补充了小便不利等症状. 唐代孙思邈进一步提出"肺痿虽有寒热之分,从 无实热之例",将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷两 类.唐代王焘在《外台秘要?卷九》同中指出:"肺气嗽 者,……积年累岁,肺气衰便成气嗽,此嗽不早疗,遂 成肺痿",指出反复感染可引起肺痿.并详细描述了 肺痿的临床表现,指出"又肺气嗽经久将成肺痿, …… 昼夜嗽常不断,唾自如雪,细沫稠粘,喘息." 宋代医家大多认为咯吐脓血是"肺痿"的首要症 状.多将"肺痿"归入传尸,痨瘵,骨蒸等病证篇章中, 把肺痿当作传染病的一种类型,拟定的许多方剂治 法亦大致相同.宋代赵估《圣济总录》川日:"其证咯唾 脓血,胸满短气,咳嗽不止多痰,或如脓涕,或唾之不 能出.时发寒热.肌体赢瘦,是其候也."《太平圣惠 方》罔日:"若人气血虚弱,动作劳伤,或因汗下之后, 津液枯竭,肺气不足,不能宣通诸藏,因成肺痿也." 陈无择对肺痿的病因病机亦有详尽的论述,在其《三 因极一病证方论?肺痿肺痈绪论》嗍中提到:"肺为五 脏华盖,百脉取气,运动血脉,卫养脏腑,灌注皮毛, 将理失宜,气与血乱,则成肺痿肺痈矣."(--因极一 病证方论?肺痿症治》【9】日:"病者寸口脉数而虚,按之 涩.身冷内烦,多唾唇燥,小便反难,大便如烂瓜豚脑 状,欲咳不咳,咳出于沫,唾中出血,心中温温液液, 上气喘满.或燥而渴者,多因发汗利小便,或呕吐消 渴,数服快药,重亡津液,致热在上焦,故成肺痿."说 明了失治,误治与肺痿发生的关系. 元代朱丹溪《丹溪手镜》不仅描述了肺痿的临床 表现『l切:"外有劳瘵喘促嗽血者是肺痿.""脉数而虚, 咳唾涎沫,为肺痿."并且指出:"小便难,大便如豚 脑,唾血,上气喘满,脉虚数"为"不治证",描述了其 喘促难平的危重表现,又指出其预后不祥,具有短期 之痿"说明了肺痿与肺热,肺阴不足的相关性.王肯 堂将肺痿分别列入咳嗽门和血证门论述,如《证治准 绳?诸气门》【l2】中:"肺痿或咳沫,或咳血,今编咳沫者 于此.咳血者人血证门",指出"久嗽咳血成肺痿".王 氏还针对肺痿不同症型,临床表现提出了不同的治 疗方法"人参平肺散,治心火刑肺,传为肺痿,咳嗽喘 呕,痰涎壅盛,胸膈痞闷,咽嗌不利.""久嗽咯血成肺 痿,及吐白涎,胸膈满闷不食,扁豆散.肺痿吐脓血, 甘桔加阿胶紫菀汤.肺痿痰嗽,痰中有血线,盗汗发 热,热过即冷,食减,劫劳散,前薏苡仁一味方."对后 世的辨证论治具有很强的指导意义. 清代尤在泾则云:"盖肺为娇脏,热则气烁,故不 用而痿,冷则气阻,故亦不用而痿也",指出其病理有 虚热和虚寒两类,皆可出现络虚不荣的病机.清代李 用粹在《证治汇补?胸膈门》【l3】中有"久嗽肺虚,寒热 往来,皮毛枯燥,声音不清,或嗽血线,口中有浊唾涎 沫.脉数而虚,为肺痿之病"的记载,认识到肺痿是长 期,反复咳嗽的结果;"治宜养血润肺,养气清金,初 用二地二冬汤以滋阴,后用门冬清肺饮以收功."清 代唐容川指出:"肺叶枯燥,不能覆下,则翘举而气亦 上逆……肺叶痿而不下垂,乃肺痿之重证也",该说 法已接近现代认识.即肺纤维化后期肺脏萎缩以致 横膈抬高.喻嘉言在《医门法律?肺痿肺痈》中将其 治法归纳为"缓而图之,生胃津,润肺燥,下逆气,开 积痰.止浊唾,补真气,散火热"七大要点.沈金鳌在 《杂病源流犀烛?肺病源流》51中阐述了该病的用药 禁宜:"宜急治之,切忌升散辛燥温热.……大约此证 总以养肺,养气,养血,清金降火为主."吴谦《医宗金 鉴?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》[1句日:"热在 上焦,不咳,不病肺痿也,因热病咳,则为肺痿.肺热致 痿之由,非止一端,或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小 便数利,或从便难,又被快药下之,重亡津液,故令肺 热干痿也.肺热干痿,则清肃之令不行,水精四布失 虚;因有形气血凝滞成痈,故脉数实.此明肺痈属实, 肺唐?茈:; 法,方药及蔫屏簧篱森再暴?i毫籀,堪象赛 塞史医堑QQ生!!旦蔓2鲞箜!翅曼i驾IouQ,T—radit—ional— C— hi 2肺痹 肺痹病名最早见于《内经》.《素问?玉机真脏 论》日:"风寒客于人……弗治,病人舍于肺,名日 肺痹,发咳上气",指出风寒湿燥火热之邪外袭内舍 于肺可发生肺痹.又如《素问?痹论》7】日:"五脏皆有 所合,病久而不去者,内舍于其合也.……皮痹不己, 复感于邪,内舍于肺,所谓痹者,各以其时重感于风 寒湿之气也":又云:"凡痹之客五脏者,肺痹者烦满 喘而呕.淫气喘息,痹聚在肺……痹……其人脏者 死",指出五脏痹是由体痹发展而成,五脏精气损伤, 加之复感风寒湿气,则体痹内传相应之脏而成五脏 痹;痹邪阻肺,宣降失常,故有烦闷喘呕之症.《素问? 四时刺逆从论》日:"少阴有余,病皮痹瘾疹,不足, 病肺痹",说明肺痹也可由少阴不足内伤致病.《灵 枢?邪气脏腑病形》日:"微大,为肺痹,引胸背,起 恶见日光."综上可知,本病由于邪气痹阻肺络,肺失 宣肃,痰热内生而致病,其致病邪气包括六淫邪气, 饮食失节,七情所伤等多种内外之邪.《内经》明言 "痹"证之入脏者死,说明"肺痹"预后不良. 汉代《中藏经》蜘中指出:"痹者,风寒暑湿之气 中于人之脏腑之为也.……风寒暑湿之邪……入于 肺,则名气痹.……气痹者,愁忧思喜怒过多,则气结 于上,久而不消则伤肺,肺伤则生气渐衰,则邪气愈 盛."指出风寒暑湿之邪入里,闭阻于肺,可引起肺 痹;并强调肺痹的病机重点在于气,七情内伤与肺痹 的发病关系密切. 宋代赵佶《圣济总录?肺痹》云:"其候胸背痛 甚,上气烦满,喘而呕是也",并首创治疗肺痹的多首 方剂,如当归汤,桔皮丸,杏仁丸等,具有一定的代表 性,后世多遵从之. 明代张景岳在《类经》fIIj中指出:"其因醉以入房 …… 肾虚子盗母气",又日:"痹者.闭也,风寒湿三气 杂至,则壅闭经络,气血不行而病为痹",对肺痹的病 因病机做了进一步的探讨.明代王肯堂在《证治准 绳?杂病》【l2】日"肺痹,引胸背起,恶日光"说明了肺 痹的临床表现,并且提到"是肺痹而喘治法,或表之. 或吐之,使气宣通而愈也","肺痹,加半夏,紫菀,杏 仁,麻黄",其提出的宣肺治疗肺痿的方法在今天亦 得到了广泛的运用. 清代陈士铎《辨证录》【91日"肺痹之成于气虚尽 人而不知也.夫肺为相傅之官,治节出焉,统辖一身 之气……气乃肺之充,而非肺乃气之主也,肺病则气 病,……然肺痹即气痹也.……肺气受伤,而风寒湿 之邪遂填塞肺窍而成痹矣."说明肺为娇脏,喜润而 seMedicine~November,2Q!.y!.,. 恶燥,外受风寒湿燥火热之邪,内舍于肺,肺失宣肃, 痰浊阻肺气机不畅,气滞血瘀而发.清代林佩琴在《类 证治裁》中日:"诸痹……良由营卫先虚,腠理不密, 风寒湿乘虚内袭,正气为邪所阻而不能宣行,因而留 滞,气血凝滞,久而成痹",指出肺痹病因为风寒湿三 邪,同时正气不足也易引起外邪内侵而成肺痹,说明 本病病性可为标实,也可为本虚标实:并进一步强调 了肺痹重点在于气,说明了肺痹经络壅闭,气血凝滞 之病机特点.清代吴谦在《医宗金鉴》f哩提到:"痹在 筋骨痛难巳,留连皮脉易为功,痹久人脏中虚死,脏实 不受复还生".并且注释到:"假如久病皮痹.复感于 邪.当内传肺而为肺痹,若无胸满而烦喘咳之证,则是 脏实不受邪",说明肺痹的发展及难治性.清代叶天士 《临证指南医案》将"肺痹"独列一门,比较完整系统 地阐述了"肺痹"的证因脉治.将其病因分为外感内伤 两种:"六淫之气,一有所着,即能治病,……最畏风 火,邪着则失其清肃降令,遂痹塞不通爽矣";也可因 "得之忧愁思虑,辛热酒毒,所以脏腑受病.上焦不行, 下脘不通,周身气机皆阻",而成"肺痹".在症状方面 则论及胸痞,咳嗽,咯痰,寒热等轻症,又述及卧则喘 急,鼻窍干焦,呻吟呼吸不爽,上下交阻而厥等重症. 叶氏关于"肺痹"的论述极大地发展和丰富了"肺痹" 的内容,对后世产生了较大的影响. 3讨论 综上所述,各家所言肺痹,多责其气虚卫外不 固,邪气入侵,肺络痹阻,肺失其宣发肃降,主气朝百 脉之功;而所言肺痿,多责其气阴两虚,或肺气虚寒. 特发性肺间质纤维化在临床发展中早期邪毒阻络, 肺为邪痹,气血不通,络脉痹阻,属肺痹范畴,以邪实 为主;后期络虚不荣,气血不充,肺叶挛缩,丧失功 能,属肺痿范畴,以本虚为主.由此可见+二者反映肺 间质纤维化发生发展的不同方面.通过对古代医籍 中有关"肺痿","肺痹"证治的论述,我们可以总结出 特发性肺间质纤维化是以肺气不足,肺络痹阻,气虚 血瘀,痰浊内生.甚或阴阳俱虚为基本病机,治疗亦 应以益气活血,疏通络脉,祛除痰浊,滋阴温阳为重 点,故对于运用中医药方法防治本病可起到较好的 指导作用. 参考文献 [1】汉?张仲景着,何任整理.金匮要略【M】.北京:人民卫生出 版社,2005. [2]汉?张仲景着,清尤在泾篡注.金匮心典[M].上海:上海卫 生出版社.1956. ? 842?北京中医药2010年l1月第29卷第11期Beiiin~JoumalofTraditionalChineseMedicine.November.2010.Vo1.29.No.11 对卫气司开阖功能的理解 孔令彪江琪李颖陈阳 【摘要】传统的,主流的学术观点对卫气的司开阖功能解释为司汗孔的开阖,在重新研读《内经》有关卫气功能原文的基础 上,认为卫气"司开阖"不仅是司汗孔的开阖,而且是司三焦的开阖,司人体气机升降的开阖;"司开阖"是把控人体睡眠与醒觉的 转换,把控各种功能态的相互转化;并且对其"温分肉,充皮肤,肥腠理"范围,节律以及程度进行有效的控制或调控. 【关键词】卫气;司开阖;学术探讨 《灵枢?本藏》云:"卫气者,所以温分肉,充皮肤, 肥腠理,司开阖者也."口高度概括了卫气的主要功能. 一 般说来,传统的,主流的学术观点对卫气的功能的 解释体现在如下三个方面:温养内外一切脏器组织. 而且具有滋养腠理;开阖汗孔,护卫肌表,防御外邪入 侵的作用._2.简而言之:司开阖.就是司汗孔的开阖. 对此解释本人觉得不够全面,值得商榷和补充. 从文字学的角度审视."温分肉.充皮肤,肥腠 理,司开阖"句中之"温","充","肥","司"四字皆是 动词,做谓语,而分肉,皮肤,腠理皆为宾语,那么卫 气又在司谁的开阖呢?这可以从卫气的生理功能寻 找到答案. l卫气与三焦的关系 卫气的产生有上,中,下三焦不同的说法.《灵 枢?营卫生会》重点讲述了卫气的升降问题,所谓: "人受气于谷,谷人于胃,以传于肺,五脏六腑皆以受 气,其清者为营,浊者为卫,营行脉中,卫行脉外,营 周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端";"营出 于中焦,卫出于上焦";"上焦出于胃上口,并咽以上 贯膈而布胸中,走腋,循太阴之分而行,还注手阳明, 上至舌,下注足阳明,常与营俱行于阳二十五度,行 于阴亦二十五度,一周也.故五十度而复会于手太阴 矣"[1].可以看出,卫气循十二经脉次序循行的主线. 乃出于上焦胃上口之后,上布于肺,循经脉路线,行 【5】 [6] 【7】 【8】 [9】 【1O】 [11] 【12】 晋?葛洪.补辑肘后方【M】.合肥:安徽科学技术出版社, 1983. 隋?巢元方,丁光迪等校注.诸病源候论【M】.北京:人民卫 生出版社.1992. 金?张子和.儒门事亲[M】.上海:上海卫生出版社,1958. 唐?王焘.外台秘要[M].北京:人民卫生出版社,1982. 宋?赵佶.圣济总录[M】.北京:人民卫生出版社,1962. 宋?王怀隐.太平圣惠方】.北京:人民卫生出版社,1958. 宋?陈言.三因极一病证方论[M】.北京:人民卫生出版社, 1983. 元?朱丹溪.丹溪手镜[M】.北京:人民卫生出版社,1982. 明?张介宾着,郭洪耀等校注.类经[M】.北京:中国中医药 出版社.1997. 明?王肯堂.证治准绳[M】.上海:上海科学技术出版社, 】959. 作者单位:100010,首都医科大学附属北京中医医院特需病房 清?李用粹.证治汇ShiM].上海:上海卫生出版社,1958. 清?喻昌.医门法律[M1.北京:中国中医药出版社,2002. 清?沈金鳌.杂病源流犀烛嗍.北京:人民卫生出版社 2006. 清?吴谦.医宗金鉴『M1.人民卫生出版社,197317. 田代华整理.黄帝内经素问【M].北京:人民卫生出版社 2005. 谭春雨整理.中藏经[M].北京:人民卫生出版社,2007. 清?陈士铎.辨证录fM】.北京:人民卫生出版社,1965. 清?林瑕琴.类证治裁[M].上海:上海古籍出版社,1996. 清?叶天士.临证指南医案IM].北京:华夏出版社.1995. 作者简介:李辉,女,40岁,博士,副主任医师. 研究方向:呼吸系统疾病的中医药防治. (收稿日期:2009—06—19) 研叫Un阻n,=L