岛状胸锁乳突肌皮瓣修复头颈肿瘤术后组织缺损的护理

岛状胸锁乳突肌皮瓣修复头颈肿瘤术后组织缺损的护理 岛状胸锁乳突肌皮瓣修复头颈肿瘤术后组织缺损的护理 作者: 陈秀杰 黎锦燕 梁记清 陈丽慧 蓝素文 【关键词】 肌皮瓣 【摘要】 目的 总结岛状胸锁乳突肌皮瓣修复头颈肿瘤术后组织缺损的护理措施。方法 对我科近年来行岛状胸锁乳突肌皮瓣修复头颈肿瘤术后组织缺损10例患者进行观察分析、总结护理措施。结果 9例皮瓣全部成活，1例出现远端部分坏死。结论 术后护士严密观察皮瓣血供、保持引流通畅、做好口腔护理，是皮瓣存活的重要环节。 随着显微外科技术的发展，利用各种组织瓣修复头颈肿瘤术后的缺损越来越广泛，修复技术的应用，不仅扩大了手术范围，而且提高了患者的生活质量。近年来，我科采用岛状胸锁乳突肌皮瓣修复头颈肿瘤术后组织缺损，取得了较良好的临床效果 ,1，2, 。该皮瓣有其优越性，手术技术要求高，术后护理要求也高。本组病例经过护士的精心护理，取得满意效果，现将护理经验报告如下。 1 临床 1.1 一般资料 本组病例10例，男7例，女3例，年龄23,73岁。其中口腔癌3例，下颌骨肿瘤2例，口面颊部肿瘤2例，涎腺肿瘤3例。 1.2 治疗情况 肿瘤切除病变范围最大9.5cm×8.5cm，最小3.5cm×3.5cm，切除肌皮瓣面积最大8cm×8cm，最小6cm×6cm;本组10例，其中6例岛状肌皮瓣修复口底、牙龈粘膜缺损，3例修复面颊部或腮腺区皮肤缺损，1例肌皮瓣折叠成两部分，一部分修复口颊粘膜缺损，另一部分修复面颊部皮肤缺损。经随访，9例皮瓣全部成活，1例出现远端部分坏死，经处理，术后45天愈合。2例在术后第一天发现皮瓣呈暗红色，即报告医生，经处理，皮瓣颜色好转。 2 护理 2.1 术前护理 2. 1.1 心理护理 头颈肿瘤患者心理状况复杂，常常承受着肿瘤及肿瘤切除后颌面部缺损而致的功能受损和毁容的双重心理压力。因此，护理人员应多关心安慰患者，多与之交谈。术前向患者及家属介绍手术经过、术后注意事项，减轻其心理压力，使其能配合治疗;进行健康教育，交待其改变不良生活习惯，防感冒，使身心保持在最佳状态。 2. 1.2 口腔护理 入院后给予漱口水漱口，漱口水选择可根据患者情况，一般可选朵贝液、口灵，有疼痛者可予0.5%普鲁卡因溶液，有恶臭者予1%双氧水，术前一天行口腔洁牙。 2. 1.3 皮肤的准备 供皮区的皮肤准备相当重要，剃毛时动作要轻柔，防皮肤刮伤。笔者的经验是:剃毛前，将双面软刀片的四角去除后再放入刀架，可减少备皮时损伤皮肤。术前晚消毒包扎取皮区，术晨再次消毒包扎。 2.2 术后护理 2.2.1 一般护理 病室温度调至27?,28?，不宜太低，预防低温刺激皮瓣，引起皮瓣血管痉挛 ,3, ，患者复温后室温可保持在25?左右，湿度保持在50%,60%。 2.2.2 体位 清醒后采取半卧位，床头摇高15?,30?，头稍前倾，避免肌皮瓣的牵拉，减轻张力，以免影响皮瓣血供，并限制头部过度活动。 2.2.3 生命体征的观察 术后予心电监护仪监测生命体征的变化，每30min一次，发现异常及时报告医生处理。由于肿瘤切除后的缺损已填充、修复，舌体有了支撑，发生舌后坠的情况极少;密切注意喉头水肿情况，注意补液速度，防止心衰的发生。 2.2.4 肌皮瓣的观察 术后肌皮瓣血运的观察是护理的重要部分，能否及时发现血管危象，是关系到皮瓣能否挽救存活的关键环节。患者回室后，每30min观察1次皮瓣血运情况，并作记录，一旦发现异常，及时报告医生处理。观察内容有 (1)皮瓣的颜色:正常皮瓣色泽红润，如果皮瓣颜色暗红，表明静脉回流障碍，血供不良，必须立即处理，否则，时间超过3h难于抢救 ,4, 。本组有2例皮瓣在术后第一天呈暗红色改变，及时通知医生，马上静脉点滴低分子右旋糖酐，并口服潘生丁等扩张血管药，第二天颜色好转。观察皮瓣的颜色时，尽量在自然光下观察，避免光线影响观察结果。 (2)皮瓣质地:正常皮瓣质地较柔软，触之有弹性。如水肿明显，质地变硬，护士要作好解释工作，减轻患者及家属的焦虑。皮瓣水肿严重时，嘴巴不能闭合，经常流涎，影响休息，患者十分尴尬、痛苦。笔者尝试给患者戴上一次性口包，口包内垫几层消毒纱布，遮住嘴巴，可有效阻挡涎水，患者较满意。 (3)皮瓣温度:皮瓣温度比健侧皮肤温度略低。口腔内的皮瓣温度难于测到，这是尚待我们解决的护理问题。 (4)毛细血管充盈时间:用消毒棉签或手指按压皮瓣，按压处皮瓣的颜色呈苍白，移去后较短时间内皮瓣颜色转为红润，说明皮瓣血供良好。如果颜色恢复时间延长，表明动脉供血不足。但不能仅凭此指标，还应参考前面所提的3个指标。 2.2.5 引流的护理 岛状胸锁乳突肌皮瓣位于颈侧部旋转修复口腔缺损，肌皮瓣的制作一般与颈淋‎‎巴清扫术同期进行，术后放置引流管，以引流出切口的渗血、渗液。传统的颈淋巴结清扫术后伤口加压包扎，采用岛状胸锁乳突肌皮瓣修复术，为避免影响皮瓣血供，伤口不宜加压包扎，且一般不使用止血药，而还须使用低分子右旋糖酐、潘生丁等血管扩张药，所以伤口引流量多，时间较长。若术后负压引流不畅，血块积聚，压迫皮瓣，影响皮瓣血供，可导致皮瓣坏死，而且还会引起术后伤口感染，所以术后负压引流的护理是护理中另一重要部分。患者回室后引流管接一次性负压引流瓶，避免弯曲、折叠，保持通畅。挤压时，先反折引流管上半部分，待瓶内空气挤跑后再慢慢放松反折处，可避免突然放松时负压过大吸附皮瓣，导致不良后果。 2.2.6 口腔护理 术后口腔护理是又一护理重点。保持口腔卫生，预防口腔感染，每天常规行口腔护理2次以上:先用1%的双氧水棉球清洗，再予生理盐水棉球清洗，将口腔内的血迹、血痂清除掉，同时吸干净口腔内分泌物、泡沫，嘱勿吞咽。禁止用红汞棉球涂抹口腔，以免影响皮瓣血运的观察。 2.2.7 饮食的护理 本组病例都予以鼻饲饮食。术后第1天予留置胃管，通知营养师配制营养餐。每天多次鼻饲，并观察鼻饲后的反应，以便随时调整营养液的配方，保证每天有足够的营养。胃管一般停留10天左右，拔管前，需先经口试食，待咀嚼、吞咽功能恢复方可拔除。 参考文献 1 许光谱，刘均墀，曾宗渊，等.吻合血管的股前外侧皮瓣修复头 颈肿瘤术后复杂缺损.中华显微外科杂志，2017，25 (3):177-179. 2 伍国号，陈福进，曾宗渊，等.岛状胸锁乳突肌皮瓣在头颈肿瘤手术中的应用.中华显微外科杂志，2017，26:25-27. 3 时丽娜，董显荣，黄海燕.游离皮瓣移植术后护理.中国骨伤，2017，9:57 1. 4 谭婉仪，张国萍，冼敏茜.胸大肌皮瓣修复口腔癌根治术后缺损的围手术期护理.实用医学杂志，2017，3:268-269.