2011年第13讲-消化系统：直肠肛管疾病,消化道大出血笔记

大苗老师2月18日第13讲 第七节 直肠肛管疾病 一、解剖 （一）直肠的解剖 1、直肠全长约12～15cm。 2、直肠下端粘膜有8～10条纵行皱襞称肛柱。 3、各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞相连，这些皱襞称为肛瓣 4、直肠后肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。如果肠系膜上动脉起始部发生血栓栓塞，造成血运障碍的所有肠段为全部小肠，盲肠和升结肠。 （二）肛管的解剖 1、肛管 起自齿状线，止于肛门缘，全长3～4cm。齿状线是一个分界线，是直肠与肛管的分界线，齿状线以上的是往上往内走，以下的是往下往内走的。 （1）齿状线以上是粘膜，受自主神经（内脏神经）支配，无疼痛感，以下是皮肤，受体神经（阴部内神经）支配，痛觉敏锐； （2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应； （3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉丛经肛门静脉回流至腔静脉； （4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。 肠系膜上动脉血运障碍造成全部的小肠，盲肠，升结肠都会发生血运障碍的。 2、直肠肛管肌 （1）包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。 （2）肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肛管直肠环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起大便失禁。 3、检查方法 直肠指检的意义 简单而重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患，尤其是癌症意义重大。直肠指检可使约75%的直肠癌在早期被发现。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。肛裂我们不能用直肠指检。   （1）左侧卧位 ：是直肠指检和结肠镜检查常用的体位。   （2）胸膝位 是直肠肛管检查最常用的体位。   （3）截石位   （4）蹲位  适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。 二、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉 （一）概念 1、肛裂：肛裂是齿状线以下肛管皮肤层，裂伤后形成的小溃疡，经久不愈。 2、直肠肛管周围脓肿：是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。 3、肛瘘：是与肛周皮肤相通的感染性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。可以一个或多个。 4、痔：是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并可此而引起出血、栓塞或团块脱出。 5、直肠息肉：泛指直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，肿瘤性息肉有恶变倾向。 （二）肛裂诊断 1、肛裂的三大临床表现：剧烈疼痛、便秘、出鲜红血，在粪便表面或者便纸上可减少量血迹。最容易发生的部位是后正中线。 肛裂好发部位可发生于截石位的6点，12点。 2、检查发现有肛裂三联征：① 肛裂 ②前哨痔 ③ 乳头肥大 即可确诊。 3、排便时和便后有肛门剧烈疼痛是肛裂最突出的表现。便时和便后之间有间歇期。 4、治疗： ①温水坐浴；②口服缓泻剂或石蜡油；③多吃蔬菜水果纠正便秘；④局部普鲁卡因麻醉后扩张肛管。 对于经久不愈的肛裂可采用手术治疗。诊断一旦明确需手术切开引流。 （三）直肠肛管周围脓肿： 直肠肛管周围脓肿=肛门周围的持续疼痛+波动感 肛裂=肛门部疼痛+便后鲜血 肛瘘=有个口+口里有分泌物排出 外痔=肛门疼痛+肛门口肿物。 内痔=不疼+便后出血，内痔的息肉能出能进。 1、肛门周围皮下脓肿：最常见。主要症状为肛周持续性跳痛，排便，咳嗽时加重。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，跳动，穿刺时抽出脓液。可以切开引流，引流后的并发症：肛瘘。 2、坐骨肛管间隙脓肿：较常见。表现为持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。 3、骨盆直肠间隙脓肿：少见，全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状，中毒感染最重。如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠坠胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。 4、诊断主要依靠：穿刺抽脓 5、手术治疗：诊断一旦明确手术切开引流，如果引流不彻底会形成肛瘘。 （四）肛瘘        瘘是2个口，窦是1个口。 1、在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。肛瘘不能自行愈合，必需手术。 好发于3，9点。 2、肛瘘最佳的治疗方法是挂线疗法。 （五）痔 1、齿状线以上的是内痔，以下的是外痔，内痔不痛，外痔痛。 内痔是无痛性，间歇性便后出血典型表现 内痔的好发部位截石位的3.7.11点。内痔的脱出坏死表面不光滑。而直肠息肉脱出可还纳。 血栓性外痔是最为常见的外痔。外痔没有便后出血。血栓性外痔的表现为肛周暗紫色椭圆形肿物，表面皮肤水肿。 外痔的临场表现肛门不适，潮湿不洁，瘙痒，如血栓形成及皮下血肿则有剧痛。好发于3.9点位置。 疼痛+无便血，去掉肛裂。触痛明显（有痛）---外痔。 2、诊断首选直肠指检 （六）直肠息肉  1、最常发生于乙状结肠和直肠。 2、主要症状是大便外裹鲜血或便后出血，指诊可触到质软、活动、表面光滑的肿物。 三、直肠癌 直肠癌发病率，在我国排第二位。 胃癌＞直肠癌＞结肠癌 （一）临床表现 1、早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变（指腹泻，便秘）。在癌种局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占85%。 要记住一个最主要的表现：大便变形变细（由于肠壁狭窄）。一个老年男性大便变形变细那就是直肠癌 只要出现大便变形变细----直肠癌（一一对应的） 老人，消瘦，便血3个月，诊断是直肠癌。因为：直肠癌和结肠癌同时出现选直肠癌，因为它发病率高。 便血80%－90%  便频60%－70%  便细40%  粘液便35% 肛门痛20% 便秘10% （二）诊断 大便隐血试验是发现早期直肠癌的有效措施。 直肠癌我们首选直肠指诊，确诊用直肠镜活检。 直肠镜是金标准。直肠指检为银标准。大便隐血实验是铜标准。 （三）手术方法及适应证 根治性手术是治疗直肠癌的主要方法。凡能切除的直肠癌如无手术禁忌症，都应尽早实施直肠癌根治手术。 临床上将直肠癌分为： 低位直肠癌：距肛门5cm以内 中位直肠癌：距肛门5－10cm 高位直肠癌：距肛门10cm以上 1、经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：癌肿距肛门缘在7cm以内。原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。 2、经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）：应用最多，又叫直肠低位前切除术。适用于癌肿下缘距肛门缘10cm以上或距齿状线5cm以上者。 3、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠左人工肛门。 4、拉下式直肠癌切除术：适用于癌肿下缘距肛门7～10cm之间的病人。 5、全直肠系膜切除（TME）:大肠梗阻是直肠癌病人最少见的并发症。 歌诀：奇脉----小于7的用麦氏 是的---大于10的dixon 气死了---7—10的拉下式。 盲肠癌很少发生大肠梗阻。 （四）综合治疗 放疗：术前提高手术切除率。术后放疗适用于晚期或者手术未达到根治效果的病人。 化疗：术前提高手术切除率，均以5-fu为基础药。 第八节 消化道大出血 一、上消化道大出血 （一）概念 1、上消化道：Treitz韧带以上  包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胰胆道。胃空肠吻合术后（毕Ⅱ式）的空肠病变出血亦属此范围。下消化道： Treitz韧带以下。 2、上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超过l000ml或循环血容量的20%，其主要临床表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症。 （二）病因 1、上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食管、胃底静脉曲张和胃癌。出血也是消化性溃疡最常见的并发症。 2、食管贲门粘膜撕裂综合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道肿瘤、上胃肠道邻近器官或组织的病变累及或破入上胃肠道以及全身性疾病引起上胃肠道的损害或出血倾向等也都可以导致上消化道大出血。 3、 一个病人服用了阿斯匹林之类的药物引起的上消化道出血——急性胃炎；一个病人有上腹痛，进食缓解，然后引起出血——十二指肠溃疡引起的出血；一个病人有肝病史，现在出现了出血——食管胃底静脉曲张引起的出血； （三）临床表现 只要看见呕血与黑便----上消化道出血（一一对应关系） 1. 上消化道出血最具特征性的表现：呕血与黑便。临床表现这取决于出血的量和速度.   2.可以出现发热。   3.氮质血症：在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时可达高峰，3～4天后才降至正常。当BUN>8.5mmol/L，而血肌酐正常时，提示出血量可能已在1000ml以上。 氮质血症是上消化道与下消化道出血的鉴别点。也是用来鉴别上下消化道出血的首选检查。   4.血象：上消化道出血3～4小时才出现贫血和血细胞比容下降，但是白细胞是增高的；肝硬化胃底静脉曲张破裂，如同时有脾亢，则白细胞计数可增高。 （四）诊断 1、上消化道大量出血诊断的确立根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现。如果出血量少，只有便血，出血量很大，可先出现呕血。 2、出血量的估计： 出血量估计：最有价值的标准则是血容量减少所导致的周围循环衰竭定的临床表现。 出血严震程度和周围循环状态的判断： 1）量少是黑便，量大是呕血。 2）大便潜血阳性：5-10 3）黑便：50-100 4）呕血：250-300 5）循环功能表现（头昏，心悸，乏力）：400-500 6）休克（或者昏迷）：800-1000 急性上消化道出血检查首选急诊胃镜，急性上消化道的病人早期不能用X线钡餐。 X线钡餐主要适用于有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查的。 （五）治疗 1、首先要补充血容量，纠正休克。 紧急输血的指征：①患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②收缩压低于90mmHg（或较基础血压下降25%）；③血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。 输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。肝硬化患者宜用新鲜血。 2、 止血措施 （1）食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施： 1）药物首选血管加压素（垂体后叶素）。 是常用药物，作用机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，作用机制收缩内脏血管，导致高血压，冠心病。降低门静脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。由于它有收缩血管的作用，所以同时还要使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应。高血压冠心病的病人不能用血管加压素。 食管胃底静脉曲张治疗首先用急诊内镜，没有内镜用生长抑素和血管加压素，但生长抑素常用。如果都没有，用三腔二囊管 生长抑素近年用于治疗食管胃底静脉曲张出血效果很好。没有血管加压素收缩血管的副作用。适用于高血压和冠心病的病人。 2）三腔二囊管：持续压迫时间最长不应超过24小时，由于并发症太多，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。 3）内镜治疗：内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用，不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术 急症外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免 （2）消化性溃疡所致上消化道大量出血的止血措施：和静脉曲张破裂出血不一样。 导致消化道出血最常见的原因是消化性溃疡。 少量出血用质子泵抑制剂ppI。但有内镜选内镜。 大量出血用急诊胃镜。没有胃镜选着三腔二囊管。大于400以上的为大量出血。 首先选择质子泵抑制剂（PPI）。血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6.0时才能有效发挥 内经治疗:内经如见有活动性出血或者暴漏血管的溃疡应进行内镜止血。 肝硬化病人输血输新鲜血。