【doc】食管贲门癌术后幽门梗阻的早期诊断和治疗

【doc】食管贲门癌术后幽门梗阻的早期诊断和治疗 食管贲门癌术后幽门梗阻的早期诊断和治 疗 安徽医学1991年第12卷第2期 食管贲门癌术后幽门梗阻的早期诊断和治疗 武警安徽省总队医院胸外科 郑州市第一人民医院外科 食管贲门癌术后发生幽门梗阻并不少 见?,我们自1984年_~1988年行外科治疗食, 管贲H~165例,肿癌切除190例,其中术后发 生幽门梗阻3例(占1.9%).现报告分析如下. 病历摘要 例1:王某,男,52岁.食管上段癌.于1986 年l1月7日在全麻下行左进胸全食道切除及全 胄代食管,颈部胃吻合术,手术顺利.术中探 查肝呈结节状,质硬,肝硬化改变.术后第二 天出现黄疸,体温波动在37~C-~39.5?.持续 一 周.颈切口7天拆线愈合.术后第8天下午颈 切口裂开lcm,流出咖啡色液体约1500ml.查 吻合口正常,锁骨外后方胃壁有0.8,0.6cm 穿孔,系胃壁坏死.术后l3天作空肠造瘘,全 肠道营养,术后25天颈切口裂开处愈合.口服 碘油造影示胃壁坏死区愈合,但发现碘油通过 幽门管受阻,且见胃频繁逆蠕动.予胃复安 10rag肌注,效果不佳.继而出现频繁腹泻. 高血糖症(血糖20.8mmo:/L即375mg%,尿 糖(++,+++),肝功能损害,心功能不 全.虽经多种措施抢救,终因心,肝及代谢等 功能衰竭,术后29天死亡. 侈j2:候某,男,57岁.贲门癌.于1986 年12月24日在全麻下左进胸行肿瘤切除及食管 胃吻合术(主动脉弓下).术后一周试餐.进 少量流质顺利.术后13天出现呕吐尢量咖啡色 液体,口服碘水造影见碘剂通过幽门管受阻. 投胃复安10mg肌注,同时禁食,补液,四天后 呕吐症状消失,胃管内见有少量草黄色液体流 出.隔5天口服碘剂造影示幽门管通过顺利, 进半流饮食,术后3O天治愈. 伪3:李某,男,59岁.贲门癌.于1988年 1O月18日在全麻下左进胸行贲门癌切除+食管 胃吻合术(主动脉弓下).术后5天出现频繁 打呃,呕吐出咖啡色液体600ml,即给胃肠减 ? 35? 杨茂林吴一军田虎耕徐义仁 曹凤茹 压.肌注胃复安lOmg,3天后无效,术后第八 天口服碘水造影示幽门梗阻,可见逆蠕动.术 后9天硬膜外麻下剖腹手术.见幽门环肌肥厚, 强直性痉挛状态,质硬,幽门管完全梗阻,且 见胃蠕动达幽门部即出现逆蠕动,行幽门环肌 切开成形术.术毕胃逆蠕动消失.术后第二天 肛门排气.隔3天后,碘水造影幽门管通过顺 利.进半流饮食,第一次术后22天治愈. 讨论 幽门梗阻的早期诊断:食管胃重建术后幽 门梗阻比较少见.其原因:?由于迷走神经 切断,胃肠功能紊乱,胃张力降低,排空迟 缓;?幽门环肌痉挛;?胃扭转或重建胃膈肌 裂孔狭窄引起机械性梗阻.我们认为有下列情 况时应考虑本症:?拔除胃管后频繁打呃,提 示胃胀大刺激膈肌.?呕吐咖啡色液体,提示 胃扩张致吻合口渗血可能.?胸透示胃泡影较 大,胃内潴留多.?I:I服碘油(或碘水)造影 可明确梗阻部位,并可与吻合狭窄鉴别.我们 体会到,及时作碘剂口服造影是诊断和早期发 现幽门梗阻的重要手段.对于吻合口或区瘘的 原因文献报道较多,,本文例1的教训,说 明幽门梗阻,促使胃底底吻合区穿孔,亦是一 个不可忽视的因素.故临床上在分析吻合I=I或 区瘘原因时应充分认识这一点,及时作有关检 查,排除由于幽门梗阻而发生的继发瘘.? 胃复安保守治疗;食管术后,胃代食管, 其胃张力低下已有较多文献报告姑?.胃复安 可增强胃张力,促使胃蠕动和排空,对胃功能恢 复有积极促进作用,,部分病人经胃复安治疗,梗 阻症状缓解.胃复安常用量为10mg-~20mg,每 日2"-'3次,同时辅以其他治疗.若有胆汁样液 体引出,提示幽门管已开放,幽门梗阻缓解, 然后通过造影证实,即可进食. (下转57页) 趸匿堂!!笙篁鲞笙朔 ? 心电图分析? 隐匿性房室结性早搏弓l起结一窦传导1例 皖南医学院附属弋矶山医院内科汪源经周新莲 病例摘要患者男性,32岁,因过敏性鼻 炎四月余,心律不齐二个月,服乙胺碘呋酮治 疗后复诊.体检:体温36.9?,血压16/10kPa, 两肺呼吸音正常,心律不齐,闻及频发早搏, 各瓣膜区无病理性杂音. 心电图分析附图为1987年9月23日记录 R间期 的心电图I导联.基本心律为窦性,R— 0.88秒,心室率68次/分,R:,8提I前出现, QRS波与基本心律不同,似呈qRs型,其后存 在逆行P波,R—P间期小于0.20秒,代偿间期 ? 57? 不完全,考虑为房室结性早搏.R3--R,IE期长达 1.48秒,短于窦性周期的2倍,而恰等于结性早 搏前后两个窦性心动的间距,考虑系1次隐匿性 房室结性早搏引起.其前向性传导因阻滞未到 达心室,而逆向性传导虽然没有引起心房除 极.但已经通过心房内传导组织结间束到达了 窦房结,致使这一长间歇中既无窦性P波亦无 逆行P,波,笔者称此现象为结一窦传导.本例心 电图诊断,1.窦性心律;2.房室结性早搏,3. 隐匿性房室结性早搏伴结一窦传导. ,;{ .l….'I AlI.1! ?I4 V1.f.一一l 讨论本例患者隐匿性房室结性早搏伴结 一 窦传导现象的发生与使用药物乙胺碘呋酮有 关.该药主爰作用于房室结,延长其动作电位 时程和有效不应期,对房室结以下的传导系统 使其传导缓慢,致使隐匿性早搏前向性传导发 生阻滞.对心房肌和心室肌的不应期也有相同 作用,而对房内结间束的作用可能相对的较小, 所以使逆向性传导没有除极心房而通过了结间 束,形成无P波及QRS波的长间歇.此间歇短 于基本b律的2倍而恰等于结性早搏前后2个窦 性心动的间距,有助于鉴别窦性静止或I度窦 房传导阻滞. (上接35页) 幽门成形术指征:既往食管贲门癌切除, 胃食管重建时,有人主张常规作幽门成形 术?.我们认为大部分病人无须做此手术. 应严格掌握其手术指征:'?贲门癌胃除切多, 残胃成形后容积太小.?术中常规探查幽门示 环肌肥厚,易发生痉挛狭窄,经按摩后无缓解 者.当幽门梗阻经口服碘水(油)造影明确, 胃复安治疗3天无效者或疑有胃扭转,幽门部 压迫等机械梗阻者可及时行此手术.手术可在 硬膜外麻下进行,取上腹正中切口,纵形切开 幽门肌层,分离待粘膜膨出,纵切横缝成形, . 并将邻近大网膜覆盖固定.术后待肠蠕动恢 复,拔除胃管,进流质及半流质饮食. 参考文献 1.冯先富.中华外科杂志1983;1(21):19 2.陈尚方.实用外科杂志1987;4(7):187 3.李德霖,等.蚌埠医学院1988;(2):ll6 4.岳维诚,等.中华胸心血管外科杂志1986;(15) :26 5.杨茂林,等.安徽医学1988;2(9):31 6.岛津久明.医学南1988;4(145):2】3 7.冯先富.山东医药1989;1(29):10 (本文承安徽省立医院外科王德生主任医师审阅指导, 特致谢)