肝胆管结石的诊断与治疗经验谈

  肝胆管结石的诊断与治疗经验谈     肝胆管结石的诊断与治疗 北京协和医院外科 张振寰     一、诊断 肝内胆管结石的诊断首先须弄清：结石的分布，肝内胆管有无狭窄，肝外胆管出口处有无狭窄，肝功能是否正常几个问题。 B超是诊断肝内胆管结石的最简便的，但仅凭B超是不够的，因为B超不能清楚地展示结石的分布情况。CT检查与B超相类似，唯有胆道影像学检查才能将肝内胆管结石的部位及分布较清楚地显示出来。如PTC（经皮经肝胆管穿刺造影），MRCP（胆道核磁成像检查），ERCP（逆行胰胆管造影）。ERCP显示肝外胆管较清楚，但肝内胆管则不易显示清楚。胆道影像学检查不仅能显示结石的分布，还能显示有无胆管狭窄及狭窄的具体部位以及扩张胆管的分布。如下图： 肝内胆管结石须要与肝内钙化灶相鉴别，后者位于肝实质内，与胆管并不相关，一般易于鉴别。 对于肝内胆管结石患者，必须对肝功能状态进行判断，有近50%的患者可能有胆红素、GOT、GPT、ALT、GTP的升高。 二、治疗 （一）肝内胆管结石的治疗原则 应遵循以下原则：除尽结石，消除狭窄，防止结石再形成。 手术治疗目前仍然是肝内胆管结石的主要手段，但是对于困难的病例约有半数以上的病例须做2次甚至多次手术，一次手术很难将结石彻底清除，结石残存率较高，特别是右肝内胆管结石、右肝后支、或左右肝管内均存在结石的患者。因此如何降低结石残存率，提高一次手术取尽率是手术治疗的目标。 （二）手术方式取决于结石所在部位 1. 如结石位于左右肝管内——则单纯切开肝管，直接取石即可； 2. 若结石位于左肝外侧段且伴有肝萎缩者——胆总管切开取石+左肝外侧段切除则可达到治愈目的； 3. 如结石位於右肝2级分支以上肝胆管内，尤其是右后支肝内胆管中的结石尽可能高位切开右肝管取石并用导尿管插入肝内胆管内反复冲洗，尽可能将结石取尽，如果无法取尽，则留置T形管，留待以后用胆道镜取石； 4. 一般不主张采用切肝的办法治疗右肝内胆管结石 5. 对于胆管狭窄的处理：可做胆管成形或胆管扩张，胆管扩张可用胆道探子逐步进行。 （三）胆道镜治疗 胆道镜在肝内胆管结石的治疗中占有重要辅助作用，尤其是手术难以达到的地方，胆道镜能发挥其特长。 1、胆道镜的适应症： 主要用于肝内胆管残存结石或胆总管内残存结石。也可通过胆道镜行选择性胆道造影以了解胆道系统的情况。 2、胆道镜的使用途径： （1）主要通过术后留置的T管窦道进入胆道； （2）或通过PTCD途径，应用扩张导管将PTCD通道逐渐扩大，直到可容胆道镜进入。 3、 并发症： （1）窦道穿孔： 多发生于T管拔除时间过早，窦道壁尚未坚固所致，特别容易发生于T管与腹壁垂直放置的情况。患者可出现腹部剧痛，压痛、肌紧张、发热等腹膜炎症状。一旦发生上述情况应立即于窦道内置入粗导尿管引流，同时全身使用抗菌素。一般认为T管放置2个月以上者较为稳妥。 （2） 胆道出血： 此种并发症发生机率较少，多数能自行止血。 （3） 胆道感染： 表现为胆道镜检查或取石后患者出现发热现象，为预防此现象发生，操作时应遵循严密无菌术 ，操作时冲洗液内可放置庆大霉素，一旦发生，给与抗菌素多能控制感染。 4、胆道镜+碎石术： 对于某些嵌顿结石或较大结石因取石网难以将结石取出，此时可配合碎石机，通过碎石探头将结石打碎，然后反复冲洗使结石排出。 （四）肝胆管结石的中药治疗 按照中医的理论，肝胆管结石的形成与肝气淤滞、湿热蕴结有关，故治疗上上以疏肝利胆，除湿健脾为其主要治则。常用药物有柴胡、香附、青皮、枳壳、金钱草、茵陈、栀子、郁金、茯苓、陈皮、半夏、黄芩、白术等。中药也可用于术后辅助用药以预防结石的复发。 三、展望 肝内胆管结石的治疗仍然是胆道外科的难点之一，但随着科技的发展，一些新的方法和技术必将会用于肝内胆管结石的治疗，那时肝内胆管结石的治疗将会发生革命性的进展。如微型机器人的应用，更为有效的溶石药物的开发等。     . 肝内胆管结石症概述考试题       A B C D 1.                     1.以下有关肝内胆管结石症的说法错误的是： A.其结石位于肝内胆管第一级分支以上B.其结石位于左右肝管汇合部以上C.其结石位于胆总管以上D.可以与胆囊结石同时存在               A B C D 2.                     2.继发性肝内胆管结石系指： A.既往有肾脏结石，后发现肝内结石B.既往有肝内胆管结石，清除后复发者C.既往有胆囊结石，后排入肝外胆管，由于漂浮或堆积至肝内胆管而成D.既往有胆囊结石，后出现肝内胆管结石，但并非来自于胆囊结石               A B C D 3.                     3.以下说法错误的是： A.感染是导致肝内胆管结石形成的首要因素B.感染是导致肝内胆管结石形成的必要条件C.胆汁滞留是导致肝内胆管结石形成的必要条件D.胆汁滞留后狭窄的远端扩张，胆流缓慢，有利于结石形成               A B C D 4.                     4.肝内胆管结石的成分不包括： A. 胆管周围附属腺的粘液B. 红细胞C. 胆汁中的金属离子D. 胆管上皮细胞               A B C D 5.                     5.寄生虫引起肝内胆管结石的机制不包括： A.直接机械性梗阻B.引起感染C.作为结石核心，促进结石形成D.促进胆囊内结石逆行入肝               A B C D 6.                     6.广西两次大宗病例调查结果表明： A.1991－1999年，肝内胆管结石症发病率有所下降B.1991－1999年，肝内胆管结石症占胆石症的比例上升C.1991－1999年，农民的肝内胆管结石症发病率无明显变化D.1991－1999年，农民的肝内胆管结石症占胆石症的比例低于城镇市民               A B C D 7.                     7.关于肝内胆管结石症的流行病学，以下哪项说法正确： A.欧美国家发病率高于我国B.在我国，东北发病率高于西南C.肝内胆管结石症占胆石症的绝大部分D.卫生条件的改善有利于降低其发病率               A B C D 8.                     8.孙百军等人在天津的调查表明： A.天津肝内胆管结石在胆石病的构成比明显低于全国流行病学统计B.肝内胆管结石的高发年龄低于全国水平C.肝内胆管结石症的发病率与性别无关D.肝内胆管结石症的发病与年龄无关               A B C D 9.                     9.关于胆道细菌与肝内胆管结石的关系，下列说法错误的是： A.大肠杆菌对肝内胆管结石的形成有重要意义B.厌氧菌对肝内胆管结石的形成有重要意义C.肝内胆管结石形成的主要感染细菌是弯曲杆菌D.大肠菌属和一些厌氧菌感染与胆红素钙结石的形成有关               A B C D 10.                     10.左侧肝内胆管结石发生的机率多于右侧，其可能原因不包括： A.左肝管汇入主肝管的角度较垂直B.门静脉左支与左肝管交叉压迫C.中华分枝睾吸虫感染及胆道蛔虫均多侵犯左侧肝管D.左侧肝血流较右侧慢                         肝内胆管结石症----结石的成分及病理改变考试题 A B C D 1.                     1.从成分上看，肝内胆管结石不包括： A.胆红素钙结石B.胆固醇结石C.草酸钙结石D.混合性结石               A B C D 2.                     2.肝内型的左肝型约占肝内胆管结石的： A.0.32％B.3.2％C.32％D.68％               A B C D 3.                     3.关于肝内胆管胆固醇结石的说法正确的是： A.其中必能找到细菌B.其中必能找到蛔虫残体C.患者可能存在代谢异常D.其中必有胆红素钙沉淀               A B C D 4.                     4.促进胆红素钙的形成和沉淀的因素不包括： A. 胆红素阴离子浓度增高B. 钙离子等饱和度增强C. 胆红素钙溶解因素的削弱D. 糖蛋白增加               A B C D 5.                     5.右侧肝内胆管结石多见于： A.右前叶胆管内B.右后叶胆管内C.肝胆管汇合处D.以上均不正确               A B C D 6.                     6.肝内胆管胆固醇结石是： A.形成机制与胆囊结石不同B.来自胆囊结石C.形成与代谢因素无关D.占肝内胆管结石的比例有增高趋势               A B C D 7.                     7.关于肝内胆管结石症，下列说法错误的是： A. 通常由肝内向肝外发展B. 呈严格节段性及区域性分布C. 会引起肝实质的纤维化萎缩D. 不影响门静脉系统               A B C D 8.                     8.胆管狭窄的类型不包括： A. 同心圆型B. 息肉型C. 膜状型D. 串珠型               A B C D 9.                     9.胆红素钙结石多为： A.红色坚硬结石B.黄绿色块状或“泥沙样”结石C.红色块状或泥沙样结石D.黄绿色坚硬结石               A B C D 10.                     10.关于慢性肝内胆管结石症，下列说法正确的是： A. 肝内胆管结石存在的肝段存在的肝段（叶）实质萎缩并与膈肌粘连，对侧肝呈代偿性增大，肝门向患侧不同程度的旋转B. 肝内胆管结石存在的肝段存在的肝段（叶）增大，对侧肝实质萎缩并与膈肌粘连，肝门向患侧不同程度的旋转C. 肝内胆管结石存在的肝段存在的肝段（叶）实质萎缩并与膈肌粘连，对侧肝呈代偿性增大，肝门向对侧不同程度的旋转D. 肝内胆管结石存在的肝段存在的肝段（叶）增大，对侧肝实质萎缩并与膈肌粘连，肝门向对侧不同程度的旋转           肝内胆管结石症的临床表现及并发症考试题     1.关于肝内胆管结石症的临床表现，下列说法错误的是： A.年龄较胆囊结石患者为轻B.不会幼年发病C.患者有上腹部疼痛，但有的患者不明显D.可有胸背部不适               A B C D 2.                     2.关于急性胆源性肝脓肿，下列说法错误的是： A. 胆砂的存在、区域胆汁引流不畅会使感染难以控制B. 会发生右肝后叶脓肿向膈下至右胸腔，左肝脓肿向心包或左胸穿破C. 穿破会导致急性心包填塞或胸腔积液D. 可能形成胆管支气管胸膜瘘，咯出含胆砂的红色苦味脓性痰               A B C D 3.                     3.关于肝内胆管结石症的慢性并发症，下列说法错误的是： A. 营养障碍不属于其慢性并发症B. 可有继发性脾亢C. 可有胆源性肾损害D. 可出现肝胆管癌               A B C D 4.                     4.关于肝内胆管胆固醇结石的临床表现，下列说法错误的是： A. 与肝内胆管色素性结石的临床表现基本相同B. 其临床表现的严重程度相对要轻C. 容易发生重症胆管炎D. 可以出现阻塞性黄疸               A B C D 5.                     5.下列不属于肝内胆管结石症的梗阻并发症的是： A.胆汁性肝硬化B. 门静脉高压C. 肝功能失代偿D. 胆道出血               A B C D 6.                     6.关于肝内胆管结石症临床表现与病变部位的关系说法错误的是： A. 周围肝胆管的小结石平时可无症状B. 位于II、III级肝胆管的结石有肝区不适或轻微疼痛C. 位于I、II级肝胆管的结石，会有肝区胀痛，常无胆绞痛，一般无黄疸D. 与肝外胆管结石并存时，常掩盖后者的临床表现               A B C D 7.                     7.关于肝内胆管结石症并发的肝胆管癌，下列说法错误的是： A.肝胆管癌浸润常不形成明显的肿块B.与炎症纤维化狭窄难以区别C.胆管内可有胶冻粘液积聚或肝表面、切面上散在灰白色小结节者D.肝门及附近淋巴常无增大               A B C D 8.                     8.肝内胆管结石症的临床表现正确的是： A. 早期即可有不典型症状B. 与病程关系密切，但与病理变化无明显关联C. 临床表现不如肝外胆管结石那样典型和严重D. 急性发作时也无典型症状               A B C D 9.                     9.肝内胆管结石症的体格检查应注意： A. 必有黄疸，但轻重不一B. 肝区可有压痛C. 肝脏呈对称性肿大D. 肝区无叩击痛               A B C D 10.                     10.急性化脓性胆管炎的危险性在于： A. 可能缺乏上腹剧痛B. 可能缺乏黄疸C. 胆管内高压、炎性物质经肝窦入血，产生重症急性胆管炎D. 胆管引流减压是唯一治疗方法           肝胆管结石的诊断与治疗考试题       A B C D 1.                     1.肝内胆管结石的治疗原则包括： A.除尽结石B.消除狭窄C.防止结石再形成D.以上都是               A B C D 2.                     2.关于肝内胆管结石的手术方式说法错误的是： A. 如结石位于左右肝管内，单纯切开肝管直接取石即可B. 若结石位于左肝外侧段且伴有肝萎缩者，应行胆总管切开取石+左肝外侧段切除术C. 一般来说，右肝内胆管结石可采取切肝的手术方式D. 如结石位于右肝2级分支以上肝胆管内，尤其是右后支肝内胆管中的结石尽可能高位切开右肝管取石，并用导尿管插入肝内胆管内反复冲洗，尽可能将结石取尽，如果无法取尽，则留置T形管，留待以后用胆道镜取石               A B C D 3.                     3.下列除哪项外都能清楚展示结石分布 A B超B PTCC MRCPD ERCP               A B C D 4.                     4.诊断肝内胆管结石最简便的方法是： A.MRCPB.ERCPC.PTCD.B超               A B C D 5.                     5.关于肝内胆管结石的检查方法，下列说法错误的是： A.B超不能清楚地展示结石分布情况B.胆道影像学能清楚显示结石分布部位C.ERCP显示肝内胆管较清楚，对于肝外胆管则不易显示清楚D.胆道影像学检查不仅能显示结石的分布，还能显示有无胆管狭窄及狭窄的具体部位以及扩张胆管的分布               A B C D 6.                     6.关于胆道镜治疗肝内胆管结石，说法错误的是： A.是主要的治疗方法B.可用于肝内胆管残存结石的治疗C.可用于胆总管内残存结石的治疗D.主要通过术后留置的T管或者PTCD进入胆道