接种疫苗种类

接种疫苗种类 接種地點 下次接種接種疫苗種類 接種日期 (醫生診所或衛生所) 日期 1 2 HEPATITIS B B型肝炎疫苗 3 1 ROTAVIRUS(RV) 2 輪狀病毒疫苗 3 1 2 DIPHTHERIA TETANUS 3 PERTUSSIS 白喉、百日咳、破傷風疫苗 4 (三種混合) 5 6 1 HAEMOPHILUS INFLUENZAE 2 TYPE B (HIB) 3 B型嗜血桿菌疫苗 4 1 2 PNEUMOCOCCAL 肺炎疫苗 3 4 1 2 POLIO 小兒麻痺疫苗 3 4 MEASLES MUMPS RUBELLA 1 (MMR) 痲疹、腮腺炎、德國麻疹疫苗 2 (三種混合) 1 VARICELLA (Chickenpox) 水痘疫苗 2 已經發病過 1 HEPATITIS A A型肝炎疫苗 2 INFLUENZA 流行性感冒疫苗 1 HUMAN PAPILLOMAVIRUS (HPV) 2 人類乳突狀病毒疫苗 3 MENINGOCOCCAL (MENINGITIS) 流行性腦脊髓炎疫苗 硬化程度 類型 接種日期 授種者 結果日期 檢驗者 檢驗結果 (mm毫米) 皮膚測試 陽性 TB SKIN TESTS 其他 陰性 肺結核菌素皮膚皮膚測試 陽性 測試 其他 陰性 皮膚測試 陽性 其他 陰性 照片日期:_____/______/______ 結果: 正常 不正常 CHEST X-RAY 不帶有傳染性肺結核 是 不是 胸部X光檢查 (如皮膚檢查為陽性者) 簽字: ___________________________________________ 家長們: 您的孩子入學時必須符合加州的免疫要求。請保留此紀錄作為免疫證明。 IMMUNIZATION RECORD 預防注射卡 姓名:___________________________________________ 出生日期(年/月/日):_______________________________ 過敏紀錄:_______________________________________ 疫苗反應:_______________________________________