门肺高压

门肺高压 门肺高压、肝肺综合征与肝移植术前评估 张欢 杨拔贤 北京大学人民医院麻醉科 【POPH的发病机制】 门肺高压的组织学改变包括渗出，中层平滑肌增厚，肺小动脉纤 1-2维化。造成这些改变的原因有:门静脉高压引起全身炎性改变，肝硬化病人由于存在门腔分流和肝吞噬细胞功能下降，使循环中的细菌 3-4或来自胃肠道的细菌内毒素进入肺循环。肺血管内巨噬细胞广泛聚集并黏附于肺血管内皮，使肺吞噬细胞活性增强。激活的巨噬细胞释放出各种细胞因子，包括肿瘤坏死因子-β，生长因子和NO，它们都与这些病人的肺血管病变有关;由于存在门腔分流和肝代谢损害，体内血管收缩和舒张物质间原有的平衡被打破，这些物质进入肺循环后引起肺血管病理性病变。门静脉高压伴有血小板数量减少，血小板摄取5-羟色胺的能力下降，使血浆游离5-羟色胺水平增高，促进肺血管的收缩。 【POPH的诊断和分级】 与体循环相比，肺循环是一个低压低阻力的血管回路。严重肝病病人往往存在高动力循环状态，表现为心排出量(CO)增加，全身血管阻力降低。心衰、心肌病、容量过负荷、肺血管血栓形成或纤维化均可引起肺血管阻力(PVR)增加，造成肺动脉压力增高，因此通过置入肺动脉导管测定肺血流动力学参数，准确分析引起肺动脉高压 的病因非常重要。 POPH的诊断包括:平均肺动脉压(MPAP),25mmHg(静息时)或,30mmHg(运动时)，同时肺毛细血管楔压(PCWP),15mmHg， -55肺血管阻力(PVR),240dyne.s.cm。PVR=(MPAP-PCWP)/CO。PVR是一个很重要的参数，因其代表右室的后负荷。右室功能好坏是肝移植手术成功的关键因素之一，因为右室功能不全或衰竭将导致中心静脉压增加，继而传递至肝静脉引起新肝瘀血，引起肝脏衰竭。 门肺高压可进一步分为轻度(MPAP25~35mmHg)、中度(MPAP35~45mmHg)和重度肺高压(MPAP,45mmHg)。肝硬化和门 6脉高压病人中约有20%左右MPAP中度增加。这种MPAP的增加最常见于高心排出量(PVR正常或偏低)，或者由于容量超负荷(PCWP增加)。在这些情况下，由于在肺动脉水平不存在病理学改变，因此不应该被归为门肺高压，也不需要采取特殊。真正的门肺高压见于3.1~4.7%的肝硬化病人，如不采取治疗措施，这类病人有较高的 7死亡率。中重度肺动脉高压由于肺血管中层广泛增生引起PVR增高， 8导致病人平均存活时间只有6个月左右。当PVR增加时，分流增加从而影响氧合，同时也会增加脑和全身栓塞的风险。 【临床表现】 对于主诉有静息或运动时呼吸困难的门静脉高压病人，应评价其是否存在POPH。但对于严重衰竭、大量腹水的晚期肝病病人，呼吸困难这个症状非常常见。对所有准备行肝移植手术的病人，应常规行心脏功能评估，包括超声心动图。严重POPH的临床表现可表现为胸 部不适和晕厥。听诊可闻P亢进，三尖瓣返流杂音，体检可见颈静2 脉充盈，右室增大以及存在右心功能不全表现。胸片显示肺动脉增粗或心脏增大，肺功能检查显示肺内CO弥散能力降低(DLco)。动脉血气分析表现为轻到中度低氧血症。肺泡-动脉血氧分压差(A-aDO)2 9增加，PaCO降低。ECG显示右房增大，右室肥厚或电轴右偏。 2 经胸超声心动图检查可见三尖瓣喷射血流，肺动脉瓣关闭不全，室间隔反向运动，右室肥厚和/或扩张，估计右室收缩压增加。这些指标结合门静脉高压提示POPH。如需确诊，应置入右心导管监测肺血流动力学指标。一份回顾性分析结果发现如超声心动图筛查估计右 10室收缩压,50mmHg，应行肺动脉导管检查。一份前瞻性研究发现对超声心动图估计右室收缩压,30mmHg的病人置入肺动脉导管，诊断POPH的敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率分别为100%， 796%，59%和100%。国外一些大的移植中心，对等候肝移植的病人，每年常规行超声心动图检查，对有POPH的病人则经常随访，至少每年2到3次。 【临床管理】 关键是准确评价患者的血流动力学参数以及心脏功能，权衡利弊，手术最佳时间。对于轻中度POPH病人(MPAP25~35mmHg)，围术期风险相对较小，但应特别注意避免新肝再灌注后CVP过高(,15mmHg)，防止新肝充血和右心室负担加重。这主要依靠较为精确的容量替代治疗，同时还应通过经胸或经食道超声评价并维持较好的右室功能。如果超声心动图发现右室(RV)扩张，有可能RV不能胜 任回心血量骤然增加引起的血流动力学变化。对此类病人，应在术前行多巴酚丁胺应激试验(快速输入1L液体，同时静注多巴酚丁胺，观察超声心动图的前后变化)，以判断RV是否可以耐受手术。 中重度POPH病人围术期发病率和死亡率的风险显著增加。统计表明，术前MPAP,45mmHg的病人行肝移植手术，围术期死亡率可高 11达70%。这类病人需要延期手术，同时采取积极的血管扩张治疗。应经常地监测右心功能以评价治疗的有效性。只有在RV功能改善后才可安排手术。对于患有严重POPH的病人，可考虑心-肺-肝联合移植或肺-肝联合移植。 对于MPAP在35~45mmHg的中度POPH病人的管理应进行仔细评估。术前采用肺血管扩张药治疗，如依前列醇(Epoprostenol，前列环素)，可使部分病人MPAP降至35mmHg。吸入40ppmNO或吸入前列 12环素PGI，有助于改善中度POPH病人的肺高压状态。同时行超声2 心动图检查评价病人的左右心功能。如果治疗后只有MPAP下降，而 13RV功能并未改善，病人仍存在较大风险。 其它可以降低POPH的措施包括使用利尿剂，它可以减少血管内容量，并通过减少右室前负荷肝充血。使用β-受体阻滞剂可以降低循环中儿茶酚胺的影响。肺动脉血管扩张剂可以逆转血管收缩作用，但如果纤维化改变占据优势时，血管扩张药作用不大。 合并POPH的病人如肝移植手术成功，存活率有很大的差异。一份研究发现合并POPH的病人肝移植后没有继续使用PGI，36个月的2 14死亡率高达71%。同一个研究小组还报告移植前吸入NO然后使用 PGI，使病人手术时MPAP,40mmHg，可以使术后存活率达到100%。2 术后继续使用PGI治疗的病人，肺动脉压都可以降至正常，但恢复时2 12间不等，从2天到18个月。 【术中管理】 如果在手术台上才发现病人有肺动脉高压，必须迅速做出选择，手术继续还是延期,做出决定的关键是要看MPAP水平，是否可以通过使用药物使其改善，同时采用食道超声评价RV功能。同时应再次确认肺血流动力学参数的准确性，并排除其它诊断或干扰因素，如:液体超负荷，心肌病，呼吸性酸中毒，儿茶酚胺产生过多。观察吸入NO后病人的反应。 决定: -51. 如果MPAP,35mmHg，PVR,240dynes.s.cm，心脏功能好，继续手术; -52. 如果MPAP35~40mmHg， PVR,240dynes.s.cm，TEE证实心脏功能 -5好，可以尝试将MPAP降至,35mmHg，PVR,240dynes.s.cm，如 果可以，继续手术;如不能改善，但RV功能良好(使用多巴酚 丁胺和补液试验)，可继续手术;如果RV功能不好，延期手术; -53. 如果MPAP,40mmHg，PVR,240dynes.s.cm，延期手术，开始使用血管扩张药。 新肝开放后约5%~18%的病人CO经常升高，可以使合并POPH病人的肺动脉压显著升高，有导致右心衰的危险。右心充盈压增加会引起新肝充血甚至引起病人死亡。移植术后，需要继续输注PGI，有时2 需要连续使用18个月直至术前肺动脉高压改善。如果不连续使用PGI，肺血管的病理改变可继续发展，病人可能因右心衰竭致死。 2 肝肺综合征(Hepatopulmonary Syndrome，HPS) HPS是指肝功能不全引起肺血管扩张、肺气体交换障碍，导致低氧血症及其一系列的病理生理变化和临床表现，多见于肝硬化患者。 15HPS发病率为4~29%，存在如此大的范围是由于所采用的诊断标准不同。肺气体交换障碍导致的动脉氧合异常(AaDO增高)是HPS的重2 要病理生理基础。 【发病机制】 1. 肺内分流的产生:HPS时由于肝脏功能严重受损，肠源性肺血管活性物质不能被肝细胞灭活造成扩血管物质增多，如胰高血糖素、血管活性肠肽、前列腺素、血管紧张素?、5-羟色胺等。肺内皮局部对肠源性扩血管物质敏感性增加。此外，肝脏功能障碍时，非肠源性肺血管扩张物质也增多，同时缩血管物质减少或被抑制，引起毛细血管前交通支开放，形成肺内动静脉右向左分流。分流量约占心排出量的20~70%。肺内毛细血管扩张是晚期肝病病人出现低氧血症的主要原因。此时，氧必须经过较长距离才能到达毛细血管中央的红细胞，且扩张的毛细血管使红细胞更快地通过肺实质，因此降低了红细胞氧合的时间。 2. 肺血管内吞噬细胞的诱导NO合成酶(主要为内皮型NOS，eNOS)活性表达升高使肺内NO产生过多，也是导致HPS的原因。 3. 门脉高压引起大量侧枝循环开放，门静脉和肺静脉之间分流形成，加上胸膜表面的肺动静脉之间交通支扩张开放，均是导致低氧血症的重要原因。 如毛细血管扩张改变占优势，病人属于?型HPS;如分流为主，则属于?型HPS。增加吸入气氧浓度可以改善?型HPS患者的低氧血症，但无助于?型HPS低氧的纠正。 【临床表现和诊断标准】 HPS的症状和体征包括:紫绀，杵状指，皮肤毛细血管扩张(蜘蛛痣)，直立位呼吸困难，平卧时改善，气短，低氧血症。HPS诊断后1年的死亡率为18%，2.5年后为41%。 诊断标准:(1)肝病病史;(2)无原发性心肺疾病，胸片正常或有间质结节状阴影;(3)肺气体交换异常，低氧血症(吸空气时PaO2,70mmHg和/或AaDO大于20mmHg);(4)对比增强超声心动(微发泡2 试验)或肺灌注扫描(锝标记的微聚集蛋白在一次灌注扫描后肺外摄取超过5%)、肺血管造影发现存在肺血管扩张和(或)肺内动脉短路;(5)直立位缺氧、气短、发绀。肝硬化基础上+微发泡试验阳性+直立位低氧血症(PaO,70mmHg)，可诊断HPS，如无直立位低氧血症，2 说明有肺毛细血管扩张，尚未达到HPS。 【肝脏疾病合并低氧血症病人的术前评估】 对于合并HPS的病人术前评估非常重要。相对于肾脏、心脏、代谢和神经系统功能障碍，针对晚期肝病病人肺气体交换异常和相关治疗措施的文献较少。然而，准备行肝移植手术的病人中有将近1/3存 在低氧血症，原因包括肺内和肺外因素。低氧血症的程度与肝病的严重程度之间没有直接关系。Child-Pugh分级较低的肝病病人也可合并严重的HPS。因此对于这类缺氧病人的术前评估逐渐受到重视: 肝病合并低氧血症病人的术前评估: 1. 详细了解病史; 2. 寻找与肝病相关的症状和体征(肝功能检查，营养状态，黄疸， 腹水，胃肠道出血，脾大，呼吸困难，直立位低氧血症，紫绀， 杵状指，皮下蜘蛛痣); 3. 如怀疑HPS，应作相应检查(动脉血气分析，肺功能测定，胸 片，胸部CT); 4. 明确是否存在肺内血管扩张(对比增强超声心动图，肺灌注扫 描，肺动脉造影); 5. 明确围术期风险。 严重肝病病人闭合气量增加，如超过FRC，正常呼吸时即可引起气道早期闭合，引起低氧血症。肝移植手术是治疗HPS的唯一有效措施，但此类病人的术中管理，特别是低氧血症的处理有时仍非常棘手。全身麻醉本身可使肺的通气血流比值可发生变化，表现为功能余气量(FRC)下降和小气道萎陷。另外，晚期肝病病人往往存在大量腹水，胸膜渗出，肺部感染，弥散障碍以及肝移植术中使用腹部拉钩，都可使低氧血症进一步加重，增加呼吸管理的难度。术后也会增加呼吸功能不全、肺栓塞、胸膜渗出以及通气血流比值不匹配的风险。 16-17肝移植术后15个月可以使?型HPS得到完全缓解。而?型 HPS需要进一步治疗，如通过介入治疗堵塞大的分流血管。合并HPS的肝移植病人的死亡率与手术时的PaO相关。有报告说PaO,50mmHg22 18的病人行肝移植，术后90天内的死亡率为29%。如PaO,50mmHg，2死亡率不到4%。术中风险主要为由于存在右向左分流，易使各种栓塞，包括气栓直接进入体循环，对脑产生潜在的损害。