心电图负荷运动试验在临床应用中的进展

心电图负荷运动试验在临床应用中的进展 ? 172? . 综述. 《临床荟萃》2004年2月5日第19卷第3期ClinicalFocusFeb.52004Vol19No.3 心电图负荷运动试验在临床应用中的进展 侯瑞田,郭丹杰 (1.承德医学院附属医院心内科,河北承德067000;2.北京大学人民医院心内科,北 京100044) 关键词:心电描记术;运动试验 中图分类号:R540.41 文献标识码:A 文章编号:1004—583X(2O04)03—0172—03 1908年Einthoven了第一份运动后心电图,发现运 动后QRs波群不变,P波,T波增大.直至1930年运动试验 才开始应用于临床.心电图负荷试验是心脏负荷试验的起始 形式,又是心脏负荷试验的主流.时至今日,尽管对冠心病的 诊断敏感性较低,但是,对于判断疗效,监视病情的可靠性尚 可,并且价格低廉,简便易行,仍优于其他试验,因而被广泛采 用,且使用者日益增多.心电图运动试验的目的主要为:测定 功能储量,测定运动耐力,观察反应血流动力学改变的心率, 血压和心电图改变,判断心血管系统对运动的反应和病情的 程度;协助诊断冠心病.鉴剐呼吸困难的性质(心脏和肺部病 变引起),提供体力活动受限原因的线索;帮助选择心脏手术 患者.运动试验结果是区分患者预后危险级别的主要指标之 一 .现对其应用进展论述如下. 1判定预后 1.1评估心肌缺血预后Abboud等l1研究明对急性心肌 梗死后3周行平板运动试验评估症状性心肌缺血的预后,结 果发现446例患者,随访(72?20)个月.将其分为三组,第一 组(334例)在运动中无心电图改变,第二组(90例)在运动中 出现无症状性心肌缺血,第三组(20例)出现有症状性心肌缺 血.心源性死亡在有症状性心肌缺血组明显高于无症状性心 肌缺血组(31.87.8P<0.01),与无心肌缺血者比较 差异有统计学意义(31.810.2P<0.01).随访显示 有症状缺血组预后差,为判断预后的一个良好指标.Karlson 等_2对770例怀疑或证实急性缺血事件患者行症状限制性运 动试验并进行随访,发现能够进行该试验者预后好于不能进 行该试验者.GUsT0及其他大型溶栓试验l3]的资料表明, 不能进行运动试验的患者不良心脏事件发生率最高,而那些 无合并症,稳定的患者心脏事件发生率低.对于未接受溶栓 治疗的患者,那些不能完成运动试验者的心脏不良事件发生 率较高.Jensen等|_4]对急性心肌梗死后用几种非侵入性的方 法预测预后和新的冠脉事件的作用进行比较,认为心电图运 动试验和左室功能可提供预测信息. 1.2预测致死性心律失常事件Tapanainen等l5]对几种非 介人性检查方法进行比较认为,持续的T波改变不能提示心 肌梗死后的危险性,而不能完成运动试验的T波改变则可预 测预后. Shawl6对15613例心电图运动试验荟萃分析,其中 10067例行溶栓治疗,试验类型为平板或踏车试验,运动时间 为距心肌梗死后1,6周,随访期限1年,下列患者的心脏性 死亡明显增加:?运动后ST段压低(OR1.7);?收缩压下降 (OR4.O);?运动量受限(0R4.O);运动诱发ST段压低患者 中,若接受了溶栓,则心源性死亡或心肌梗死再发生率低于未 溶栓治疗的患者(8循18). Villella等[3在对6292例接受溶栓治疗的患者行症状限 制性运动心电图试验,运动时间为距心肌梗死4周,随访期限 半年,结果不能完成运动者病死率为7.1;试验阳性者病死 率为1.7%;结果阴性者病死率为0.9.病死率的预报因子: 心绞痛+ST段下降?1mm;负荷量<100W或<6分钟运动 时ST段下降?1mm;收缩压较静息时上升<28mmHg (1mmHg=0.133kPa). 2心电图运动试验在急诊中的应用 胸痛或胸部不适是临床常见症状之一,其临床表现多样 复杂.每一位患者表现各异,I临床危险性差异较大,欧美国家 建立胸痛中心,加速了急性心肌梗死的评价和治疗,使更多患 者得到有效治疗的措施,提高效用.随着时间的推移,在国外 负荷试验对胸痛患者成为首选检查方法,成百上千的急诊患 者应用负荷试验,确定他们的阳性和阴性结果.以此作为急 诊医生确定患者能否住院的依据.负荷试验可提供预诊断的 资料,能对短暂胸痛提供安全及时有效的信息.越来越多的 胸痛中心将其作为管理的一部分,作为预诊断,治疗和排除的 手段.这包括心电图运动试验,超声负荷试验,心肌灌注扫描 显像.否定的评价常为预负荷试验,结果阳性的则被决定住 院治疗一. 3心电图运动试验对血清心肌酶学的影响 运动试验常用于对怀疑缺血性心脏病的诊断和未来危险 性的评估.在运动过程中,Ashmaig等ll对24例急性冠脉 综合征行运动试验,观察心肌酶学变化.9例患者运动过程 中出现阳性改变.在运动前,运动即刻,运动后1,2,4,8和 24小时时测量心肌血清酶学标志物(肌酸激酶[CK3及同工 酶[CK—MB],肌钙蛋白T和肌钙蛋白I).结果总的肌酸激酶 在正常范围内,无显着变化,但运动试验阳性者平均CK-MB 的血清浓度明显高于运动前2小时(P<O.05),而运动试验 阴性者无此改变.CK—MB,肌钙蛋白T和肌钙蛋白I运动试 验前后无显着变化.通过测定CK—MB,可增加运动试验判定 结果的价值. 4提高运动试验的诊断价值 Cantor等在急性心肌梗死患者出院前后,用一种新的 光学扫描器来测定运动试验过程中QRS波群间期,作为急性 作者简介:侯瑞田(1966一)男,汉族,河北省沧州市人.在读硕士,副教授,副主任医师. 研究方向:冠心病研究 《临床荟萃》2004年2月5日第19卷第3期ClinicalFocusFeb.52004Vol19No.3 心肌梗死后心肌缺血的一种检测方法.铊负荷试验作为对 照.每一位患者出院前行运动试验(用抗心肌缺血疗法)和出 院后1个月行运动试验(不用抗心肌缺血疗法),铊负荷试验 在心肌梗死后4个月进行.68例患者中42例出院前和43 例出院后运动试验过程中出现QRs波群问期延长.用铊负 荷试验对照进行比较,出院前敏感性为95,特异性为77; 出院后敏感性为89,特异性为65.根据ST—T判断68例 中仅有12例出院前运动试验出现缺血变化,出院后为29例 (与铊试验比较,出院前敏感性为24,特异性为9O;出院 后敏感性为68,特异性为87).运动试验过程中测量 QRS波群的间期判定心肌缺血较sT—T改变标准出院前敏 感性超过71,出院后敏感性超过21. 5最大ST/HR斜率(maximST/HRslop) 研究表明,最大ST/HR斜率诊断冠心病和识别多支病 变的准确性很高,而且不受洋地黄,心得安等药物的影响,尤 其对上斜型压低者的判断.最大ST/HR斜率?6.0uV/(次 ?rain),与单纯ST段标准比较,诊断三支病变的敏感性为 89,特异性为88,是确定心绞痛患者三支或两支严重病 变的较可靠指标. 6冠状动脉损害形态变化对心电图运动试验的影响 Galrinho等l_1.]对105例,男性占91.4,平均(49.6? 9.2)岁的急性心肌梗死患者出院前行冠状动脉造影和运动试 验.根据复杂的冠状动脉损害(包含以下特征:溃疡,血栓,不 规则狭窄和偏心性病变).分为两组:第一组:42例有复杂病 变的,第二组:47例没有这些特征性病变.16例(14)因为 血管闭塞或非相关动脉病变被排除在外,左室收缩功能用 "CASS记分"进行分析.运动试验采用Brouce,在心肌 梗死后第1O天和第15天进行,缺血反应数量(常规标准定义 的ST段压低和或心绞痛)复杂病变血管组明显增高.因此, 复杂血管病变和运动试验检测的残存缺血高度相关,对急性 心肌梗死出院前进一步研究血管造影血管壁病变特征在判断 预后方面有重要价值. 7运动试验与其他检查的相关性 Khoury等l_1在初发心肌梗死后3,12个月行运动试 验,220例患者中有58例出现ST段压低.所有58例患者均 行心脏.铊心肌显像,冠状动脉造影和二维超声心动图.将 运动试验阳性的58例患者,根据ST段压低出现的导联部位 不同分为A,B,C三组.A组中22例ST段压低出现在V., V导联;.铊心肌显像示22例中11例(50)出现前壁可逆 充盈缺损和左前降支冠状动脉病变,无充盈缺损的其余11例 阴性者,前降支明显狭窄,前壁的sT段降低不能解释二维超 声心动图的后壁运动异常;B组中22例ST段压低出现在Vs , V导联,可逆前壁灌注和左前降支病变有18例(82),有 4例后壁运动不协调;C组中14例患者出现V,Ve导联ST 段压低,可逆前壁充盈缺损见于6例患者(43%),5例明显左 前降支病变,其余8例无可逆前壁充盈缺损,有6例出现后壁 运动不协调. 8康复训练指导 虽然运动试验本身存在假阳性和假阴性.但它对心肌梗 死后患者出院后的生活,娱乐和职业活动是否安全可提出有 用建议.运动试验得到的代谢当量(METs)值可用于评价某 些特殊活动的耐受量.心肌梗死后心脏康复治疗的随机试验 ? 173? 显示,那些行心脏康复治疗的患者存活率更高.提示这些 患者的病死率降低了2O%,25.运动耐受试验测得的水 平越高,病死率越低.经过3到6个月的功能锻炼,心脏病患 者的运动量可由11%提高到66.因此,在对患者进行危险 分层以及确定功能锻炼期间的监测与管理以及评价锻炼结果 等方面,运动试验是不可缺少的.同时它对药物的选择,鼓励 和增强患者的信心具有良好作用. 9结语 心电图负荷运动试验是临床上常用的一项检查措施,尤 其是在冠心病方面,对其应用价值随着技术的进步,探讨其新 的应用价值,已成为临床的一项工作.目前常将其与其他的 检查措施相结合以提高临床的应用价值,对心肌梗死后患者 进行再评价以提高患者生活质量,重返工作岗位有极重要的 价值. 参考文献: [1]ABBOUDL,HIRJ,EISENI,ega1.Exercise-induced symptomaticischaemiapredictsapoorlong—termprognosis afteracutemyocardialinfarction[J].JInternMed,2002,251 (1):53—60. 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