断指再植新

  断肢(指)再植的护 吴燕青 【定义】   断肢（指）再植是指失去血液供应的离断肢体，通过骨科与显微外科手术重建其血液循环使肢（指）体获得再生的手术。  ⑴按肢体离断的程度分类：  ①完全断离。断离的肢体完全与人体分开、无任何组织相连，或断肢（指）上有少许组织相连，但在清创过程中必须将这部份组织切断再植。   ②不完全断离。断离的远端肢（指）体虽有少量皮肤与软组织与近端相连，但主要血管断裂或栓塞，只有吻合血管才能使离断的肢体存后。   ⑵按肢体损伤的性质分类：   ①整齐损伤。如锐器切割锯伤的离断肢体、创面整齐，没有严重的软组织挫伤和缺损。  ②不整齐损伤。多由于机械的搅拌、冲压、辗轧而致绞伤、挤压伤或撕脱伤，组织损伤严重而广泛切除挫伤组织后仍能再植肢体。 【急救处理】    ⑴病人的护理：首先注意病人的全身情况，根据神志、脉搏、呼吸、血压等判断有无休克或合并颅脑、胸、腹部等重要脏器损伤，应以抢救生命为主。肢体完全离断者，一般血管回缩后可自行闭塞，采用加压包扎夹板固定就能止血，如断肢（指）残端有搏动性出血，现场如有条件，可用止血钳夹住血管断端，但不可钳夹血管过多，以利血管吻合，用止血带应应用的时间，每小时放松1次，肢体如有多希骨折，应固定好患肢，防止造成附加的血管损伤，保持离断肢体干燥，切忌用任何液体浸泡。较大的肢体断离，失血量多，现场补步处理后要迅速转送到有条件进行肢体再植的医院，途中应注意平卧、保暖，给热饮料等抗休克措施，并要建立静脉通路，必要时可输血、右旋糖酐、葡萄糖盐水等，继续观察患者的全身情况和局部渗血情况。 ⑵断离肢体的保存：断离肢（指）应冷藏保存，肢体用清洁布类包裹，外用塑料袋馐，周围置冰块，断离肢（指）禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。    ⑶断肢（指）再植的时限：指在常温下，肢（指）断离至重建血循环的时间，即热缺血时间，热缺血时间一般不超过6小时，如气温低或经过冷藏，则相延长时限，所以再植的时限与肢体损伤的程度、环境温度、断肢（指）保存方法等条件有关，护士应了解上述因素以便主动配合医生进行工作。  　断指再植术后，加强对指端血液循环的观察，及时正确处理血管危象，注意无菌操作，预防感染，增强饮食营养，做好健康教育，取得患者配合，是断指再植成功的重要保证。 【术后护理】  术后将患者安置在安静、舒适、空气流通的病房或置于单人间，室内温度控制在20 ℃~25 ℃，湿度保持在50℃～60℃［1］，房间定时通风消毒，紫外线每日照射2次，地板家俱用1：1000新洁尔灭溶液或0.5~1%消毒灵溶液擦拭。严密观察生命体征和体温的变化，术后绝对卧床休息7~10天，抬高患肢高于心脏10村民水平并制动，防止血管吻合处受压，局部用40W罩灯照射，距离30~40 cm ，24 h持续照射，使局部血管扩张，使用烤灯一般需7~10天左右，夏季室温高于30 ℃停止照射。禁烟，禁饮含咖啡因液体，如咖啡、茶水、可乐等，忌食辛辣刺激性食物，鼓励患者进高能量、高蛋白、高维生素饮食，促进伤口愈合，以防止血管痉挛的发生。 ⑴全身护理：病人经过长时间的创伤和手术，失血较多，术中应补充足量的全血，术后严密观察患者的皮肤色泽、血压、脉搏及周围静脉的充盈程度，初步判断有无贫血现，并做血的常规化验和血细胞压积，必要时用中心静脉压测定，以便及时采取措施，高位断肢者，应注意有无急性肾功能衰竭及毒血症的产生。   ⑵局部的护理：   1.搬动病人要慢而轻，平卧位，患肢适当提高，略高于心脏水平，可将再植肢体置于床边特别小木桌，上铺无菌巾，用护架遮盖。 2患肢用敷料或石膏托妥善固定，包扎不宜过紧，指（趾）端暴露，覆盖无菌巾或纱布，以便观察血液循环，注意防止患者入睡后移动肢体，使血管受压痉挛。 3血液循环情况  术后24 h每30rnin观察1次，术后24—72和每1—2h观察1次，以后6—8次／d，7d后度过危险期。观察内容包括肤色、指端丰满度与皮温、毛细血管充盈时间(正常在2 s内)。正常手指应颜色红润，指腹饱满，弹性好，毛细血管反应正常。若指端出现皮肤苍白、指腹张力低，则考虑动脉痉挛或栓塞；若患指发紫、皮温降低、指腹张力大、动脉搏动消失，应考虑静脉网流受阻；若皮肤呈散在性瘀点，则考虑静脉部分栓塞‘“。疑有血液循环危象时，可在指端做1切口，观察出血情况，对指动脉吻合者更妥依靠局部肝素化、小切口放血来保证循环通畅，以持续放出鲜红色血液为宜，并及时以干棉签拭去，便于观察毛细血管充盈时间延长、脉搏减弱或消失，都说明血液循环障碍，应立即医生及时处理。 皮温观察 一般情况下，再植术后皮温应保持在32℃以上，患侧皮温应高于健侧1～2℃，若低于健侧3℃以下、并有色泽改变，提示有动脉循环受阻；如差别达5—7℃，说明有动脉栓塞。皮温幅度的变动及皮温增大均应报告医生及时处理。 切口观察 再植术后切口用无菌纱布覆盖，以利于观察。无特殊情况时，无需挽药。如有少量渗血，表示凝血功差，应减少抗凝药物用量，决不可应用止血药物。如大量出血或有血样渗出物，表明血管吻合口破裂，应立即通知医生行手术探查。 血管危象的护理 动脉痉挛/动脉危象  多发生在术后72 h之内，常因体位变动、寒冷、疼痛、精神紧张、吸烟、烦躁等因素所致。小儿患者哭闹也可导致动脉痉挛。患指一般表现为指体颜色苍白，张力减低，皮纹加深，指温下降3℃～5℃，毛细血管充盈时间极为缓慢(超过2 min～3mim)，针刺指端无出血或有少许暗红色血液流出[1J。一旦发现上述情况，立即报告医生，。及时给予保暖、镇痛、镇静、解痉等有效措施。保持室温为22—25℃，局部行烤灯照射；同时遵医嘱给予罂粟碱60 mg或其他血管解痉药；给予低分子右旋糖酐增加血容量，降低血液黏稠度；镇痛禁用血管收缩剂。30 min以内发现并得到处理，患指危象缓解率可达84．7％,2h后危象若无缓解迹象，则行手术探查，大于4 h缓解率只有43．6％. 静脉栓塞/静脉危象  由术中清创不彻底、血管吻合质量差、吻合口张力过大或缝合指体过紧及肢体过度肿胀等引起。表现为指端青紫肿胀，温度下降，毛细血管充盈现象由迅速渐渐变为消失，针刺指端先放出的是暗红色的血心，再放出的是鲜红色血。此时应及时换药，松解过紧纱布，皮肤缝合过紧则间断拆开缝线，必要时进行手术探查或在患指侧方进行放血治疗。1h以内发现并得到处理，患指危象缓解率可达71．9％，大于2h缓解率只有21．6％。 急性动脉栓塞临床表现可以为5P征，即疼痛pain，感觉异常paresthesia，麻痹paralysis，无脉pulselessness，苍白pallor。 指端侧切开放血并肝素化的护理 在无菌操作下用刀片在患指任一侧做长5 mm、深3mm的小切口，此时切口内流出暗红色血液，而后流出鲜红色血液，断指皮肤渐渐转红，张力降低，肿胀缓解，然后遵医嘱给予肝素50 rag缓慢静脉注射。放血速度以3—5滴／min为宜一般经过5—7d静脉侧枝循环逐渐建立后即可停止放血和肝素的应用。治疗期间护士应注意观察放血颜色、放血速度，忌放血过快，以免造成失血过多，用无菌针头划动切1处，保持持续出血。定期凝血时间，若凝血时间超过30min，立即报告医生酌情减少或停用肝素。 4抗生素的应用：伤口感染可致血管吻合口的爆裂、出血，影响再植肢（指）体的成活，严重者可危及病人的生命，预防感染的主要措施是严格无菌操作、彻底清创，并在术前术中给广谱抗生素预防感染，经常作伤面渗液培养及药物敏感试验，以提示有效抗生素的应用。    5有关抗凝药物的应用：近年来，由于显微外科技术水平的提高，在断指再植手术后，一般已不再应用抗凝治疗。肝素常补用作吻合血管时的局部冲洗抗凝药，将肝素5ml稀释入2%利多卡因20ml及生理盐水200ml中组成溶液，供局部冲洗抗凝用。我科常用速碧林皮下注射，低右静滴，最好是使用罂粟碱（我院没有），肝素钠的使用：侧切口挑拨以里观察血流判断血管是否发生危象，NS100+1/4肝素钠或NS250+1支肝素钠  康复指导 ①加强功能锻炼：恢复手指功能是断指再植的最终目的，断指再植成功后应及早进行功能恢复锻炼。以最大程度地防止关节僵直和肌肉萎缩，恢复手指功能。拆线后可以进行适当活动，克氏针拔除后加强活动。被动锻炼和主动锻炼相结合，配合红外线理疗、中药熏洗，以减轻水肿和组织粘连，软化瘢痕。术后8一12周可进行精细动作练习．让患者有意识地进行抓、捏、夹、握及屈曲、外展、内收等训练，如捡豆子、系鞋带、转核桃等。锻炼方法要正确，时间、强度要循序渐进，力度适宜，防止意外发生。嘱患者加强营养，有利于神经、血管的恢复；注意患指安全和保暖，防止手指再次损伤和冻伤；保持伤口和周围皮肤清洁。②定期复诊和随访：观察神经功能恢复情况，神经损伤患者术后3周进行肌电图检查。以后每3个月复查1次，肌腱损伤出院后3周、3个月、6个月各复查1次。随时了解患指恢复情况，指导患者进行功能锻炼。 收费：按实收费即实挑拨几次就收几次，收费项目是：放血疗法n/d     文档已经阅读完毕，请返回上一页！