妇科健康体检表

妇科健康体检表 健康体检表 编号: 体检日期: 年 月 日 姓 名 性别 ?男 ?女 年龄 婚否 ?已 ?未 工作单位 职业 电话 地 址 医保类型 既往史 体检内容 自觉不适 初潮 岁 周期 量 ?多 ?中 ?少 末次月经 月经史 绝经 岁 孕 产 流 其他 妇 外阴 阴道 白带 科 ?正常 糜烂:?无 ?轻 ?中 ?重 息肉 ?无 ?有 检 宫颈 肥大 ?无 ?有 纳囊 ?无 ?有 裂伤 ?无 ?有 查 子宫 位置 大小 质地 压痛 其他 左:?正常 ?增厚 ?压痛 右:?正常 ?增厚 ?压痛 附件 其它 医生签名: 电子 阴道镜 医生签名: 检验项目 检验结果 检验项目 检验结果 备注 清洁度 滴虫(TV) 性 度 白细胞 /HP 霉菌(GV) 性 (WBC) 脓细胞 /HP 杂菌 /HP 白带常规 (PC) +BV 红细胞 /HP BV 性 (RBC) 上皮细胞 /HP 衣原体(CT) 性 医生签名: (EP) 1 B超 (子宫附件) 医生签名: 心电图 其它 医生签名: 体检结论及建议: 医生签名: 2