tho__食管癌

tho__食管癌 食管癌概述 食管癌是人类常见的恶性肿瘤之一。全世界每年约30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发国家，又是食管癌病死率最高的国家，每年因食管癌死亡者约15万人，占全部恶性肿瘤病死率的近25,，我国食管癌病死率通常男性高于女性，但高发区男女比例接近。发病年龄以高年龄组为主，以60,64岁组最高(17(95,)。高发区人群食管癌死亡年龄比低发区提前10年左右。在欧洲除法国外，食管癌的发病率很低，约为5,10万;拉丁美洲的乌拉圭、智利、波多黎各、阿根廷等国家发病率略高，大致为 10—15,10万。近年法、英等国病死率略升，瑞士、芬兰等则趋降。食管癌的发生有一定的民族差异。我国新疆哈萨克族居民的食管癌发病率最高，这可能与其特殊的饮食习惯有关，其次是蒙古族、维吾尔族、汉族。食管癌的发病率有明显的地区性差异。我国的食管癌高发区有河北、河南、山西三省交界的太行山区、河南林县、苏北地区、鄂皖交界的大别山地区、四川的北部地区、闽粤交界地区和新疆哈萨克族居住地区。 对于本病的病因，中医可分外因和内因两种。外因是邪毒蕴聚于经络、脏腑。内因为正气不足，阴阳失调，气血运行失常。正气虚弱;邪毒乘虚而人，蕴聚于经络、脏腑，导致气滞、血瘀、痰凝等病理变化而成食管癌。所以本病的病理特点为本虚标实。 本病病位在食管，属胃气所主。除胃之外，又与肝、脾、肾都密切相关。本病的发生中医认为由饮食不节、脾胃受损、情志失调、过度劳累所致，与年高肾衰、气血双损或先天禀赋也有一定关系。本病病因病机为忧思伤脾，脾伤则气结，气结则津液不得输布便聚而为痰，痰气交阻食管，渐生噎膈，或郁怒伤肝，肝郁气滞，血行不畅，血脉瘀阻，瘀痰互结，忸于食管，久瘀成积，发为本病。嗜酒过度，嗜食辛酸燥热之品，燥伤津液，咽管干涩，瘀热停留，内阻于食管而成噎膈之症。房劳过度，伤及肾阴，津伤血燥，痰热停留，久则痰瘀热阻于食管而成噎膈。在食管癌的辨证上，主要是察其虚实。实者乃气、血、痰互结，阻塞谷道而出现的各种证候。虚者多因体质素虚或病程延久转虚而出现津液、气液亏耗的各种证候。 西医认为，食管癌的发病与吸烟饮酒、亚硝胺、真菌、食管的局部损伤、遗传因素等因素有关。 食管癌的病理 食管癌是指下咽部到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。国内统计以中段食管癌最多，占52(7,;下段次之，占33(2,，上段为14(1,。食管恶性肿瘤绝大多数发生于食管黏膜上皮，少数为中胚叶组织来源的肉瘤。食管癌中95,以上是鳞形细胞癌，少数为起源于食管的腺体或异位胃黏膜的腺癌，偶见鳞形细胞癌与腺癌合并发生在同一癌中，即腺鳞癌。近年来关于食管未分化小细胞癌的报道增加。此外还有癌肉瘤、恶性黑素瘤等更为少见。食管肉瘤以食管平滑肌肉瘤较常见，食管恶性纤维组织细胞瘤、横纹肌肉瘤等十分罕见。 食管的黏膜上皮在各种致癌因素的长期作用下，可以引起食管黏膜的慢性炎症和上增生，从单纯性增生到不典型增生，最后发生癌变，并由原位癌发展成浸润癌。中晚期食管癌癌细胞已穿透食管黏膜下层，浸润肌层或食管全层，甚至周围组织有不同程度的淋巴结转移。 食管癌的临床表现 在食管癌的始发期和发展早期，发生的症状一般比较轻微而且时间较为短暂，其间歇时间长短不一，常反复出现，时轻时重，间歇期间可无症状，可持续1,2年甚至更长时间。 1(中期症状 (1)吞咽困难:是食管癌的典型症状。由于食管壁具有良好的弹性及扩张能力，一般出现明显吞咽困难时，肿瘤已侵犯食管周径2,3以上，此时常已伴有食管周围组织的浸润和淋巴结转移。吞咽困难在开始时常是间歇性的，可以由于食物堵塞或局部炎症水肿而加重，也可以因肿瘤坏死脱落或炎症的水肿消退而减轻。但随着病情的发展，总的趋向是进行性加重且呈持续性，其发展一般比较迅速，多数病人如不治疗可在梗阻关头出现后1年内死亡。 吞咽困难的程度与病理类型有关，缩窄型和髓质型病例较为严 重，其他类型较轻。也有约10,的病人就诊时并无明显吞咽困难。吞咽困难的严重程度与肿瘤大小、手术切除率和生存率等并无一定的关系。 (2)呕吐:严重者常伴有反流，持续吐黏液，这是由于食管癌的浸润和炎症反射性地引起食管腺和唾液腺分泌增加所致。黏液积存于食管内可以反流，引起呛咳甚至吸人性肺炎。 (3)疼痛:胸骨后或背部肩胛间区持续性钝痛常提示食管癌已有外浸，引起食管周围炎、纵隔炎，但也可以是肿瘤引起食管深层溃疡所致。下肠段或贲门部肿瘤引起的疼痛可以发生在上腹部。疼痛严惩不能人睡或伴有发热者，不但手术切除的可能性较小，而且应注意肿瘤穿孔的可能。 (4)体重减轻:因梗阻进食养活营养情况日趋低下，消瘦、脱水常相继出现，但病人一般仍有食欲。病人在短期内体重明显减轻或出现厌食症状常提示肿瘤有广泛转移。 2(晚期的症状 (1)癌转移的表现:多转移到脑、肝、肺等组织，出现头痛、黄疸、腹水、昏迷、声带麻痹、气管压迫致呼吸困难。 (2)癌溃穿透及压迫表现:肿瘤浸润穿透食管侵犯纵隔、气管、支气管、肺门、心包、大血管等，引起纵隔炎、脓肿、肺炎、肺脓肿、气管食管瘘、致死性大出血等。声音嘶哑常是肿瘤直接侵犯或转移淋巴结压迫喉反神经所引起的。 (3)恶液质:系食管梗塞致滴水难人和全身消耗所致，常同时伴有水、电解质紊乱。 食管癌辨证分型治疗 根据本病的病因、病机和临床表现，经辨证可分为痰气交阻、痰瘀凝结、热毒伤阴、脾气亏虚四型。 1(痰气交阻 主症:吞咽梗阻，泛吐清涎，梗阻时与情绪有关，头晕目眩，食欲不振，胸胁胀痛引及背肋，舌质黯红，苔薄黄腻，脉弦细而滑。 主症分析:脾伤则气结，气结则津液不布聚而为痰。肝郁气滞，血行不畅，血脉瘀阻，痰瘀互结，阻于食管，久瘀或积则吞咽梗阻，泛吐清涎。情志不畅则肝气郁滞，痰气互结，梗阻加重，故梗阻与情绪有关，胸胁胀痛引及背肋。脾虚不运，生湿化痰，则有食欲不振，痰浊上扰清窍则有头晕目眩。舌质黯红，苔薄黄腻，脉弦细而滑均为痰气交阻之象。 治法:理气降逆，燥湿化痰。 方药:旋覆代赭汤(《金匮要略》)加减。 旋覆花9g(包煎)，代赭石15g，太子参12g，姜半夏9g，柴胡9g，茯苓15g，急性子15g，威灵仙15g。 方义及加减:旋覆花、代赭石、半夏等为旋覆代赭汤主药，以降逆化痰，益气和胃。方中旋覆花苦辛性温，下气化痰，降逆止噫;代赭石甘寒质重，重镇降逆;半夏化痰降逆止呕;太子参健脾益气生津。配柴胡以疏肝理气，茯苓健脾利湿，急性子、威灵仙以增强活血散结之功。若大便溏薄，次数频，加白扁豆30g，诃子15g;若大便秘结加全瓜蒌30g(打)，枳实15g。 2(痰瘀凝结 主症:食不能下，或食人易吐，黏涎较多，甚则滴水不入，胸膈疼痛，固定不移，肌肤焦枯，大便坚硬，形体消瘦，舌有瘀斑或带青紫苔腻，脉细涩或弦滑。 主症分析:脾虚生湿化痰，肝郁气滞血瘀，痰瘀互结，阻于食管，久瘀成积，发为本病则有食不能下，或食易吐，黏涎较多，甚则滴水不入。血脉瘀阻，气机不畅，不通则痛，则胸膈疼痛，固定不移。血瘀而致机体失于气血濡养，则肌肤焦枯，大便坚硬，形体消瘦。舌有瘀斑或带青紫苔腻，脉细涩或弦滑均为痰瘀凝结之象。 治法:理气化痰，活血散瘀。 方药:二陈汤(《太平惠民和剂局方》)合桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减。党参12g，炒白术15g，广木香9g，青皮9g，白豆蔻3g，麦芽12g，厚朴9g，沉香6g，姜半夏9g，陈皮9g，桃仁9g，丹参9g，红花9g，当归9g，急性子9g，蜂房9g。 方义及加减:半夏、陈皮为二陈汤主药以理气化痰，桃仁、红花、当归等为桃红四物汤主药以活血化瘀。配党参、白术、木香、麦芽、自豆蔻、青皮、厚朴、沉香以加强健脾化湿，理气化痰。配丹参、急性子以加强活血化瘀之功。蜂房可加强抗癌之效。若嗳气频频，加八月札30g(，枸橘李30g;若呕吐反酸，加姜川连9g，石打穿45g。 3(热毒伤阴 主症:吞咽困难，咽干痛，梗阻较重，(胸背灼痛，唇焦舌燥，心烦不寐或烦躁、盗汗，大便干涩，小便短赤，舌红少津或紫绛或裂纹，苔黄燥或黄腻，脉弦细。 主症分析:热毒迫于谷道，则水谷不运，无以生津助运，日久则噎膈，症见吞咽困难。热毒耗阴则阴血亏虚，谷道失于濡养，无以生津助运则有咽干痛，梗阻较深，胸背灼痛。日久阴亏，虚热内生则见唇焦舌燥，心烦不寐或烦躁、盗汗，大便干涩，小便短赤之症。舌红少津或紫绛或裂纹，苔黄燥或黄腻，脉弦细均为热毒伤阴之象。 治法:清热解毒，养阴生津。 方药:增液汤(《温病条辨》)加减。 生地黄9g，玄参9g，麦冬12g，银柴胡9g，知母12g，金银花30g，山豆根12g，蜂房9g，丹参9g，牡丹皮9g。 方义及加减:生地黄、玄参以养阴生津，清热凉血。银柴胡、知母以清退虚热。麦冬可滋养肺胃之阴，生津润燥。金银花、山豆根、蜂房可清热解毒以增强抗癌之功。急性子4丹参可以活血散瘀。牡丹皮以清热凉血祛瘀。诸药合用以获清热解毒，养阴生津之效若大便秘结加全瓜蒌30g(打)、制大黄9g;若口干舌燥，加南沙参30g、北沙参30g。 4(脾气亏虚 主症:饮食不下，病日长久，面色苍白或萎黄，甚则滴水难进，或形寒气短，或胸背疼痛，或声音嘶哑，形体枯瘦，头晕心悸，咯吐清涎。舌苔薄白，舌质淡，脉搏细弱无力。 主症分析:积症日久，脾气方虚，脾虚不运，气血化生无源，则除有饮食不下等梗阻症状，又见面色苍白或萎黄，形寒气短，形体枯瘦，头晕心悸等症。久病瘀血更重，则见胸背疼痛或声音嘶哑。舌苔薄白，舌质淡，脉细弱无力均为脾气虚之象。 治法:健脾益气，化痰祛瘀。 方药:八珍汤(《正体类要》)加减。 方义及加减:党参、炒白术、当归、白芍药为八珍汤主药，以健脾益气渗湿，活血补血。配黄芪以加强补益脾肺之气，以资气血生化之源。配生地黄、玄参以养阴润燥、清热解毒。丹参以活血化瘀。生牡蛎、夏枯草、海藻、昆布以软坚化痰散结，以加强抗癌之效。全方共奏健脾益气，化痰祛瘀之功。若畏寒怕冷加仙灵脾15g、肉苁蓉15g;若头晕，面色不华，加女贞子15g、制首乌15g。 【作者经验方】 组成:太子参12g，炒白术15g，白茯苓15g，姜半夏12g，陈皮12g，威灵仙15g，急性子9g，半枝莲30g，山慈菇30g，天龙3条，山楂12g。 功效:健脾理气，清热解毒，化瘀消积。 方义:太子参、炒白术、茯苓:姜半夏、陈皮健脾理气、和胃降逆;半枝莲、山慈菇、天龙软坚散结、清热解毒;威灵仙、急性子化瘀通络;山楂消食积。