腓骨长肌腱复合骨形态发生蛋白和异体骨重建前交叉韧带术后骨隧道扩大的研究

腓骨长肌腱复合骨形态发生蛋白和异体骨重建前交叉韧带术后骨隧道扩大的研究 腓骨长肌腱复合骨形态发生蛋白和异体骨 重建前交叉韧带术后骨隧道扩大的研究 ? 414?中国骨伤2010年6月第23卷第6期ChinaJOnhop&Trauma,Jun.2010,Vo1.23,No.6 临床研究? 腓骨长肌腱复合骨形态发生蛋白和异体骨重建 前交叉韧带术后骨隧道扩大的研究 翟文亮,李德,练克俭 (1.解放军第一七五医院骨科,福建漳州363000;2.福建中医学院) 【摘要】目的:观察腓骨长肌腱复合骨形态发生蛋白和异体骨重建前交叉韧带术后骨隧道扩大的发生及变化.方 法:2007年3月至2009年7月对18例(18膝)接受自体腓骨长肌腱复合骨形态发生蛋白和异体骨重建前交叉韧带 的病例进行了12个月的随访.本组男14例,女4例;年龄21~47岁,平均35.5岁;右膝12例,左膝6例.于术后1周 及3,6,12个月分别进行患肢CT检查,测量股骨隧道和胫骨隧道的直径并与术后1周数值进行比较,增宽?2mm为 隧道扩大.骨隧道扩大出现的时间及不同时间段隧道宽度的改变.结果:18例(18膝)均未出现骨隧道扩大,股骨 隧道平均扩大(1.10~0.42)mm,胫骨隧道平均扩大(1.00~0.51)mm.18例股骨隧道:术后1周,3个月骨隧道宽度比较 差异有统计学意义(P<0.05),术后3,6,12个月骨隧道宽度比较差异无统计学意义(0.05).18例胫骨隧道:术后1周, 3个月骨隧道宽度比较差异有统计学意义(P<0.05),术后3,6,12个月骨隧道宽度比较差异无统计学意义(尸>O.O5).结 论:腓骨长肌腱复合骨形态发生蛋白和异体骨重建前交叉韧带可以明显减少骨隧 道扩大的发生,骨隧道明显增宽出 现在术后3个月内,并在随后保持稳定. 【关键词】前交叉韧带;胫骨;股骨;体层摄影术,x线计算机;骨形态发生蛋白类 DoI:10.3969/i.issn.1003—0034.2010.06.005 TunnelenlargementafteranteriorcruciateligamentreconstructionwithperonenslongusmusclecombinedwitlIBMP andallogeneicboneZHAIWen— liang,L1De,LIANKe-jian.DepartmentofOrthopaedics,the175thHospitalofP,JA, Zhangzhou363000,m,China ABSTRACTObjective:Toinvestigatetheincidenceandvariationoftunnelenlargementafteranteriorcruciateligament (ACL)reconstructionwithperoneuslongusmusclecombinedwithBMPandallogeneicboneMethods:ACLreconstructions withperoneuslongusmusclecombinedwithBMPandallogeneicbonewereperformedin18patients(18knees)inthestudy fromMarch2007toJuly2009.Amongthepatients,14patientsweremaleand4patientswerefemale,ranginginagefrom21to 47years,withanaverageof35.5yeam.Twelvepatientshadtheinjuriesinthefightkneeand6patientsintheleftknee.The CTscansweretakeninaconsistentmanneratthe1stweekandthe3rd,6th,12thmonthsaftersurgerytomeasuretibia1and femoraltunnelexpansion.Results:Tunnelenlargementdidn"thappenin18knees.Theaverageenlargementof18casesof femoraltunnelwas(1.10~0.42)mm;andtheaverageenlargementof18casesoftibialtunnelwas(1.00~0.51)mm.Therewas statisticalsignificanceoffemoraltunnelbetweenthe1stweekandthe3rdmonthaftersurgery(P<0.05);andtherewereno significantdifferenceofthetunneldiametersamongthe3rd,6th,andthe24thmonthspostoperatively(P>O.05).Therewas statisticalsignificanceoftibialtunnelbetweenthe1stweekandthe3rdmonthaftersurgery(P <0.05);therewerenosignificant differencesofthetunneldiametersamongthe3rd,6th,and24thmonthspostoperatively(P&g t;0.05).Conclusion:Anterior cruciateligamentreconstructionwithperoneuslongusmusclecombinedwithBMPandallog eneicbonecouldobviouslyreduce theincidenceoftunnelenlargement.Thetunneldiameterobviouslyincreasein3monthsafter surgery,anditremainsbasically unchangedlater. KeywordsAnteriorcruciateligament;Tibia;Femur;Tomographyscanners,X-raycompute d;Bonemorphogenetic proteins ZhongguoGushang/ChinaJOahop&Trauma,2010,23(6):414_416wwaN.zggszz.co m 前交叉韧带(anteriorcruciateligament,ACL)损 伤是最常见的膝部韧带损伤,及早行韧带重建可有 效改善膝关节稳定性,防止关节软骨及其他关节结 通讯作者:翟文亮Tel:0596—2931538E-mail:wlzhai@263.net 构的继发性损伤.前交叉韧带重建术能有效恢复 关节的稳定性,但术后随访仍发现不同程度的骨隧 道扩大口.虽然最近的一些研究明骨隧道扩大与 术后临床关节的稳定性没有必然的联系],但术后 发生骨隧道扩大仍被认为是重建效果欠佳的表现. q1圈骨伤2010年6月第23卷第6期 ChinaJO~hop&Trauma,Jun.2010,Vo1.23,No.6 我们通过对腓骨长肌腱复合骨形态发生蛋白(bone morphogeneticprotein,BMP)和异体骨重建前交叉韧 带病例进行了12个月的随访,观察此方法重建前交 叉韧带后骨隧道扩大现象的发生及其随时间的改 变,并对预防骨隧道扩大的方法进行探讨. 1资料与方法 1.1临床资料2007年3月至2009年7月,接受 自体腓骨长肌腱复合骨形态发生蛋白和异体骨重建 前交叉韧带的患者l8例(18膝),男l4例,女4例; 年龄21-47岁,平均35.5岁;右膝l2例,左膝6例; 车祸损伤l0例,摔伤8例.所有患者为第一次接受 前交叉韧带重建,术前无明显骨质疏松,术后无明显 关节活动度受限,随访期间所有患者未行韧带翻修. 1.2手术方法切取患肢腓骨长肌腱,长20~25cm, 将取好的腓骨长肌腱对折重叠,用不可吸收线编织 缝合肌腱两端,缝合长度为2.5,3.0cm.用拉力器牵 拉腓骨长肌腱,牵拉力量20N.膝关节前内侧 入路,并清理损伤的前交叉韧带,用瞄准器定位在 ACL胫骨附着点前内侧,建立胫骨隧道.屈膝位90. 在股骨髁间窝ACL附着点按左膝1点,右膝ll点 定位,建立股骨隧道,骨隧道的直径与移植物直径保 持一致.清理隧道内残留组织及检查隧道四壁的完 整性,用导针将备用好的腓骨长肌腱经胫骨隧道穿 过股骨隧道,将含有骨形态发生蛋白的脱蛋白松质 骨(骨诱导活性材料,天津中津生物发展有限公司) 充分填塞人股骨隧道中,然后用可吸收螺钉拧入股 骨隧道内口.屈膝30.,拉紧肌腱,后推胫骨近端,将 含有骨形态发生蛋白的脱蛋白松质骨充分填塞入胫 骨隧道中,在胫骨隧道外口拧入可吸收挤压螺钉.检 查内固定良好,膝关节无异常活动,完成手术. 1.3术后处理术后l周内屈膝30.固定并进行股 四头肌收缩锻炼,术后2周开始关节被动运动训练 器(CPM)行膝关节屈伸运动,术后6周完全负重. 1.4观测指标与方法所有患者于术后1周及3, 6,12个月分别进行患肢CT检查,采用Somatom Sensation4多层螺旋CT(德国西门子公司)对患膝 扫描,扫描时平面应垂直于胫骨纵轴,扫描的范围应 包括胫骨及股骨隧道外口.采用3mm扫描层厚,观 察骨隧道的改变. 胫骨(股骨)隧道在横断面上形成了与长轴方向 - 4l5? 不同的类椭圆形投影,类椭圆形的短轴可作为骨隧 道的直径口],分别测量股骨隧道近端,中间,远端(接 近关节面)直径和胫骨隧道近端(接近关节面),巾 间,远端的直径,根据在CT图像中的标尺换算出骨 隧道的实际大小.将术后l周测得的胫骨,股骨骨隧 道直径作为标准,术后3,6,l2个月测得的骨隧道直 径与术后1周直径进行比较,增宽?2mm为骨隧道 扩大,记录骨隧道扩大出现的时间,隧道扩大的部位 及不同时问段骨隧道宽度的改变. 1.5统汁处理方法术后每例患者每次检查胫骨 隧道,股骨隧道的直径取平均值.两组不同时间段股 骨,胫骨隧道的直径的比较采用方差,两两比较 采用q检验.所用数据采用SPSS12.0统计软件进行 分析,P<0.05为差异有统计学意义. 2结果 18例(18膝)均未出现骨隧道扩大(见表1),股 骨隧道平均扩大(1.10+0.42)mm,胫骨隧道平均扩 大(1.00_+0.51)mm.股骨隧道:术后l周,3个月骨隧 道宽度比较差异有统计学意义,术后3,6,12个月骨 隧道宽度比较差异无统计学意义.胫骨隧道:术后 l周,3个月骨隧道宽度比较差异有统计学意义,术 后3,6,12个月骨隧道宽度比较差异无统汁学意义. 3讨论 3.1固定方式减少骨隧道扩大的原因本研究中 l8例股骨,胫骨隧道均未出现扩大,我们认为采用 可吸收螺钉挤压固定及应用含有骨形态发生蛋白的 脱蛋白松质骨填塞入骨隧道是导致未出现骨隧道扩 大的主要原因.国外学者Nebelung等僻采用Endobutton 对肌腱移植物进行悬吊固定,固定的位置远离关 线,移植物位于骨隧道内的部分可沿隧道的纵轴及 垂直于隧道轴方向运动,即拉橡皮筋效应和雨刷效 应,引起隧道壁的骨吸收而导致隧道扩大.本研究病 例均采用移植物两端可吸收挤压螺钉固定",特别 是股骨端固定接近于关节线,有效地减少了移植物 在隧道内的活动,摹本消除了拉橡皮筋效应和雨刷 效应. 3.2腓骨长肌腱复合骨形态发生蛋白和异体骨减 少骨隧道扩大的原因腱一骨愈合不良是引起骨隧 道扩大的生物学因素之一,肌腱与骨隧道不匹配也 会影响腱一骨愈合,最常见的情况为肌腱细而隧道 表1前交叉韧带重建术后骨隧道宽度随时间的改变(露,mm) Tab.1Changesoftunnelenlargementafteranteriorcruciateligamentreconstruction(x,/liB) 项目周,个月盏个月雷暑z个月盖P?/d~); ? 416-中国骨伤2010年6月第23卷第6期 ChinaJO~hop&Trauma,Jun.2010,Vo1.23,No.6 宽.Nebelung等隅研究发现双股半腱肌移植物与骨 隧道接触面积小,腱一骨愈合慢;四股半腱肌移植增 加了肌腱与骨隧道的接触面积,腱一骨愈合快.本组 采用腓骨长肌腱,并将含有骨形态发生蛋白的脱蛋 白松质骨充分填塞入骨隧道中,保证了移植物有足 够的接触面积. 骨形态发生蛋白是存在于骨基质的一种酸性糖 蛋白,有诱导成骨的生物活性,是目前认为惟一有异 位成骨能力的生长因子_1.骨形态发生蛋白2最初 因其成骨活性而被发现,最近又发现它有较强的成 软骨特性_】,已广泛应用于骨缺损治疗,但对前交叉 韧带重建时腱骨愈合作用的研究很少.关节外模型 研究中,Rodeo等n.和Ma等n用骨形态发生蛋白2 处理移植肌腱,植入骨隧道,结果显示,骨隧道内的 新生骨长入移植肌腱,腱一骨之间的愈合明显优于对 照组,8周时腱一骨之间有直接连接,他们认为腱一骨 问形成直接连接可能是通过骨形态发生蛋白2诱导 单核细胞向成骨细胞分化,以膜内化骨的方式诱导 新生骨形成,促进骨组织长入移植肌腱促进腱一骨愈 合.本研究中骨形态发生蛋白以脱蛋白松质骨为载 体,可充分利用骨形态发生蛋白的骨诱导活性和脱 蛋白松质骨的缓释作用,减少骨形态发生蛋白的流 失,并且可吸收挤压螺钉及脱蛋白松质骨可有效阻 止关节内滑液对骨形态发生蛋白的稀释,保证了骨 形态发生蛋白的有效浓度,发挥了其促进腱一骨的作 用. 3.3骨隧道扩大的转归本研究中骨隧道明显增 宽出现在术后3个月内,并且骨隧道在3个月后宽 度保持稳定.由此可见,前交叉韧带重建术后的骨隧 道增宽是在早期的数月内发展,并在随后的较长时 问内不会发生改变. 通过本次研究,我们认为应用腓骨长肌腱复合 骨形态发生蛋白和异体骨重建前交叉韧带可以明显 减少骨隧道扩大的发生.但本次研究病例数较少,有 必要加大样本量,延长随访时间,对这一方法进行深 入地研究.此外,本次研究采用膝关节前内侧入路行 手术治疗,能否在关节镜下采用此方法重建前交叉 韧带,有待进一步讨论. 参考文献 [1]徐雁,敖英芳.前十字韧带断裂继发半月板损害的I临床研究.中 华骨科杂志,2002,22:216—219. 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(收稿Et期:2010—03—22本文编辑:连智华) .一……………………………………=……………………………… 一…………………一…=…一…………? 广告目次 1.盘龙七片(陕西盘龙制药集团有限公司)………………(封2)6.颈痛颗粒,颈痛片 (山东福瑞达医药集团公司) 2.好及施,曲安奈德(广东省医药进出口公司珠海公 司)…………………………………………………(对中文目次2) …………………………………………………………… (封3)7.复方南星止痛膏(江苏南星药业有限责任公司) 3.消痛贴膏(西藏奇正藏药股份有限公司)………………(封 底)…………………………………………………(对英文目次1) 4.祛风止痛胶囊(成阳步长制药有限公司)…………(对封2)8.金乌骨通胶囊(贵州盛世龙方制药股份有限公司) 5.腰痹通胶囊,抗骨增生胶囊(江苏康缘药业股份有限公司)…………………………………………………(对正文首页) ………………………………………………… (对中文目次1) 一: !||=z!!!;!!!!!!!!!!!!!z;j……:=::!!!!!!!!!;!;…:…::…:……:;;;|;:…:::………………………:=:…………::