贫困智力残疾儿童康复救助筛查表

贫困智力残疾儿童康复救助筛查表 儿童姓名 性别 民族 出生年月 工作 儿童身份证号 监护人 单位 邮政 家庭住址 联系电话 编码 儿童发育智商 ?一级 ?二级 ?三级 ?四级 ?家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线 户口 ?农业户 家庭经济状况 ?农村领取社会救济金 类别 ?非农户 ?家庭经济困难 ? 享受农村合作医疗 ? 享受医疗救助 享受医疗保险情况 ? 享受其他保险 ? 无医疗保险 监护人申请 申请人： 年 月 日 乡镇（街道）残联申请人： 意见 公章 年 月 日 县（市、区） 申请人： 残联意见 公章 年 月 日 由乡镇（街道）残联负责填写，报县（市、区）残联审核。 1 儿童姓名 性别 民族 出生年月 工作 儿童身份证号 监护人 单位 邮政 家庭住址 联系电话 编码 听力损失程度 左耳 分贝 右耳 分贝 ?家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线 ?农业户 户口 家庭经济状况 类别 ?农村领取社会救济金 ?非农业户 ?家庭经济困难 ? 享受农村合作医疗 ? 享受医疗救助 享受医疗保险情况 ? 享受其他保险 ? 无医疗保险 监护人申请 申请人： 年 月 日 乡镇（街道）残联申请人： 意见 公章 年 月 日 申请人： 县（市、区） 公章 残联意见 年 月 日 由乡镇（街道）残联负责填写，报县（市、区）残联审核 。 2 儿童姓名 性别 民族 出生年月 监护人姓工作 儿童身份证号 名 单位 邮政 联系 家庭住址 编码 电话 脑瘫类型 ?痉挛型 ?手足徐动型 ?共济失调 ?弛缓型 ?混合型 是否伴有其他残疾 ?视力 ?智力 ?听力 ?言语 ?精神 ?家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线 ?农业户 户口 家庭经济状况 类别 ?农村领取社会救济金 ?非农业户 ?家庭经济困难 ? 享受农村合作医疗 ? 享受医疗救助 享受医疗保险情况 ?享受其他保险 ? 无医疗保险 监护人申请 申请人： 年 月 日 乡镇（街道）残联申请人： 意见 公章 年 月 日 县（市、区） 申请人： 残联意见 公章 年 月 日 由乡镇（街道）残联负责填写，报县（市、区）残联审核。 3 填表人： 审核人： 填表日期： 儿童姓名 性 别 ?男 ?女 一寸 免冠照片 ?汉族 出生日期 年 月 日 民 族 ?少数民族 家长姓名 身份证号 与儿童关系 联系方式 宅电 手机 ?家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障 家庭经济状况 ?农村领取社会救济金 ?家庭经济困难 通讯地址 邮政编码 申请的定点 康复机构名称 申请人： 监护人申请 年 月 日 申请人： 居（村）委会意见 公章 年 月 日 省市残联 申请人： 审批意见 公章 年 月 日 此表由贫困孤独症儿童的法定监护人填写，一式两份，一份由项目地区残联留存 备查，一份存入定点康复机构受助儿童档案。 4