甲状腺切除病例喉返神经损伤的分析

甲状腺切除病例喉返神经损伤的 ? l30?中国实用医药2011年4月第6卷第11期ChinaPraeMed,Apt20l1,V01.6…No11 甲状腺切除病例喉返神经损伤的分析 李大红赵云峰谢怡赖卓凯 【摘要】目的研究甲状腺切除术的主要并发症——喉返神经(RLN)麻痹的相关因素.回 顾性研究1543例甲状腺手术患者的临床资料,重点分析RLN损伤与术式,RLN在术中是否被分离保护 以及与甲状腺疾病的病理关系.结果RLN损伤率是7.8%,与组织病理恶性程度明显相关(P< 0.01);但术中如明确找到RLN并加以保护,术后则元RLN永久性损害,暂时麻痹仅为1.6%.结论术 中对RLN的保护应该强调避免医源性损伤和继发性损害,尤其在恶性甲状腺病手术中更为重要. 【关键词】甲状腺切除术;喉返神经损伤;声带麻痹 喉返神经损伤是甲状腺手术严重的并发症之一,单侧喉 返神经损伤引起的声音嘶哑及双侧喉返神经损伤引起的呼吸 不畅甚至窒息等都会给患者生活造成极大的影响.据统计, 甲状腺手术喉返神经的损伤率为0.8%,9.5%?-31,故喉返 神经的保护问一直都是甲状腺外科医生关注的热点.本文 总结543例甲状腺手术的特点,探讨甲状腺手术中喉返神经 的保护技巧及预防损伤的措施. 1资料与方法 1.1一般资料本组543例,其中男197例,女336例,年龄 ,平均(46?6)岁.单侧365例,双侧178例.均有 20,87例 病理诊断,结节性甲状腺肿349例,甲状腺瘤141例,甲状腺 乳头状癌38例,滤泡状癌8例,未分化癌5例,桥本氏甲状腺 炎2例.手术中267例常规显露喉返神经,共计375条.276 例未显露喉返神经. 1.2手术方法两组均采用气管插管全麻.显露组紧贴腺 体切除结扎切断甲状腺悬韧带,甲状腺上动脉,甲状腺中静 脉,将下极和侧叶向内向上牵引,在侧叶背面寻找到甲状腺下 动脉.将甲状腺下动脉深面沿食管沟由浅入深解剖分离,发 现银灰色线状组织后,小心追踪至环甲膜人喉处即可确定为 喉返神经.紧贴腺体结扎甲状腺下动脉分支,避开喉返神经 行甲状腺腺叶切除或次全切除术.未显露组术中处理甲状腺 悬韧带,甲状腺上动脉及中静脉的方法同显露组.在进入腺 体处紧贴腺体结扎切断甲状腺下动脉前后支,不显露喉返神 经,保留甲状腺背侧部分,行甲状腺次全切除或仅保留甲状腺 放膜行甲状腺切赊术. 2结果 有声嘶临床现,并经纤维喉镜检查证实为声带固定为 喉返神经损伤诊断.显露喉返神经267例患者中,喉返 神经损伤3条,损伤率为0.8%;传统方法不显露喉返神经 276例患者中,喉返神经损伤10条,损伤率为3.6%,其中7 例为永久性损伤,3例为暂时性损伤.两组差异有统计学意 义(=4.06,P<O.05). 3讨论 喉返神经损伤甲状腺手术常见并发症之一.喉返神经的 识别与保护是预防喉返神经损伤的重要措施. 对甲状腺肿瘤手术是否常规解剖喉返神经,国内外学者 意见有分歧,有部分学者,认为显露喉返神经本身就增加了 损伤喉返神经的机会,因为解剖显露喉返神经操作复杂,费 作者单位:524037广东省湛江中心人民医院耳鼻咽喉一头颈外科 时,有时因神经变异难以发现和显露,且往往在解剖显露过程 中造成喉返神经误伤;过多的解剖分离还可能切断或栓塞神 经滋养血管,造成神经血供障碍而影响神经功能,增加术野出 血,水肿,粘连及疤痕形成的机会,使神经受压或粘连牵拉而 致功能障碍. Lahey(1938)首次提出了在甲状腺手术中常规显露喉返 神经,以降低喉返神经的损伤率,因其解剖变异较多,只有在 直视下的手术操作是最安全的,才能够更为彻底行甲状腺全 切除.近年来强调直视下操作,熟悉局部解剖,显露喉返神 经,对预防和减少喉返神经的损伤具有重要意义J.张海添 等收集国内多个数据库符合入选标准的19个对照临床研 究,采用固定效应模型和随机效应模型对9269例患者中的喉 返神经损伤资料进行Meta分析.认为甲状腺手术中显露喉 返神经可以预防喉返神经损伤.目前国内甲状腺外科领域逐 步认识到术中显露喉返神经的重要性,显露喉返神经在甲状 腺切除术中可显着降低喉返神经的损伤率,效果显着,不 显露喉返神经术式的喉返神经永久性损伤率分别为0.6%, 2.5%及5.8%,亦有高达9.4%或13.3%者j.本研究显露 RLN375条,发生3例RLN损伤,RLN损伤发生率为0.8%,3 个月发声均恢复正常,喉镜声带活动匀恢复正常,无永久性 RLN损伤,RLN永久性损伤率为0,说明显露RLN的甲状腺 手术可明显降低RLN永久性损伤率.我们认为避免喉返神 经损伤的最好的方法是寻找和显露喉返神经,关键是充分掌 握喉返神经的解剖特点,熟悉手术操作技巧,手术中应根据具 体情况适时适当的解剖显露喉返神经.病灶位于甲状腺背面 或近期出现出血囊性变时,病灶常紧贴棒经,若不显露神经螂 极易引起损伤.在甲状腺下动脉旁显露喉返神经时尽量紧贴 腺体结扎下动脉,保留主干,以免引起喉返神经供血不足.显 露组中3例单侧暂时性神经损伤即怀疑为神经暂时性供血不 足所致.而对于甲状腺恶性肿瘤,体积较大的良性肿瘤,胸骨 后甲状腺,甲状腺再次手术者,行甲状腺次全切后再需全切 除,因原有的解剖层次不清,组织粘连等因素使神经移位容易 损伤,需要常规显露喉返神经.在神经表面操作时动作要轻 柔,尽量避免使用电刀,要重视电刀对神经的灼伤,紧贴神经 的出血点,切忌电刀止血,可采取纱布压迫止血,无效时应采 取顺神经走向缝扎以免损伤神经.未显露组中1例永久性损 伤即为电刀止血时灼伤,在直视下手术边解剖神经边切除肿 块,既充分切除肿瘤,又可以保护喉返神经,手术中适当解剖 显露喉返神经是安全的,可靠的,必要的.显露喉返神经的操 作本身只要动作轻柔,一般不会引起神经永久性损伤,对 于较小的结节性甲状腺肿,甲状腺功能亢进等行甲状腺叶前 医药2011年4月第6卷第11期ChinaPraeMed.Apr2011.Vo1.6.N0.11 面小部分腺叶切除不累及腺体外侧面及背面的手术时,可以 不常规显露喉返神经,但应注意喉返神经的变异. 参考文献 [1]石岚,程波,屈新才,等.甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预 防.中国实用外科杂志,2007,27(11):897-899. [2]方国恩,施俊义,盛援,等.甲状腺疾病3091例外科治疗分析. 中国实用外科杂志,2004,24(1O):596-599. [3]刘继远,韦善文,桂雄斌.甲状腺良性病变手术与喉返神经损 伤.耳鼻咽喉一头颈外科,2003,10(6):333-334. [4]张诚华,姚清勇,董少良,等.甲状腺手术喉返神经损伤原因分 ? l3l? 析.中国普通外科杂志,2000,9(6):564-565. [5]张海添,陆云飞,廖清华,等.甲状腺手术中显露喉返神经价值 的Meta分析.中华普通外科杂志,2005,20(4):204-206. [6]张海添,陆云飞,廖清华,等.甲状腺手术中显露喉返神经价值 的Meta分析.中华普通外科杂志,2005,20(4):204. [7]吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的处理和预防,1988,8 (8):395. [8]薛长年,傅聿铭.甲状腺良性肿瘤切除术后喉返神经损伤的预 防.中国误诊学杂志,2008,8(1):39-40. [9]张诚华.甲状腺手术RLN损伤原因分析.中国普通外科杂志 2000,9(6):564-565. 小切口胆囊切除术治疗老年人急性胆囊炎81例 郎成波 【摘要】目的探讨小切口治疗老年急性胆囊炎的临床疗效及优点.方法对81例急性胆囊炎 患者进行小切口胆囊切除术并观察疗效.结果81例Me其中成功78例,3例因炎症粘连严重 解剖不 清行了传统胆囊切除术,延长切口,全组无严重并发症,且恢复较传统快.结论小切口胆囊切 除术是 一 种直视下操作的微创手术,创伤小,恢复快,治疗老年急性胆囊炎是安全的,可靠的. 【关键词】老年人;胆囊切除术;小切口 小切口胆囊切除术(Me)具有创伤小,恢复快的明显优 势,可避免腹腔镜气腹影响及术后钛夹反应的影响,临床应用 广泛.急性胆囊炎是常见的外科疾病,但老年患者合并症多, 病程进展快,常见胆囊切除术及腹腔镜手术耐受力差,本院 2008年3月至2009年11月对81例6O岁以上急性胆囊炎小 切口治疗,效果满意. 1资料与方法 1.1一般资料81例中男34例,女47例,年龄6o,8l岁, 平均(69?2)岁,均表现右上腹痛或压痛,伴恶心,呕吐,白细 胞升高或中性粒细胞升高.B超检查胆囊明显增大56例,胆 汁透声差,提示急性胆囊炎及胆囊结石69例,急性非结石性 胆囊炎12例,均未发现肝内外胆管结石.发病时间71例< 72h,10例>72h,术前合并内科疾病68例(84%),其中合并 2种或2种以上患者44例(54.3%),糖尿病23例(28.4%), 冠心病35例(43.2%),慢性阻塞性肺病17例(2l%),按术 中及术后病理分类:急性单纯性胆囊炎69例,化脓性胆囊炎 8例,坏疽性胆囊炎4例. 1.2手术方法全麻或硬膜外麻即可.切口选择右肋缘下 1em,作平行于肋弓的斜切口,切口以第9肋下缘与腹直肌相 交为中心,长约3,4em,切开腹直肌前鞘,电刀切断或钝性 分开腹直肌,提起腹膜,电刀切开,进入腹腔后,填入纱条,显 露术区,一般先解剖及结扎胆囊动脉及胆囊管,胆囊管残端双 重结扎,常规顺逆结合切除胆囊,胆囊床电凝止血,可不缝合 胆囊床.术毕多可不必置引流管,逐层关腹. 1.3临床效果本组Me病例中,术后平均住院6d,90%病 例次日可下床活动,并可行流质饮食,无术中胆道损伤及术后 腹腔出血,胆漏,切口感染发生,平均手术时间30min,切口间 断逢合3—4针. 3讨论 作者单位:215322苏州工业园区唯亭医院西区 3.1老年急性胆囊炎的临床特点 3.1.1起病隐匿,临床体征不典型 3.1.2病情重,病情进展快 3.1.3合并其他器官疾病多.老年人发病前有较重的伴随 疾病者可达84%,以呼吸系统疾病占首位,其次为心血管系 统疾病,这些伴发病对预后有很大的影响. 3.2手术时机老年急性胆囊炎保守治疗(病死率高,易致 胆源性胰腺炎,一旦确诊应争取早期手术,毛静熙…认为急 性胆囊炎影响手术的唯一因素是发病时间,本人认为,由于老 年人血管硬化等因素,一旦胆囊炎急性发作,病程进展快,保 守治疗效果差,易发生胆囊化脓,坏疽,穿孔,产生严重后果. 除全身条件极差,不能耐受手术外,均应争取在发病48,72h 施行Me,此时胆囊及肝门处粘连多为纤维索性,局部水肿不 严重,容易分离解剖,可降低并发症的发生,缩短术后住院 时间. 3.3小切口胆囊切除术应注意的几点由于切口小,胆囊位 置深,器械具有局限性,胆囊三角区具有许多重要的组织结 构.如局部炎症,水肿,粘连严重,加之不可预测的解剖变异, 增加了手术难度拉所以应注意以下几点:?术前诊断明确, 避免遗漏胆囊以外疾病,术中探查发现被迫延长切口;?满意 的麻醉,肌松;?手术医生要熟悉解剖结构和丰富的临床经 验;?术中一旦发现难以控制的出血,局部解剖不清,应果断 延长切口,在术野清楚的条件下妥善处理,完成手术.总之, 小切口胆囊切除术是一种安全有效的微创手术,具有创伤小, 恢复快,住院时间短,粘连轻,且避免了腹腔镜气腹加重老年 心肺功能的影响,治疗老年急性胆囊炎是安全的,可靠的. 参考文献 [1]钱晶.急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除的可行性及相关处理.南 京医学大学学报,2007,27(1):97-98. [2]武正炎.普通外科手术并发症预防与处理.北京:人民军医出 版社,2002:321-329.