附表1 登革热个案调查表

附表1         登革热（登革出血热）个案调查表 县（市）名称：            国标码：□□□□□□      病例编号：□□□□□ 一、基本情况 1. 患者姓名：_________    （如患者年龄<14岁，则家长姓名：_____________）    2. 性别：    1男，2女                                                        □ 3. 年龄：_____岁                                                        □□□ 4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族                          □ 5. 职业：                                                                    □ （1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员 （7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民 （13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他 6．所在单位：___________________________________；联系电话：_________________ 7．家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）____乡（镇/居委会）____村（街道） 二、发病情况 1. 发病日期：_______年______月_______日                      □□□□/□□/□□ 2. 就诊日期：_______年______月_______日                      □□□□/□□/□□ 3. 发病地点：_________________________________________ 4. 住院医院：____________________ 5. 住院号：_____________________                                    □□□□□□ 6. 住院日期：_______年______月_______日                      □□□□/□□/□□ 7. 出院日期：_______年______月_______日                      □□□□/□□/□□ 8. 入院诊断：                                                                  □ 1登革热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例，  4其他          9、临床诊断日期：_______年______月_______日                  □□□□/□□/□□ 10. 出院诊断：                                                                □ 1登革热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例，  4其他          11．临床分型：1典型，2轻型，3重型，4其他                                    □ 12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡（日期：_______年____月____日）              □ 三、症状和体征及一般实验室检查 1. 起病急：1是，  0否                                                        □ 2. 乏力：  1有，  0无                                                        □ 3. 发热：  1有，  0无                                                  □ 如有，则热型为：1双峰热，2稽留热，3驰张热，4其他                          □ 4. 头痛：  1有，  0无                                                  □ 5. 颜面潮红：  1有，  0无                                                □ 6. 眶后痛：1有，  0无                                                  □ 7. 肌痛：  1有，  0无                                                  □ 8. 关节痛：  1有，  2无                                                        □ 9. 胸红：  1有，  0无                                                  □ 10. 结膜出血：1有，  2无                                                      □ 11. 鼻衄：  1有，  2无                                                        □ 12.牙龈出血：    1有，  2无                                                    □ 13.呕血：    1有，  2无                                                        □ 14.便血：    1有，  2无                                                        □ 15.血尿：  1有，  2无                                                      □ 16.呕吐：  1有，  2无                                                      □ 17 结膜充血： 1有，  2无                                                      □ 18.眼睑浮肿：1有，  2无                                                        □ 19.黄疸：    1有，  2无                                                      □ 20. 皮肤出血点：1有，  2无                                                    □ 如有，则出血点为：1散在，2条/线状，3簇状，4其它_________                □ 21. 皮疹：1有，  2无                                                          □ 如有，则皮疹为：1斑丘疹、，2麻疹样皮疹条/线状，3猩红热样皮疹簇状，4红斑疹， 5其它_________                                          □ 皮疹部位：1全身，2四肢，3躯干，4面部                                □ 22. 烦躁： 1有， 2无                                                          □ 23. 昏迷：      1有，  2无                                                    □ 24. 休克：    1有，  2无                                                    □ 25. 肝大：    1有，  2无                                                    □ 26. 脾大：    1有，  2无                                                    □ 27. 淋巴结大：1有，  2无                                                      □ 28. 束臂试验:  1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详                            □ 29. 白细胞计数：1正常，2增多，3减少，4未做此项检查                            □ 30. 中性粒细胞（％）：                                                          □ 31. 淋巴细胞（％）：                                                        □ 32. 血小板减少： 1有，2无，3未做此项检查                                □ 33. 红细胞压积：                                                            □ 34. 出血时间：  1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详              □