宫腔镜在部分性子宫内膜切除术和子宫肌层切割术的应用

宫腔镜在部分性子宫内膜切除术和子宫肌层切割术的应用 宫腔镜在部分性子宫内膜切除术和子宫肌 层切割术的应用 国外医学妇产科学舟册2000年第27卷第6期 编 , 胁 官腔镜在部分性子宫内膜切除术和' 子宫肌层切割术的应用 捕要官腔镜部分性子宫内膜切除术,可治疗异位内膜爱润子宫浅肌层的子宫脖肌症所导 致的月经过多和痛经,并可避免术后官腔粘连,子宫挛缩和残留内膜导致的官腔积血,不影响残留 子宫内膜癌变的早期诊断.子宫肌层切割术具有扩大官腔容积.改善内膜功能的作用,为中,重度 创伤性闭经提供了新的有效治疗手段.这两种新的官腔镜手术方式在妇产科领域具有很大的应 用前景. 关麓词官腔镜部分子宫内膜切除子宫肌层切割术 官腔镜手术经过20余年的探索,现已在 妇产科临床普遍应用,在宫腔内病变的诊断 与治疗中占有十分重要的地位.90年代开 展的官腔镜电切手术,可切除子宫内膜或粘 膜下子宫肌瘤以治疗异常子宫出血,并替代 了部分子宫切除手术,标志着妇科内镜手术 的应用进入了新阶段.现报道使用手术宫腔 镜部分切割子宫内膜及子宫肌层,在某些妇 科疾病中有良好治疗效果. 部分性子宫内膜切除术 常规的子宫内膜去除术须切除全部子宫 内膜,以治疗严重的或难治性的子宫出血,其 成功率及疗效显着,但易引起术后的子宫内 粘连和子宫挛缩.子宫角部残留的内膜可能 导致术后官腔积血,此部分内膜如发生癌变 也不易早期诊断有作者报道,在完全性子 宫内膜去除术后,宫内疤痕组织形成致宫腔 粘连,病理学结果显示,其粘连不仅是上皮细 胞发生粘连.也有肌纤维疤痕形成,甚至是整 个宫腔的疤痕,导致月经血流的受阻积聚,形 成有症状的子宫积血;或经血逆流人输卵管 及腹腔.也可能由于输卵管上皮的移行,形 成官腔输卵管上皮化.残留内膜发生子宫内 膜癌,由于出血的通道堵塞可能延误诊断. 收稿日期:2000—03—20 364 因此,对子宫内膜去除术进行改进,既要达到 治疗子宫出血的目的,又要防止宫内疤痕的 形成是十分必要的. 一 些学者提出了部分性子宫内膜切除术 的.Hamou第一个倡导只切除整个子 宫底及体部上段的内膜,保留子宫峡部及峡 部上方的内膜Arthur等提出采用部分性 子宫内膜切除术治疗子宫腺肌症所致的月经 过多.对5O侧子宫腺肌症的患者采用此法 治疗,观察手术前后月经量的变化及痛经的 改善.方法为:在月经净后,使用滚球电极 (功率tOOW)对患者进行子宫前壁或后壁的 内膜及浅肌层的切除,切除深度为2.5, 2.6mm,切除内膜时避开子宫角部内膜,以 免损伤输卵管口.结果表明术后有42例月 经量明显减少,所有病例术后均有不同程度 的痛经减轻.异位内膜浸润程度越浅者,效果 愈明显.术后随访3年,并复查官腔镜检,无 1例出现宫腔粘连,子宫挛缩和子宫积血. Arthur等的方法要点是:只切除子宫前壁或 后壁的子宫内膜,由于只有一侧子宫壁的损 伤,当它愈合时,形成了在损伤壁上正常的, 来受损的子宫内膜表面,损伤面和未损伤面 不会长在一起,从而可防止子宫内粘连的发 生及其所产生的一系列并发症. 国外医学妇产科学分册2000年第27卷第6期 部分性子宫内膜切除术中不切除子宫角 内膜有两个优点:?可避免该处的疤痕形成, 术后此处内膜的出血可从宫颈排出,有利于 防止子宫角处积血,月经血逆行等.?可以 避免损伤输卵管口,有证据表明子宫角处的 输卵管上皮细胞损伤可激活角部组织,术后 发生宫腔输卵管上皮化,但其临床意义尚待 进一步研究. 部分性子宫内膜切除术对异位内膜浸润 子宫肌层<2.5mm深的子宫腺肌症所导致 子宫出血效果较好,而对内膜浸润深度> 2.5mm者效果不佳.这可从子宫腺肌病导 致出血的病理生理来解释.大多数异位的子 宫内膜腺体处于基态或是增生早期,在月经 期不出血.这些腺体渗透浸润,刺激子宫肌 层异常增生,形成如子宫肌瘤样的涡形结构, 这些功能不良的平滑肌不能正常收缩以压迫 肌层中的动脉止血,使患者月经量增多,必须 破坏或切除浸润的子宫内膜和功能不良性平 滑肌方能纠正子宫异常出血.MRI资料表 明.增生的子宫平滑肌厚度约是子宫内膜浸 润深度的4倍,因此,子宫内膜浸润深 2.5mm的患者,其增生的子宫平滑肌约厚 1Omm,此类患者不宜采用子宫内膜切除术 治疗. 子宫肌层切割术 创伤性闭经是由Asherman于1948年首 次报道并命名的,患者由于炎症及创伤引起 子宫内膜广泛纤维化对雌激素无反应时,其 闭经很难治愈. Protopapas等对7例重度Asherman综 合征患者采用官腔镜进行子宫肌层切割术. 所有患者都分别有流产或产后刮宫,肌瘤剔 出术等病史,表现为闭经或月经稀少及继发 性不孕.均有宫腔镜检查失败的历史.其方 法为!在常规麻醉下行官腔镜检,有官颈粘连 者用10号黑格尔扩宫器扩张官颈,使用 化F前列腺切割器,切割电压为100W,使用 1.5%甘氨酸为膨宫液.由宫底到峡部切割 6,8条深4mm的纵形切口.手术同时使用 腹腔镜或B超协助监护,最后用l2,l8号扩 宫器扩张宫颈以防缩窄,2例宫壁严重粘连 者放置了IUD.术后抗生素预防感染并雌 激素治疗3个月.4例症状无缓解行二次手 术,均无并发症发生,术后月经均有改善.2 例闭经恢复了月经,5例月经稀少者经量增 多.5例内膜组织活检,2例正常,出现有功 能的子宫内膜.官腔镜复查显示宫腔容积都 达到了正常,3例患者妊娠. 严重的Asherman综合征易于诊断,但 治疗困难.任何治疗方法均要达到三个基本 目的:?恢复官腔的正常容积与形态;?恢复 子宫内膜的正常功能;?恢复生育能力.作 者认为该手术方法已在一定程度上达到这三 个目的.但输卵管疾病,卵巢功能异常,年龄 较大和随访时间太短可能会影响治疗效果. 现普遍认为官腔镜下的粘连分离术是治 有效的方法,对较轻的 疗子宫内粘连较安全, 官腔粘连治疗效果较好.如果粘连导致宫底 消失,或为致密的纤维性粘连,则可能治疗失 败.曾经有作者采用开腹切开子宫底分离粘 连,然后子宫成形,但术后妊娠率也程低. Protopaps等认为官腔镜下的粘连分离术及肌 层切割术是治疗中,重度官腔粘连的有效方法, 特别是当官腔明显缩小时,可扩大官腔容积. 总之,随着医学科学的发展,要求官腔镜 手术不断扩展与改进,并逐渐完善.部分性 子官内膜切除术,可治疗子宫腺肌症所致的 月经过多,改善痛经,又避免了术后官腔粘 连,子宫积血及持续性逆行月经,并不影响残 留内膜癌变的早期诊断.子宫肌层切割术可 扩大官腔容积,改善内膜功能,为重度创伤性 闭经提供了一种新的,微创性,有效而安全的 治疗方法,随着这些技术的普及及完善,妇科 内镜手术将会达到一个新的高度. (扬菁尹玻编译李明审较) 365