运动医学科康复流程

昆明医科大学第一附属医院运动医学科康复程序 一． 关节置换围手术期的康复 （一） 人工髋关节置换术的康复 1. 术前健康教育：术前心理准备，康复注意事项、正确转移训练要点。正确使用助行器、拐杖的使用方法；关节活动度训练；髋部肌肉，股四头肌和腘绳肌的肌力训练，深呼吸和咳嗽训练 2. 康复治疗的目的：通过是通过功能训练防止组织粘连与挛缩，恢复正常关节活动范围，恢复关节周围肌群的力量，重建髋关节的稳定性。 3. 术后康复阶段： (1) 早期保护期训练阶段： ① 术后1周：床旁呼吸训练，上下肢肌力训练，踝泵运动；髋部冰袋冷敷控制疼痛和出血，减轻水肿，保护创伤部位；健侧卧位, 患侧髋关节外展20°～30°,每次保持5～15分钟，每天5-10次，以不引起过度疼痛和疲劳为，髋关节伸直训练和屈曲训练，伸屈角度0-90°；防止下肢深静脉血栓和关节粘连，维持关节活动度；双拐保护下负重12周，卧坐位、坐站位训练。 ② 术后第1-2周：等长肌力训练，如角度小于30°的直腿抬高、关节活动度训练，被动屈髋30°～60°，负重、步行、坐站位训练。 ③ 术后第3周：患侧股四头肌等长收缩、等张收缩，加强髋关节外展肌群肌力，并加强髋、膝关节活动度及外旋及内收功能，本体感觉训练，负重训练。 ④ 术后第4周（> 4周以后）:增加抗阻力的主动关节运动,;站立下主动屈髋, 角度小于90° 注意事项：骨水泥固定型假体  术后用双拐4～6周，然后改用健侧单拐3～4周；非骨水泥固定型假体  双拐8周后改用健侧单拐4周；术后3个月内防止髋关节屈曲>90º，卧位时保持双下肢外展位，不要交叉双腿，不将患腿放在另外腿上。 （二） 人工膝关节置换术的康复 1.术前指导及康复训练 ：关节活动度的最大程度改善；指导患者使用步行器或拐杖，深呼吸和咳嗽技巧的训练，进行患肢肌力训练，指导肥胖患者减肥； 2. 术后康复阶段： ① 术后1周：用冰敷、穿弹力袜、抬高肢体控制疼痛、肿胀；促进深呼吸和咳嗽训练；踝泵训练，关节活动度训练，下肢肌力训练，理疗促进血液循环、消肿、镇痛、预防感染和血栓形成。 ② 术后第1-2周：继续理疗镇痛、肿胀，预防感染和血栓形成；拄拐保护下的负重训练，关节活动度训练，肌力训练，本体感觉训练。 ③ 术后第2-4周：继续用理疗控制疼痛、运动后水肿；扶拐或助行器辅助下部分或完全负重；关节活动度训练达到完全伸直和屈曲；多角度下肢肌力和本体感觉训练。 ④术后第4-6周：静态自行车、步行器步态训练，继续增强关节肌力、活动度、稳定性、本体感觉训练。 ⑤术后第6-12周 ：继续提高关节肌力、活动度、稳定性、平衡性、本体感觉训练和生活自理能力。 注意事项：防止伤口延迟或不愈合、深静脉血栓形成、关节不稳、假体松动、假体屈伸受限。 二． 骨性关节炎的综合康复治疗 1. 评估患者病情，关节退变程度，功能障碍； 2．可行关节腔内玻璃酸钠注射，每周1次，4周为1疗程，胶布粘贴髌骨以纠正髌骨移位以及相应症状； 3. 运动疗法：佩戴支具或护膝，行股四头肌等长收缩,背伸踝关节,尽量伸膝,收缩股四头肌,持续5秒后放松为1 次,每天200 次,分4 - 5 次做完;或直腿慢慢抬高,不超过45°,若超过45°,股四头肌则失去张力强度,变为屈髋锻炼,同时拮抗肌承受了过度的牵拉而产生症状，每次抬高后停3 - 5 秒, 再缓慢放下,10-20次为1组，每2 小时1 组。持续2-3个月；根据症状缓解情况考虑下一步治疗措施 三． 膝关节附属结构损伤的康复训练 （一）膝关节韧带损伤的保守康复疗法 　  根据有关文献和在工作期间处理患者的情况将运动损伤分为急性期(固定制动期6～8 周) 、功能活动期(1-2 周) 、力量训练期(4-12 周) 1. 急性期：①股四头肌等长收缩练习: 收缩5 s ,放松2s ,每天上下午各100 次；② 踝泵练习:每天不低于8 h ,顺时针和逆时针交替进行； ③ 直腿抬高练习:每次都以坚持不住放下来为度, 每天上下午各50 次； ④牵张训练:根据创伤后组织再生和修复特点, 从损伤的第5 天开始应用柔和的、自然的张力， 纤维修复完成则在20 d 以后; 一旦修复形成, 胶原瘢痕可随着年龄增长而缩短， 通常牵张力量每次应持需在15～30 s ,重复8次,总的牵张时间为2～4 min ,每天1 次。 2. 功能活动期：　①开链运动练习:患者坐凳上用双手托住膝关节,大腿缓慢屈膝至最大忍痛限度,坚持1 min ,10～15组/ d ; ②半蹲练习:患膝屈膝超过90°后开始练半蹲练习,缓慢屈膝至最大忍痛限度,坚持1 min ,10～15 组/ d ; ③直腿抬高负重练习,根据肌肉力量增长每天渐增负荷重量,每天上下午各50 次,每次都以坚持不住放下来为度; ④闭链运动练习:患膝屈膝至90°脚尖踩地呈弓步用力蹬地,后脚尖呈虚步,每天50 次,主要锻炼股四头肌内侧头。 3. 　力量训练期：　①等速运动练习； ②平衡、协调功能练习:站在平衡球上进行平衡练习,每次10～15 min ,3～4 次/ 周;跳绳练习,每次15～20 min ,1 次/ d。③有氧运动练习:跑步机或功率自行车45min ,3 次/ 周。④负重提踵训练:主要练习小腿三头肌力量,10 次/ 组×10 组,3 次/ 周。⑤超等长收缩训练:在患者康复后期,患者可承受较高爆发力时应用,进行跳台阶训练,每周2～3 次,建议两次间隔时间为48 h ,训练前应进行一定的热身活动。    （二）交叉韧带损伤微创修复术后的康复训练 1. 　术前康复指导：向患者介绍国内外关节镜手术修复交叉韧带的治疗现状、优缺点及手术过程，以缓解患者术前的紧张情绪及恐惧心理，向患者说明膝部肌肉萎缩对疗效的影响及康复锻炼的重要性,并以健肢作示范指导患者熟悉及掌握各项术后康复训练方法。 2.  股四头肌锻炼:术后即开始做股四头肌等长收缩,背伸踝关节,尽量伸膝,收缩股四头肌,持续5秒后放松为1 次,每天200 次,分4 - 5 次做完;或直腿慢慢抬高,不超过45°,若超过45°,股四头肌则失去张力强度,变为屈髋锻炼,同时拮抗肌承受了过度的牵拉而产生症状，每次抬高后停3 - 5 秒, 再缓慢放下,10-20次为1组，每2 小时1 组。 3. 　相应关节的功能锻炼:术后即开始指导病人做最大限度的踝关节伸屈活动,训练时应注意节奏和幅度,每次做20 - 30 个动作,每天3 - 4 次,以促进血液循环。同时行直腿前抬、后伸、外展、内收锻炼,训练可在仰卧、俯卧及侧卧位下进行,但不可健侧卧位做。 4.  　膝关节的功能锻炼:术后第2 天,嘱病人坐床边,利用重力做屈膝小于30°的范围内对抗重力行伸膝锻炼,其目的也是选择性增强股内侧肌(VMO) 的肌力。若病人主动锻炼效果欠佳,可用被动关节活动器(CPM) 进行锻炼。关节活动度一般从无痛的可动范围开始,关节伸屈0°-15°,2 分钟为1 周期,运动持续时间1 小时,每天2 次,以后根据情况每日增加10°- 15°,通常1 周达90°- 100°。 5．　出院指导:术后患者经过7 - 8 天功能锻炼, 肌力达4 - 5 级,关节活动度达90°以上。嘱患者出院后3 个月内除加强原来的锻炼内容外,还须增加肌肉力量及柔韧性的锻炼,如足绑沙袋练习、踮脚尖、蹬车练习,并约定术后2 周、1 个月、3 个月、半年为随访时间,由专人负责接待检查及记录随访结果。 6.  注意事项: ① 锻炼前衣着应宽松,膝部带护膝保护,脚穿防滑鞋。 ②锻炼过程中注意保护伤口, 避免感染或裂开，锻炼结束后检查敷料，如有松脱，及时更换。 ③关节肿胀与疼痛,可做红外线、超声波、热敷、推拿、按摩等,以促进血液循环,减轻肌肉痉挛;疼痛严重,可服用小剂量镇痛药。 （三）半月板微创术后的康复训练 1. 术前对患者进行康复指导，使患者具备充分的心理准备并放松紧张心情。 2.患者术后全下肢加压包扎，术后第二天起对患者实施康复训练，康复计划分4个阶段： ①. 消肿、止痛、促进组织愈合。包括佩戴支具、活动髌骨、踝泵运动、肌力训练、冷敷。②. 在保护修复区域的情况下进行关节活动度训练。包括支具设定: 支具活动角度设定为伸/屈0°—30°, 疼痛耐受范围内逐渐增加屈曲角度至>120°; 活动髌骨: 尽可能达到正常范围, 进行踝泵运动, 压膝训练, 滑板运动, 直腿抬高运动; 肌力训练: 加强股四头肌、内收肌、腘绳肌训练; 负重:第一次负重脚尖点地( 体重25%) , 在耐受范围内逐渐增加。 ③ .训练全范围关节活动度; 强化肌力训练; 支具活动角度设定为伸/屈0°-135°, 负重由50%到75%再到100%。2 周时去支具，增加坐位屈伸膝关节训练, 获得无痛情况下全范围关节活动度; 渐进弹力带抗阻训练; 功率车: 每次10—20min, 每天2 次; 微蹲训练; 游泳训练; 本体感觉训练。 ④. 出院指导： 出院后使肌力、关节活动度、本体感觉达到运动功能水平。持续弹力带抗阻训练; 负荷直腿抬高运动; 功率车训练( 增加阻力) ; 游泳训练; 本体感觉训练; 慢跑训练。 2. 注意事项: ① 锻炼前衣着应宽松,膝部带护膝保护,脚穿防滑鞋。 ②锻炼过程中注意保护伤口,避免感染或裂开，锻炼结束后检查敷料，如有松脱，及时更换。 ③关节肿胀与疼痛,可做红外线、超声波、热敷、推拿、按摩等,以促进血液循环,减轻肌肉痉挛;疼痛严重,可服用小剂量镇痛药。 四．肩袖损伤微创术后的康复训练 1. 术前康复指导：向患者介绍国内外肩袖微创治疗的现状、优缺点及手术过程，以缓解患者术前的紧张情绪及恐惧心理，向患者说明肩部部肌肉萎缩对疗效的影响及康复锻炼的重要性,并以健肢作示范指导患者熟悉及掌握各项术后康复训练方法。 2. 康复训练阶段：分为4个阶段 ① ② ③ ④ ⑤ ① 制动康复训练：肩关节于贴胸外展位固定制动至术后2—3 周。术后1d, 开始练习肘关节屈伸, 腕及手的握力和钟摆、划圈训练。术后1 周, 开始肩周肌等长收缩练习和在无痛范围内进行肩关节各个方向的被动活动, 每次15—20 下, 每日2—3 次。治疗后冰敷15min—20min。 ② 保护性康复训练：术后3-6周，继续用肩关节支具或肩前臂吊带固定。在无痛范围 内进行肩关节的被动活动训练和主动助力活动训练, 可以采用滑轮、棍棒、滑车、肩梯等器具辅助训练, 但肩关节活动应控制在肩平面以下。进行不同角度肩周肌肌力等长收缩训练和肩周肌闭链练习、手抗阻肩胛骨运动、姿势训练教育, 逐渐开始ADL 无痛范围内训练, 每次练习15—20 下, 每日2—3 次。 ③ 增强肌力康复训练：术后6-12周，增加肩关节主动活动范围的训练, 在不引起肩关节疼痛的情况下, 尽可能完成所有平面的肩关节最大范围的运动, 可以用肩滑轮、肩梯及肩关节训练器械辅助训练, 进行盂肱关节、肩胛骨运动、肩胛骨及肩袖稳定性训练。12周后逐渐开始进行肩外展运动, 使肩关节活动基本恢复到正常范围。加强冈上肌、肩袖肌和肱二头肌肌 力抗阻训练, 肌力训练应强调高重复, 低负荷和循序渐进的原则。同时要进行姿势矫正教育和肌肉的耐力训练, 提高肩关节的稳定性。每次30—40 下, 每日2—3 次。 ④ 运动功能恢复训练：术后14-16周开始加强抗阻训练，加强三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面的肌力训练, 增加三角肌和肩袖的张力, 进行日常生活活动中肩关节灵活性和协调性训练, 本体感觉训练和负重上举训练、投掷训练、技巧训练及姿势矫正。每天2—3次, 每次30min—60min。 2. 注意事项: ① 锻炼时衣着应宽松,严密保护肩关节，术后防止大范围的活动。 ②锻炼过程中注意保护伤口,避免感染或裂开，锻炼结束后检查敷料，如有松脱，及时更换。 ③关节肿胀与疼痛,可做红外线、超声波、热敷、推拿、按摩等,以促进血液循环,减轻肌肉痉挛;疼痛严重,可服用小剂量镇痛药。