胃切除术后的GERD
胃切除术后的GERD 日本医学介绍2007年第28卷第1O期
胃切除术后的GERD
坪井一人等
[摘要]GERD本系指"以胃酸为主的胃内容物反流进入食管而引发的疾病",但于消
化性溃疡或胃癌作切除术后发生的这种情况则称做"胃切除后GERD".近年此病备受瞩目.
胃切除术乃将解剖学上具反流防止功能的贲门,幽门或全部切除,引起消化液从肛端反流并
造成损害.本病原因依其反流液的种类不同而各异,故须对具体病例充分了解其病情病因,
必要时果断采取手术治疗.
[关键词]胃食管反流病;胃切除术;治疗
一
,发生机制
胃是食物的最初贮留场所,食物进入胃以
后,胃底腺区即分泌以酸为主的消化液.解剖
学上,胃的出口和人口即幽门和贲门都具有防
止反流的功能.
胃切除术系将贲门或幽门或两者均切除,
势必造成消化液由肛侧反流而发生损害.
1.幽门端胃切除术后幽门环切术后,复
建法通常作BillrothI(胃十二指肠吻合),Bill—
roth11(胃空肠吻合)或Roux.Y(胃空肠吻合).
本手术的反流性食管炎发生率可达20%一
30%,机制虽亦取决于残胃的酸分泌水平,诱因
可能为胃酸及十二指肠液的反流(混合性反
流).
幽门端胃切除术(尤以Billroth11术式显 着)后残胃内易出现十二指肠液反流,是构成 残胃炎的原因.在胃癌手术中淋巴结廓清时, 贲门部周围剥离操作可引起贲门剖开过大和使 查不同年龄段反流性食管炎的发病率统计.整 体对象的发病率为16.3%,80岁以上高龄男女 同其他年龄段相比均显患病率最高,而且重症 反流性食管炎的发生率亦高,特别是在女性进 人60岁以后其患病率急剧增高,此乃同并发食 管裂孔疝相关的报道.
并不是说有食管裂孔疝的人就一定并发 GERD,但食管裂孔疝确可促进食管胃结合部 闭锁不全和贲门部反流防止机制低下.Amano 等报告称老年人发生反流性食管炎时多并发食 管裂孔疝.
RD尤其伴反流性食管 另外,在老年人GE
炎者,因其伴随增龄而致的食管黏膜知觉低下, 即使重症亦多
现为无症状.
二,增龄与胃酸分泌功能及GERD的相关 性
日本的幽门螺杆菌(Hp)感染率表现为逐 渐减低,以致近20年来胃黏膜萎缩病例逐年减 少.胃黏膜萎缩同Hp感染密切相关的事实已 为大量论文所证明.Haruma等对Hp高感染 率的日本人的胃黏膜萎缩分别作年龄,性别配 对比较[1970年代(1975—1978)75例与1990 年代(1991—1994)98例].据此
,依组织 活检确诊的胃幽门部黏膜萎缩,1970年代是
37.3%,而至1990年代则降为23.5%,患病率 呈显着性差异(P<0.05).另就胃体部的观 察,上述两个年代分别为34.7%,14.3%,患病 率显着降低(P<0.01)(表2).上述研究结果 提示,老年人中仍保持胃酸分泌者的增加为老 年人GERD发病的主要原因.
表21970年代与1990年代胃黏膜萎缩患病率比较 林紫雯译姚桢校
日本医学介绍2007年第28卷第1O期 His角钝化,遂使胃液,十二指肠液等胃内容物 易于反流进人食管.
Roux.Y术式也不能认为与十二指肠液完全 无关,依上述原因自可同胃液一起向食管反流. 2.胃全切除术后胃全切除术因将贲门, 幽门两反流防止结构皆行切除,胃壁细胞也一 并切除,故已同胃酸无关而仅有十二指肠液反 流这一原因.复建术以预防反流性食管炎为目 的多采取Roux.Y术式,其反流性食管炎发生率 为6.5%,较幽门端胃切除术后低.但因贲门 已被切除而Roux脚已短缩(通常为40cm),如 由Y脚至肛端侧小肠发生机械性通过障碍或 肠蠕动低下,则出现十二指肠液向食管反流. 3.贲门端胃切除术后此因已将贲门切 除而不再有胃食管反流防止结构故必然发生以 胃酸为主体的胃食管反流.为促进残胃排出而 作幽门成形术,因此又可有十二指肠液反流. 本术式比上述2种术式较少采用,复建术式亦 依术者不同而有差异,代表性术式为将食管与
残胃直接吻合,并为防止残胃向食管的反流,于 其间搁置空肠,即采用食管残胃间空肠间置术. 食管残胃吻合术和食管残胃间空肠间置术 的胃食管反流发生率分别为66.7%和18.5%, 对残胃保持酸分泌能力的病例作胃酸可直接反 流进人食管的食管残胃吻合术,其胃食管反流 发生率极高,是一直亟待解决的问
. 二,诊断
作过胃切除的患者出现烧心等GERD相 关症状时,要考虑到有可能发生了术后反流性 食管炎而须进行上消化道内镜检查.如果证实 LA分类A级以上所见固不待言,但也确有内 镜阴性GERD.尤其是幽门端胃切除术或胃全 切除术后常有以十二指肠液为主的反流,很少 有糜烂等病理改变而仅可见黏膜白浊和肥厚等 慢性变化.
在上消化道造影检查上,卧床时可见有造 影剂向食管的反流,并可观察到残胃的状态及 通过情况.
倘若单有症状,要考虑到内镜阴性GERD, 但为了解病情则有必要对食管内反流进行客观 的评价.此时,24小时pH监测和Bilitec检测 极具实用价值.pH监测与通常的GERD时同 样,为酸反流的最客观指标.Bilitec检测系24 小时连续检测胆汁吸光度,比通过pH监测碱 性变化作为十二指肠液观察指标更为准确.在 胃癌幽门端胃切除术及胃全切除术后的食管 炎,十二指肠液反流为其重要的发生原因,采用 Bilitec检测评价非常实用.
三,治疗
确诊为胃切除术后GERD之后,先行保守 治疗即尝试改善生活习惯,效果不佳再增加药 物疗法,如仍无效则须采取外科治疗. 1.保守疗法少量分次多餐,限制脂肪, 饭后不能立即躺下,改善作为增重因子的肥胖 和便秘.
2.药物疗法对于贲门端胃切除术后以 胃酸为主体的反流,应用H:RA或PPI,如系重 症酸反流则应首选PPI.保护残胃黏膜的药物 有硫糖铝(sucralfate),maalox(氢氧化铝和氢氧 化镁混合物)和海藻酸钠(sodiumalginate)等. 胃全切除术后等以十二指肠液反流为主 时,要考虑胰液的组织损害性,应使用甲磺酸卡 莫司他(camostatmesilate). 对幽门端胃切除术后的酸反流,十二指肠 液反流或怀疑有混合型反流时,要检测残胃大 小,胃黏膜萎缩程度和有无残胃内胆汁反流的 指标.仍然不能判断时,可给予PPI或甲磺酸 卡莫司他,结合症状及内镜所见的动态改变选 择更换或联合用药.
另外,由于消化道运动低下引起的反流,给 予枸橼酸莫沙必利(mosapridecitrate)等消化道 运动兴奋剂多可奏效.
3.外科治疗经用药物疗法不能取得缓 解的病例,应考虑采取外科治疗.此时,不但要 考虑患者年龄和并发症等一般手术的风险性, 因其为再度手术又须依据愈合等手术风险进行 综合判断,预测手术效果及术后QOL,权衡手
术利弊而后决定.
要采用的术式依初次术式和反流性质而不
同,例如幽门端胃切除术后以十二指肠液反流
日本医学介绍2007年第28卷第1O期
GERD与Barrett食管,Barrett腺癌的相关性
河野辰幸等
[摘要]食管柱状上皮/肠上皮化生黏膜是食管腺癌的重要发生基地,现已阐明GERD
和反流性食管炎于其发生与进展上起巨大作用.由胃开始连续覆盖柱状上皮的食管称做柱
状上皮食管,此在日本与Barrett食管同义.在欧美从腺癌发生风险角度而言,却多是只将肠
上皮化生者认作为Barett食管,因而有定义差异.目前食管癌基本上是鳞状上皮癌,在反流
性食管炎多属轻症的日本,不论有无GERD,必须将整个食管胃结合部附近的腺癌纳入诊疗
与研究的视野.
[关键词]胃食管反流病;Barrett食管;Barrett腺癌
一
,Barrett食管
Barrett食管的定义目前尚存不少模糊之
处,即使在典型病例居多的欧美依然未解决.
食管内腔由胃开始连续覆盖柱状上皮的状态称
做柱状上皮食管(columnar—linedesophagus, CLE),其典型者即为经典的Barrett食管.几乎
全部Barrett食管可认为是损伤后食管黏膜的
发生鳞状上皮部分的柱状上皮化 再生过程,即
生,此乃消化液反流进入食管并造成食管黏膜
损害的最重要原因."胃食管反流一反流性食 管炎一食管柱状上皮化生/肠上皮化生(Barrett 食管)一发育异常一食管腺癌"这一发病模式 已经被基因分析所证实.
以前,将食管胃结合部(esophago—gastric junction,EGJ)至其上3cm以上发现全周性CLE 者认作为Barrett食管.这一由Skinner所订标 准已经广为采用.但最近于许多文献又出现了 短段Barrett食管(short—segmentBarrettSesoph.
agus,SSBE)甚至超短Barrett食管(ultra—short BarrettSesophagus,USBE)这样的词汇.与此 同时,经典的病型也被称做长段Barrett食管 (1ong—segmentBarrettSesophagus,LSBE).
最近,欧美学者的意见倾向于把EGJ口端 一
侧柱状上皮连续延伸部分称做CLE,并将其 超过3cm者称为长型(1ongtypeofCLE),不足 3cm者称为短型(shorttypeofCLE),而只将适 当取材活检上证实有肠上皮化生者才用Barrett 名称,全周性CLE部分在lcm以下者则称为过 渡性胃贲门部黏膜(transitioncardiamueosa)或 类似的名称.在欧美,Barrett食管的社会人口 发生率低于1%,而于长期具有反流症状的病 人中则可高达5%一15%.
日本Barrett食管(上皮)定义研讨会所订
诊断
为,以下段食管栅状血管网下端作为 EGJ,将由此连续延伸的柱状上皮食管称做
,3cm以上全周性者称做LSBE,3cm Barrett食管
以下者称做SSBE(表1).
按这一《标准》进行仔细的内镜检查则可发 为主的患者,应采用以分离十二指肠液为目的 的Roux.Y术式;对于胃全切除术后等业经 Roux.Y手术的十二指肠液反流,若疑及Roux 脚长度或小肠通过障碍为原因时则应作其修复 手术;若病因是酸反流,则应考虑须作残胃切 除.简言之,就是要找到具体原因,采取针对性 的修复手术.
四,病例展示
某男,67岁.1O年前因胃癌接受幽门端胃 切除术(BillrothI法重建).之后自觉出现烧 心,夜间胸痛症状,经用PPI及甲磺酸卡莫司他 症状未见缓解.内镜检查发现B级食管炎,24 小时pH监测未证实有酸反流,但Bilitec检查 认定有胆汁反流而诊断为十二指肠液反流.复 作Roux—Y法手术.术后症状完全消除,内服药 亦中止,随访4年未见复发.
林紫雯译姚桢校