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胃切除术后的GERD

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胃切除术后的GERD胃切除术后的GERD 胃切除术后的GERD 日本医学介绍2007年第28卷第1O期 胃切除术后的GERD 坪井一人等 [摘要]GERD本系指"以胃酸为主的胃内容物反流进入食管而引发的疾病",但于消 化性溃疡或胃癌作切除术后发生的这种情况则称做"胃切除后GERD".近年此病备受瞩目. 胃切除术乃将解剖学上具反流防止功能的贲门,幽门或全部切除,引起消化液从肛端反流并 造成损害.本病原因依其反流液的种类不同而各异,故须对具体病例充分了解其病情病因, 必要时果断采取手术治疗. [关键词]胃食管反流病;胃切除术;治疗 ...
胃切除术后的GERD
胃切除术后的GERD 胃切除术后的GERD 日本医学介绍2007年第28卷第1O期 胃切除术后的GERD 坪井一人等 [摘要]GERD本系指"以胃酸为主的胃内容物反流进入食管而引发的疾病",但于消 化性溃疡或胃癌作切除术后发生的这种情况则称做"胃切除后GERD".近年此病备受瞩目. 胃切除术乃将解剖学上具反流防止功能的贲门,幽门或全部切除,引起消化液从肛端反流并 造成损害.本病原因依其反流液的种类不同而各异,故须对具体病例充分了解其病情病因, 必要时果断采取手术治疗. [关键词]胃食管反流病;胃切除术;治疗 一 ,发生机制 胃是食物的最初贮留场所,食物进入胃以 后,胃底腺区即分泌以酸为主的消化液.解剖 学上,胃的出口和人口即幽门和贲门都具有防 止反流的功能. 胃切除术系将贲门或幽门或两者均切除, 势必造成消化液由肛侧反流而发生损害. 1.幽门端胃切除术后幽门环切术后,复 建法通常作BillrothI(胃十二指肠吻合),Bill— roth11(胃空肠吻合)或Roux.Y(胃空肠吻合). 本手术的反流性食管炎发生率可达20%一 30%,机制虽亦取决于残胃的酸分泌水平,诱因 可能为胃酸及十二指肠液的反流(混合性反 流). 幽门端胃切除术(尤以Billroth11术式显 着)后残胃内易出现十二指肠液反流,是构成 残胃炎的原因.在胃癌手术中淋巴结廓清时, 贲门部周围剥离操作可引起贲门剖开过大和使 查不同年龄段反流性食管炎的发病率统计.整 体对象的发病率为16.3%,80岁以上高龄男女 同其他年龄段相比均显患病率最高,而且重症 反流性食管炎的发生率亦高,特别是在女性进 人60岁以后其患病率急剧增高,此乃同并发食 管裂孔疝相关的报道. 并不是说有食管裂孔疝的人就一定并发 GERD,但食管裂孔疝确可促进食管胃结合部 闭锁不全和贲门部反流防止机制低下.Amano 等报告称老年人发生反流性食管炎时多并发食 管裂孔疝. RD尤其伴反流性食管 另外,在老年人GE 炎者,因其伴随增龄而致的食管黏膜知觉低下, 即使重症亦多现为无症状. 二,增龄与胃酸分泌功能及GERD的相关 性 日本的幽门螺杆菌(Hp)感染率表现为逐 渐减低,以致近20年来胃黏膜萎缩病例逐年减 少.胃黏膜萎缩同Hp感染密切相关的事实已 为大量论文所证明.Haruma等对Hp高感染 率的日本人的胃黏膜萎缩分别作年龄,性别配 对比较[1970年代(1975—1978)75例与1990 年代(1991—1994)98例].据此,依组织 活检确诊的胃幽门部黏膜萎缩,1970年代是 37.3%,而至1990年代则降为23.5%,患病率 呈显着性差异(P<0.05).另就胃体部的观 察,上述两个年代分别为34.7%,14.3%,患病 率显着降低(P<0.01)(表2).上述研究结果 提示,老年人中仍保持胃酸分泌者的增加为老 年人GERD发病的主要原因. 表21970年代与1990年代胃黏膜萎缩患病率比较 林紫雯译姚桢校 日本医学介绍2007年第28卷第1O期 His角钝化,遂使胃液,十二指肠液等胃内容物 易于反流进人食管. Roux.Y术式也不能认为与十二指肠液完全 无关,依上述原因自可同胃液一起向食管反流. 2.胃全切除术后胃全切除术因将贲门, 幽门两反流防止结构皆行切除,胃壁细胞也一 并切除,故已同胃酸无关而仅有十二指肠液反 流这一原因.复建术以预防反流性食管炎为目 的多采取Roux.Y术式,其反流性食管炎发生率 为6.5%,较幽门端胃切除术后低.但因贲门 已被切除而Roux脚已短缩(通常为40cm),如 由Y脚至肛端侧小肠发生机械性通过障碍或 肠蠕动低下,则出现十二指肠液向食管反流. 3.贲门端胃切除术后此因已将贲门切 除而不再有胃食管反流防止结构故必然发生以 胃酸为主体的胃食管反流.为促进残胃排出而 作幽门成形术,因此又可有十二指肠液反流. 本术式比上述2种术式较少采用,复建术式亦 依术者不同而有差异,代表性术式为将食管与 残胃直接吻合,并为防止残胃向食管的反流,于 其间搁置空肠,即采用食管残胃间空肠间置术. 食管残胃吻合术和食管残胃间空肠间置术 的胃食管反流发生率分别为66.7%和18.5%, 对残胃保持酸分泌能力的病例作胃酸可直接反 流进人食管的食管残胃吻合术,其胃食管反流 发生率极高,是一直亟待解决的问. 二,诊断 作过胃切除的患者出现烧心等GERD相 关症状时,要考虑到有可能发生了术后反流性 食管炎而须进行上消化道内镜检查.如果证实 LA分类A级以上所见固不待言,但也确有内 镜阴性GERD.尤其是幽门端胃切除术或胃全 切除术后常有以十二指肠液为主的反流,很少 有糜烂等病理改变而仅可见黏膜白浊和肥厚等 慢性变化. 在上消化道造影检查上,卧床时可见有造 影剂向食管的反流,并可观察到残胃的状态及 通过情况. 倘若单有症状,要考虑到内镜阴性GERD, 但为了解病情则有必要对食管内反流进行客观 的评价.此时,24小时pH监测和Bilitec检测 极具实用价值.pH监测与通常的GERD时同 样,为酸反流的最客观指标.Bilitec检测系24 小时连续检测胆汁吸光度,比通过pH监测碱 性变化作为十二指肠液观察指标更为准确.在 胃癌幽门端胃切除术及胃全切除术后的食管 炎,十二指肠液反流为其重要的发生原因,采用 Bilitec检测评价非常实用. 三,治疗 确诊为胃切除术后GERD之后,先行保守 治疗即尝试改善生活习惯,效果不佳再增加药 物疗法,如仍无效则须采取外科治疗. 1.保守疗法少量分次多餐,限制脂肪, 饭后不能立即躺下,改善作为增重因子的肥胖 和便秘. 2.药物疗法对于贲门端胃切除术后以 胃酸为主体的反流,应用H:RA或PPI,如系重 症酸反流则应首选PPI.保护残胃黏膜的药物 有硫糖铝(sucralfate),maalox(氢氧化铝和氢氧 化镁混合物)和海藻酸钠(sodiumalginate)等. 胃全切除术后等以十二指肠液反流为主 时,要考虑胰液的组织损害性,应使用甲磺酸卡 莫司他(camostatmesilate). 对幽门端胃切除术后的酸反流,十二指肠 液反流或怀疑有混合型反流时,要检测残胃大 小,胃黏膜萎缩程度和有无残胃内胆汁反流的 指标.仍然不能判断时,可给予PPI或甲磺酸 卡莫司他,结合症状及内镜所见的动态改变选 择更换或联合用药. 另外,由于消化道运动低下引起的反流,给 予枸橼酸莫沙必利(mosapridecitrate)等消化道 运动兴奋剂多可奏效. 3.外科治疗经用药物疗法不能取得缓 解的病例,应考虑采取外科治疗.此时,不但要 考虑患者年龄和并发症等一般手术的风险性, 因其为再度手术又须依据愈合等手术风险进行 综合判断,预测手术效果及术后QOL,权衡手 术利弊而后决定. 要采用的术式依初次术式和反流性质而不 同,例如幽门端胃切除术后以十二指肠液反流 日本医学介绍2007年第28卷第1O期 GERD与Barrett食管,Barrett腺癌的相关性 河野辰幸等 [摘要]食管柱状上皮/肠上皮化生黏膜是食管腺癌的重要发生基地,现已阐明GERD 和反流性食管炎于其发生与进展上起巨大作用.由胃开始连续覆盖柱状上皮的食管称做柱 状上皮食管,此在日本与Barrett食管同义.在欧美从腺癌发生风险角度而言,却多是只将肠 上皮化生者认作为Barett食管,因而有定义差异.目前食管癌基本上是鳞状上皮癌,在反流 性食管炎多属轻症的日本,不论有无GERD,必须将整个食管胃结合部附近的腺癌纳入诊疗 与研究的视野. [关键词]胃食管反流病;Barrett食管;Barrett腺癌 一 ,Barrett食管 Barrett食管的定义目前尚存不少模糊之 处,即使在典型病例居多的欧美依然未解决. 食管内腔由胃开始连续覆盖柱状上皮的状态称 做柱状上皮食管(columnar—linedesophagus, CLE),其典型者即为经典的Barrett食管.几乎 全部Barrett食管可认为是损伤后食管黏膜的 发生鳞状上皮部分的柱状上皮化 再生过程,即 生,此乃消化液反流进入食管并造成食管黏膜 损害的最重要原因."胃食管反流一反流性食 管炎一食管柱状上皮化生/肠上皮化生(Barrett 食管)一发育异常一食管腺癌"这一发病模式 已经被基因分析所证实. 以前,将食管胃结合部(esophago—gastric junction,EGJ)至其上3cm以上发现全周性CLE 者认作为Barrett食管.这一由Skinner所订标 准已经广为采用.但最近于许多文献又出现了 短段Barrett食管(short—segmentBarrettSesoph. agus,SSBE)甚至超短Barrett食管(ultra—short BarrettSesophagus,USBE)这样的词汇.与此 同时,经典的病型也被称做长段Barrett食管 (1ong—segmentBarrettSesophagus,LSBE). 最近,欧美学者的意见倾向于把EGJ口端 一 侧柱状上皮连续延伸部分称做CLE,并将其 超过3cm者称为长型(1ongtypeofCLE),不足 3cm者称为短型(shorttypeofCLE),而只将适 当取材活检上证实有肠上皮化生者才用Barrett 名称,全周性CLE部分在lcm以下者则称为过 渡性胃贲门部黏膜(transitioncardiamueosa)或 类似的名称.在欧美,Barrett食管的社会人口 发生率低于1%,而于长期具有反流症状的病 人中则可高达5%一15%. 日本Barrett食管(上皮)定义研讨会所订 诊断为,以下段食管栅状血管网下端作为 EGJ,将由此连续延伸的柱状上皮食管称做 ,3cm以上全周性者称做LSBE,3cm Barrett食管 以下者称做SSBE(表1). 按这一《标准》进行仔细的内镜检查则可发 为主的患者,应采用以分离十二指肠液为目的 的Roux.Y术式;对于胃全切除术后等业经 Roux.Y手术的十二指肠液反流,若疑及Roux 脚长度或小肠通过障碍为原因时则应作其修复 手术;若病因是酸反流,则应考虑须作残胃切 除.简言之,就是要找到具体原因,采取针对性 的修复手术. 四,病例展示 某男,67岁.1O年前因胃癌接受幽门端胃 切除术(BillrothI法重建).之后自觉出现烧 心,夜间胸痛症状,经用PPI及甲磺酸卡莫司他 症状未见缓解.内镜检查发现B级食管炎,24 小时pH监测未证实有酸反流,但Bilitec检查 认定有胆汁反流而诊断为十二指肠液反流.复 作Roux—Y法手术.术后症状完全消除,内服药 亦中止,随访4年未见复发. 林紫雯译姚桢校
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