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肛肠科中医临床路径

2017-10-10 31页 doc 61KB 58阅读

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肛肠科中医临床路径肛肠科中医临床路径 中医临床路径 肛肠科 肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医临床路径„„„„„„„„„„„02 肛裂病(肛裂)中医临床路径„„„„„„„„„„„„„„„„07 脱肛病(直肠脱垂)中医临床路径„„„„„„„„„„„„„„13 痔(混合痔)中医临床路径„„„„„„„„„„„„„„„„„17 肛漏病(单纯性高位肛瘘)中医临床路径„„„„„„„„„„„22 肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为肛管直肠周围脓肿的成脓期高位脓肿患者。 一、肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医临床路径标准住院流程 (...
肛肠科中医临床路径
肛肠科中医临床路径 中医临床路径 肛肠科 肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医临床路径„„„„„„„„„„„02 肛裂病(肛裂)中医临床路径„„„„„„„„„„„„„„„„07 脱肛病(直肠脱垂)中医临床路径„„„„„„„„„„„„„„13 痔(混合痔)中医临床路径„„„„„„„„„„„„„„„„„17 肛漏病(单纯性高位肛瘘)中医临床路径„„„„„„„„„„„22 肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为肛管直肠周围脓肿的成脓期高位脓肿患者。 一、肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医临床路径住院流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为肛痈(TCD 编码:BWG040)。 西医诊断:第一诊断为肛管直肠周围脓肿(ICD-10 编码:K61.001)。 (二)诊断依据 1(疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》 (ZY/T001.7-94)。 (2)西医诊断标准:参照《外科学》第七版(吴在德等主编,人民卫生出版社, 2008 年)。 2(疾病分期 (1)急性期 (2)成脓期 (3)溃破期 3(疾病分类 (1)低位脓肿(肛提肌以下脓肿):包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后 脓 肿。 (2)高位脓肿(肛提肌以上脓肿):直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下 脓 肿。 4(证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛痈(肛管直肠周围脓肿)诊 疗” 肛痈(肛管直肠周围脓肿)临床常见证候: 火 毒蕴结证 热毒炽盛证 阴虚毒恋证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛痈(肛管直肠周围脓肿)诊 疗方案”。 1(诊断明确,第一诊断为肛痈(肛管直肠周围脓肿)。 2(患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为?21 天。 (五)进入路径标准 1(第一诊断必须符合肛痈(TCD 编码:BWG040)和肛管直肠周围脓肿(ICD-10 编 码: K61.001)的患者。 2(成脓期高位脓肿患者。 3(有手术适应症。 4(患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路 径流程实施时,可以进入本路径。 5(由肛周外伤、肛周皮肤感染、结核病、克隆恩病、溃疡性结肠炎、肿瘤破溃、 白 血病、再生障碍性贫血等引起肛痈(肛管直肠周围脓肿)患者,不进入本路径。 (六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1(必需的检查项目 (1)血常规+血型、尿常规、便常规 (2)肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质 (3)凝血功能 (4)心电图 (5)胸部透视或胸部 X 线片 (6)感染性疾病筛查 (7)腹部超声 2(可选择的检查项目:根据病情需要而定,如盆底肛门部 CT 或 MRI、直肠腔内超 声等。 (八)治疗方法 1(手术治疗:肛管直肠周围脓肿切开挂线术。 2(辨证选择口服中药汤剂、外用中成药。 中 药汤剂: (1)火毒蕴结证:清热泻火解毒。 (2)热毒炽盛证:清热败毒透脓。 (3)阴虚毒恋证:养阴清热解毒。 中成药外用: (1)栓剂纳肛:可选用马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓、痔疮宁栓普济痔疮栓等。 (2)中药膏剂外用:可选用马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、肛泰软膏等。 3(针灸疗法、理疗。 4(中药熏洗疗法:根据病情辨证使用中药熏洗。 5(基础治疗:感染、发热、疼痛等合并症的治疗。 6(护理:辨证施护。 (九)出院标准 1(肛管直肠周围脓肿病灶消失,切口无脓性分泌物,创面基本愈合。 2(肛门无疼痛,排便正常。 3(没有需要住院治疗的并发症。 (十)有无变异及原因分析 1(病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。 2(合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要 特 殊处理,导致住院时间延长、费用增加。 3(治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症,退出本路径。 4(因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。 二、肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医临床路径住院单适用对象:第一诊断为肛痈(肛管直肠周围脓肿)(TCD 编码:BWG040,ICD-10 编码:K61.001) 患 者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 发 病时间: 年 月 日 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?21 天 实际住院日: 天 年 月 年 月 日 年 月 日时间 日 第2 天( 术日)第3 -5天 (术后第2 -4天) 第1天 ?询问病史与体格检查?完成手术治疗?上级医师查房,制定术后 ?采集中医四诊信息?完成手术记录治疗方案 ?进行中医证候判断?完成术后首次病程记录?观察术后生命体征、创面 ?实施各项实验室检查和影?观察术后生命体征及创面 情况 像 学检查 渗血情况 ?评估疼痛程度,必要时镇 主 ?术前讨论,确定手术方案, ?评估疼痛程度,必要时镇 痛治疗 要 完成术前小结 痛治疗 ?换药诊 疗 ?中药熏洗?向家属交代病情和手术事项?了解术后首次排尿情况, 工 ?签署“手术知情同意书”必要时留置导尿 作 ?下达手术医嘱、提交手术通 知单 ?进行手术前准备 ?麻醉医生查病人,签署“麻 醉知情同意书” ?完成病历书写和病程记录 长期医嘱:长期医嘱:长期医嘱: ?肛肠科常规护理?肛肠科术后护理常规?肛肠科术后护理常规 ?分级护理?分级护理?分级护理 ?半流质饮食?普食?半流质饮食(鞍麻或腰麻 ?预防感染禁食6 小 时后进流质饮食) 临时医嘱: ?辨证使用中药重 ?预防感染 ?血常规、尿常规、便常规 ?中药熏洗?中医辨证予以中药口服点 ?肝功能、肾功能、电解质 ?外用中药医 临时医嘱: ?凝血功能 ?换药嘱 ?心电图?对症处理 临时医嘱: ?胸部X 线 片 ?腹部超声?对症处理 ?腔内超声 ?盆底肛门CT 或 M RI ?入院介绍?交接病人,检查生命体征?观察患者创面渗血及排便 及用药情况。情况?入院健康教育 ?按医嘱进行治疗?术后康复、健康教育?介绍入院各项检查前注意 ?随时观察患者情况?术后饮食指导主要 事 项 ?协助安全下床?协助患者生活护理护理 ?按照医嘱执行诊疗护理措施 ?告知注意事项?晨晚间护理、夜间巡视工作 ?完成各项入院检查的护理 ?指导术后首次排尿操 作。 ?晨晚间护理、夜间巡视?根据医嘱执行各项术前 准 备。 ?完成常规生命体征的监测。 ?交代术前注意事项。 ?术前中医情志疏导、健康教 育。 ?饮食指导。 ?晨晚间护理、夜间巡视 病情?无 ?有,原因:?无 ?有,原因:?无 ?有,原因: 1.1.1.变异 2.2.2.记录 责任 护士 签名 医师 签名 年 月 日 第 6-12 天 年 月 日 第 13-20 时间 年 月 日 (术后第 5-10 天) 天 ?上级医师查房,观察切口?上级医师查房,观察局?向患者交代出院注 意(第 21 天,出院日) (术后第 11-19 天) 情 况 部 情况 事项、复查日期 主 要 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱 ?观察手术 结扎线脱落 ?指导患者出院后功 能诊 疗 ?肛肠科术后护理常规 ?肛肠科术后护理常规 ?停止所有长期医嘱 工 作 情 况,必要时紧线 锻炼、预防常识 ?术后康复、健康教育 ?术后康复、健康教育 ?交代出院后注意事 项, ?分级护理 ?分级护理 ?疗效评估,确定出院时?开具出院诊断书 ?术后饮食指导 ?术后饮食指导 进行术后卫生宣教 临时医嘱 ?普食 ?普食 间。 ?完成出院记录 病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?协助患者生活护理 ?协助患者生活护理 ?指导出院带药的用 法 ?开具出院医嘱 主要 ?预防感染 ?预防感染 ?通知住院 变异 1. 1. 1. 护理 ?晨晚间护理、夜间巡视 ?晨晚间护理、夜间巡视 ?协助办理出院手续 ?出院带药 ?辨证使用中药 ?辨证使用中药 记录 重 点 责任 2. 2. 2. 工作 ?送病人出院 ?中药熏洗 ?中药熏洗 医 嘱 护士 签名 ?外用中药 ?外用中药 ?换药 ?换药 ?理疗 临时医嘱: ?对症处理 临时医嘱: ?根据橡皮筋松动情况紧线 ?对症处理 ?复查血常规、尿常规、便?根据橡皮筋松动情况紧 常 线 规 肛裂病(肛裂)中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为肛裂的患者。 一、肛裂病(肛裂)中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为肛裂病(TCD 编码:BWG030)。 西医诊断:第一诊断为肛裂(ICD-10 编码:K60.201)。 (二)诊断依据 1(疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》(ZY/T001.7-94)。 (2)西医诊断标准:参照《外科学》第七版(吴在德等主编,人民卫生出版社, 2008 年)。 2(疾病分期 (1)急性期 (2)慢性期 3(证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛裂病(肛裂)诊疗方案”。 肛裂病(肛裂)临床常见证候: 血热肠燥证 阴虚津亏证 气滞血瘀证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛裂病(肛裂)诊疗方案”。 1(诊断明确,第一诊断为肛裂病(肛裂)。 2(患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为?11 天。 (五)进入路径标准 1(第一诊断必须符合肛裂病(TCD 编码:BWG030)和肛裂(ICD-10 编码:K60.201) 的 患者。 2(有手术适应证,无手术禁忌证。 3(患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时,可以进入本路径。 4(患者同意接收手术治疗。 5(由肛门皲裂、克罗恩病、溃疡性结肠炎及结核等引起的肛门皮肤裂疮的患者, 不 进入本路径。 (六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1(必需的检查项目 (1)血常规+血型、尿常规、便常规 (2)肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质 (3)凝血功能 (4)心电图 (5)胸部透视或胸部 X 线片 (6)乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病抗体检查 (7)腹部超声 2(可选择的检查项目:根据病情需要而定,如电子直肠镜检查、结肠镜检查等。(八)治疗方法 1(手术治疗:肛裂切除内括约肌松解术。 2(辨证选择口服中药汤剂、外用中成药。 中 药汤剂: (1)血热肠燥:清热泻火,增液通便。 (2)阴虚津亏:凉血养血,增液通便。 (3)气滞血瘀:行气活血,润肠通便。 外 用中成药: (1)栓剂纳肛:可选用马应龙麝香痔疮栓、普济痔疮栓、肛泰栓等。 (2)中药膏剂外用:肛泰软膏、龙珠软膏、马应龙麝香痔疮膏等。 3(中药熏洗疗法:可选用金玄洗剂等熏洗。 4(针灸疗法。 5(基础治疗:感染、发热、疼痛、便秘等合并症的治疗。 6(护理:辨证施护。 (九)出院标准 1(创面愈合良好。 2(排便正常,肛门无疼痛、出血。 3(没有需要住院治疗的并发症。 (十)有无变异及原因分析 1(病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。 2(合并有心血管疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导 致 住院时间延长、费用增加。 3(治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时,退出本路径。 4(因患者及其家属意愿而影响本路径执行,退出本路径。 二、肛裂病(肛裂)中医临床路径住院表单适用对象:第一诊断为肛裂病(肛裂)(TCD 编码:BWG030、ICD-10 编码:K60.201) 患 者姓名: 性别: 年龄 门诊号: 住院号 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日?11 天 实际住院日: 天 年 月 日 年 月 日 年 月 日时间 (第1 天) (第2 天) (术后第1 天,住院第 3 天) ?询问病史、体格检查 ?完成手术治疗?医师查房及病程记录 ?下达医嘱、开出各项检查 ?完成手术记录?观察术后生命体征、创面渗血 单 ?完成术后首次病程情况 ?实施各项实验室检查和 记 录 影像学检查 ?观察术后生命体征主要 ?完成上级医师查房 诊及 创面渗血情况 疗 ?完成初步诊断 工作 ?了解术后首次排尿?术前评估 ,确定手术方 式 情 况,必要时留置导尿 ?签署“手术知情同意书” ?签署“麻醉知情同意书 ?术前准备 ?完成术前小结 ?完成首次病程记录 ?完成入院记录 长期医嘱 长期医嘱长期医嘱 ?肛肠科护理常规 ?肛肠科术后护理常规?肛肠科术后护理常规 ?分级护理 ?分级护理?分级护理 ?普食 ?根据麻醉确定饮食?半流质饮食 ?中医辨证予以中药 ?预防感染?预防感染 临时医嘱 临时医嘱 临时医嘱 重点 ?术前医嘱 ?对症处理?对症处理医嘱?术区备皮 ?术前肠道准备 ?血常规、尿常规、便常规 ?肝功能、肾功能、电解质 ?感染性疾病筛查 ?凝血功能 ?心电图 ?胸部 X 线片 ?腹部超声 ?入院介绍?交接病人,检查生命体?观察患者创面渗血及排便情况 ?入院健康教育征及用药情况?术后康复、健康教育主要 ?按医嘱进行治疗?术后饮食指导?介绍入院各项检查前护理 ?告知术后注意事项?协助患者生活护理注 意事项 工作 ?指导术后饮食?晨晚间护理、夜间巡视?按照医嘱执行诊疗护 ?协助安全下床理 措施 ?完成各项入院检查的?指导术后首次排尿 护 ?随时观察患者情况 理操作 ?晨晚间护理、夜间巡视 ?根据医嘱执行各项术 前 准备 ?完成常规生命体征的 监 测 ?交代术前注意事项 ?术前中医情志疏导、健康 教育 ?饮食指导 ?晨晚间护理、夜间巡视 病情?无 ?有,原因:?无 ?有,原因:?无 ?有,原因: 1.1.1.变异 2.2.2.记录 责任 护士 签名 医师 签名 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日 时间 (出院日,住院第(术后第2 天 ,住院 (术后第3 天 ,住院 (术后第4 -7天 ,住 11天) 第4 天) 第5 天) 院第6 -10天) ?上级医师查房?上级医师查房?上级医师查房,确?向患者交代出 主要 及 及院 定出院时间。诊疗 病程记录 病程记录注意事项、复查日期 ?术后换药工作 ?观察术后生命?观察术后生命?指导患者出院 ?中医辨证施治体 征、切口情 体 征、切口情况、创后 功能锻炼、预防况、创面 渗血情面 渗血情况 常识 况 ?术后换药?开具出院诊断书?术后换药 ?中医辨证施治?完成出院记录 ?中医辨证施治长期医嘱 长期医嘱长期医嘱长期医嘱 ?通知出院?肛肠科术后护理 ?肛肠科术后护?肛肠科术后护? 停止所有长 常规 理 常规 理 常规 期医嘱 ?分级护理 ?分级护理?分级护理重点 ?半流质饮食 临时医嘱 ?半流质饮食?普食 ?预防感染 医嘱 ?开具出院医嘱 ?预防感染?口服中药汤剂?口服中药汤剂 ?出院带药 ?口服中药汤剂?外用中成药?外用中成药 ?中药熏洗 ?外用中成药?中药熏洗 ?中药熏洗?理疗 临时医嘱 ?对症处理临时医嘱 临时医嘱 ?对症处理? 对症处理 ?观察患者创面?观察患者创面?术后康复、健康教?交代出院后注 渗渗意 育 血及排便情况血及排便情况事项,进行术后卫生 ?术后饮食指导 ?术后康复、健康教 ?术后康复、健康教 宣教 ?协助患者生活主要 育 ?指导出院带药育 护 理 护理 的 ?术后饮食指导?术后饮食指导?晨晚间护理、夜间 工作 用法?协助患者生活?协助患者生活巡视 ?协助办理出院护 理 护 理 手 续 ?晨晚间护理、夜间 ?晨晚间护理、夜间 ?送病人出院巡视 巡视 ?无?无?无?无病情 ?有,原因:?有,原因:?有,原因:?有,原因:变异 1.1.1.1.记录 2.2.2.2. 责任 护士 签名 医师 签名 脱肛病(直肠脱垂)中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为直肠脱垂的患者。 一、脱肛病(直肠脱垂)中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为脱肛病(TCD 编码:BWG060)。 西医诊 断:第一诊断为直肠脱垂(ICD-10 编码:K62.302)。 (二)诊断依据 1(疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照 2002 年中华中医药学会肛肠分会制定的脱肛病诊断标准 (即二型三度分类法)。 (2)西医诊断标准:参照《外科学》第七版(吴在德等主编,人民卫生出版社, 2008 年)。 2(证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组脱肛病(直肠脱垂)诊疗方案”。 脱肛病(直肠脱垂)临床常见证候: 气虚下陷证 肾气不固证 气血两虚证 湿热下注证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组脱肛病(直肠脱垂)诊疗方案”。 1(诊断明确:第一诊断为脱肛病(直肠脱垂)。 2(患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为?13 天。 (五)进入路径标准。 1(第一诊断必须符合脱肛病(TCD 编码:BWG060 )和直肠脱垂(ICD-10 编码: K62.302)的患者。 2(有手术适应证,无手术禁忌证。 3(当患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的 临 床路径流程实施时,可以进入本路径。 4(患者同意接受手术治疗。 (六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1(必需的检查项目 (1)血常规+血型、尿常规、便常规+潜血 (2)肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质 (3)感染性疾病筛查:乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋 病 抗体检查 (4)凝血功能 (5)胸部 X 线片 (6)心电图 (7)腹部超声 2(可选择的检查项目:根据病情需要而定,如肛门压力测定、电子纤维结肠镜检 查、 排粪造影检查等。 (八)治疗方法 1(直肠粘膜下注射和直肠周围注射。 2(直肠粘膜结扎或肛门紧缩术(?、?度直肠脱垂伴有一定肛门松弛同时进行)。3(预防性用药:术后应用抗菌药物 3-5 天,按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫 医 发〔2004〕285 号)应用预防性抗菌药物。 4(术后开始进行辨证分型口服中药,预防便秘或腹泻发生。 5(护理:辨证施护。 (九)出院标准 1(病情稳定,主要症状(脱出)消失或有所改善,能正常排便。 2(病程进入恢复期。 3(没有需要住院治疗的并发症。 (十)有无变异及原因分析 1(病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。 2(合并有心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需 要 特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。 3(治疗过程中发生病情变化,出现严重并发症时,退出本路径。 4(因患者及其家属意愿而影响本路径执行时,退出本路径。 二、脱肛病(直肠脱垂)中医临床路径住院表单 适用对象:第一诊断为脱肛病(直肠脱垂)(TCD 编码:BWG060 ;ICD-10 编码:K62.302) 患者姓名: 性别 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日?13 天 实际住院日: 天 年 月 日 年 月 日 手 年 月 日 术后时间 术前,入院第1 -2天 术日,入院第3 -4天 第1 日 ,入院第5 -6天 ?询问病史、体格检查 ?完成手术治疗?医师查房及病程记录 ?下达医嘱、开出各项检查单 ?24 小时内完成手术记?观察术后生命体征 ?完成首次病程记录 录?评估疼痛程度 ?完成入院记录 ?完成术后首次病程主要 ?完成初步诊断 记?上级医师查房并完成记录 诊疗 录?完成术前评估,确定手术方 工作?观察术后生命体征式 ?评估疼痛程度?向家属交代病情和手术事项 ?了解术后排尿情况,必?签署“手术知情同意书” 要时留置导尿?下达手术医嘱、提交手术通 知单 ?麻醉医生查看病人,签署“麻 醉知情同意书” ?完成术前小结 长期医嘱 长期医嘱长期医嘱 ?肛肠科护理常规 ?肛肠科术后护理常规?分级护理 ?分级护理 ?分级护理?半流食 ?普食 ?半流食?预防感染的抗生素重点 临时医嘱 ?使用预防感染的抗?辨证口服中药医嘱 ?完善各项入院及术前检查 生 ?根据已定术式开具术前医嘱 临时医嘱 素?术区备皮 ?对症处理 临时医嘱?术前肠道准备 ?72小时 控制排便 ?对症处理 ?指导术后饮食 ?告知注意事项 ?协助安全下床 ?指导术后首次排尿 ?必要时应用止痛药?按入院流程做相关介绍 ?完成各项术前准备?观察患者肛门部有无主要 ?进行入院健康教育 工脱护理 ?介绍入院各项检查前注 作出、渗血 工作意事 ?交接病人,检查生命体?术后康复、健康教育项 征及用药情况?术后饮食指导,食用具有?按照医嘱执行诊疗护理 ?按医嘱进行治疗润肠通便作用的食物措施 ?随时观察患者情况?协助患者生活护理 ?晨晚间护理、夜间巡视 ?晨晚间护理、夜间巡视?晨晚间护理、夜间巡视 病情?无 ?有,原因:?无 ?有,原因:?无 ?有,原因: 变异1(1(1( 记录2(2(2( 责任 护士 签名 医生 签名 年 月 日 年 月 日 年 月 日 时间 术后第 2 日,入院第 7-8 日 术后第 3-5 日,入院 术后第 6-9 日,入院 10-13 ?医师查房及病程记录 ?上级医师查房,观察?确定患者可以出院 8-9 日 ?评估疼痛程度 肛 ?完成出院记录 主要 诊疗 长期医嘱 长期医嘱 长期医嘱 ?术后换药,每日 2 次(换 门部有无肿物脱出及出 ?向患者交代出院注意事 工作 ?分级护理 ?分级护理 ?停止所有长期医嘱 药时同时给予痔疮栓 1 枚血情况,评估疗效 项 ?术后康复、健康教育 ?术后康复、健康教育 ?指导患者 ?半流食 ?普食 或 甲硝唑注射液 30ml、硫?询问排便情况 ?通知出院处 重点 ?术后饮食指导 ?术后饮食指导 ?交代出院后注意事项, 主要 ?继续预防感染的抗生素 ?停用预防感染的抗生 医嘱 酸庆 大霉素注射液 8 万单?术后换药,每日 2 次 ?开具出院诊断书 病情 护理 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?协助患者生活护理 ?协助患者生活护理 进 行出院健康宣教 ?辨证口服中药 素 变异 位保留 灌肠,局部预防感染?开具出院带药 工作 1( 1( 1( 临时医嘱 记录 ?晨晚间护理、夜间巡视 ?晨晚间护理、夜间巡?指导出院带药的用法 ?中药换药 ?辨证口服中药 责任 日 2 次) 2( 2( 2( ?开具出院医嘱 视 ?协助办理出院手续 护士 ?中药换药 签名 ?出院带药 ?送病人出院 临时医嘱 医生 签名 ?对症处理 临时医嘱 ?复查血、尿、便常规 ?对症处理 痔(混合痔)中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为混合痔,有外剥内扎术手术适应症的患者。 一、痔(混合痔)中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为痔病(TCD 编码:BWG000)。 西医诊 断:第一诊断为混合痔(ICD-10 编码:I84.102)。 (二)诊断依据 1(疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》(ZY/T001.7-94)。 (2)西医诊断标准:参照 2006 年中华中医药学会肛肠病专业委员会、中华医学会 外 科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会联合制 定 的“痔临床诊治指南”。 2(证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痔(混合痔)诊疗方案”。 痔(混合痔)临床常见证候: 风 伤肠络证 湿热下注证 气滞血瘀证 脾虚气陷证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痔(混合痔)诊疗方案”。 1(诊断明确,第一诊断为痔(混合痔)。 2(患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为?14 天。 (五)进入路径标准 1(第一诊断必须符合痔病(TCD 编码:BWG000)和混合痔(ICD-10 编码:I84.102) 的 患者。 2(有混合痔外剥内扎术手术适应证,无手术禁忌证。 3(患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时,可以进入本路径。 4(患者同意接受手术。 5(伴有以下情况患者不进入本路径 (1)肛门周围有急性脓肿。 (2)混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者。 (3)严重心肺肝肾疾病或血液病患者。 (4)因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔。 (5)孕妇。 (6)不能配合手术的精神病患者。 (六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次证、舌、脉特点。 注意证侯的动态变化。 (七)入院检查项目 1(必需的检查项目 (1)血常规,血型、尿常规、便常规,潜血 (2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质 (3)乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病抗体检查 (4)凝血功能 (5)胸部透视或胸部 X 线片 (6)心电图 2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如腹部超声、电子结肠镜或乙状结肠镜 检 查等。 (八)治疗方法 1(手术治疗:混合痔外剥内扎术。 2(中药坐浴熏洗:术后根据患者创面情况选用。 3(辨证选择口服中药汤剂或中成药。 4(中药外敷或中药塞药法:根据患者病情及创面情况选择。 5(护理:辨证施护。 (九)出院标准 1(手术结扎线脱落。 2(患者无发热,创面无渗出,无水肿。 3(肛门无狭窄、功能正常。 (十)有无变异及原因分析 1(病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。 2(合并有严重心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重, 需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。 3(治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时,退出本路径。 4(因患者及其家属意愿而影响本路径执行时,退出本路径。 二、痔(混合痔)中医临床路径住院表单 适用对象:第一诊断为痔(混合痔)(TCD 编码:BWG000,ICD-10 编码:I84.901) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 发病时间: 年 月 日 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日?14 天 实际住院日: 天 年 月 日 年 月 日 年 月 日时间 (第1 天) (第2 天) (第3 天 ,手术日) ?询问病史、体格检查?实施各项实验室检查和影像?完成手术治疗 学 ?下达医嘱、开出各项检查?24 小时内完成手主 检查 单术要 ?完成上级医师查房记录,完成术 ?完成首次病程记录记录诊 前评估,确定手术方案 ?完成入院记录?完成术后首次病疗 ?向家属交代病情和手术事项 ?完成初步诊断程工 ?签署“手术知情同意书” 记录作 ?下达手术医嘱、提交手术通知单?观察术后生命体 ?麻醉医生查看病人,签署“麻醉 征 知情同意书” 及创面渗血情况 ?完成术前小结 ?了解术后首次排长期医嘱长期医嘱长期医嘱 ?肛肠科护理常规?肛肠科护理常规?肛尿肠科术后护理 情况,必要时留置导尿常?分级护理?分级护理 ?普食?普食规 ?分级护理 临时医嘱 临时医嘱 ?流质饮食(鞍麻或腰 ?血常规、尿常规、便常规?术前医嘱重 麻禁食6 小时后进流质 点 ?肝功能、肾功能、血脂、?术前饮食 饮食)医 血糖、电解质?术区备皮 ?预防感染嘱 ?乙肝五项、丙型肝炎抗体、?术前肠道准备临时医嘱 血清梅毒抗体、艾滋病血清?对症处理 ?对症处理抗体检查 ?凝血功能 ?心电图 ?胸部 X线 片 ?对症处理 ?入院介绍?完成各项入院检查的护理操作?交接病人,检查生命 ?入院健康教育?根据医嘱执行各项术前准备体征及用药情况主 ?介绍入院各项检查前注意?完成常规生命体征的监测?按医嘱进行治疗要 事项?交代术前注意事项?随时观察患者情况护 ?按照医嘱执行诊疗护理措?术前中医情志疏导、健康教育、?指导术后饮食理 施饮食指导?协助安全下床工 ?晨晚间护理、夜间巡视?告知注意事项作 ?指导术后首次排尿 ?晨晚间护理、夜间巡 视 ?无 ?有,原因:?无 ?有,原因:?无 ?有,原因:病情 变异 1.1.1.记录 2.2.2.责任 护士 签名 医师 签名 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 时间 (第4 日 ,术后第1 (第5 日 ,术后第2 (第6 -13日 ,术后第 (第14 日 ,出院日) 日)日)3-11日) ?上级医师查房,指?医师查房,观察术?上级医师查房,观 ?向患者交代出院注 导术后治疗后局部情况察局部情况意事项、复查日期 主 ?观察术后局部情况?询问排便情况?观察手术结扎线脱?指导患者出院后功 要 ?术后换药落情况诊 能锻炼、预防常识 ?中药熏洗坐浴?术后换药疗 ?开具出院诊断书 ?中医辨证施治工 ?中药熏洗坐浴?完成出院记录 作 ?理疗 ?通知住院 ?疗效评估,确定出 院时间。 长期医嘱长期医嘱长期医嘱长期医嘱 ?肛肠科术后护理常?肛肠科术后护理常?肛肠科术后护理常?停止所有长期医嘱 规规规临时医嘱 ?分级护理?分级护理?分级护理?开具出院医嘱 ?半流质饮食?普食?普食?出院带药 ?预防感染?预防感染?相关疾 病的治 重 ?相关疾 病的治 疗 点 临时医嘱 医 疗 (必要时) ?对症处理嘱 (必要时)?辨证使用中药汤剂 ?中药熏洗坐浴或中成药 临时医嘱?中药熏洗坐浴 ?对症处理?理疗 临时医嘱 ?对症处理 ?复查血常规、尿常 规、便常规?观察患者创面渗血?术后康复、健康教?术后康复、健康教?交代出院后注意事 及排便情况育育项,进行术后卫生宣 ?术后康复、健康教?术后饮食指导?术后饮食指导教 育?协助患者生活护理?协助患者生活护理?指导出院带药的用 ?术后饮食指导?晨晚间护理、夜间?晨晚间护理、夜间法主 要 ?协助患者生活护理巡视巡视?协助办理出院手续护 ?晨晚间护理、夜间?送病人出院理 巡视工 作 肛漏病(单纯性高位肛瘘)中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为肛瘘的单纯高位肛瘘患者。 一、肛漏病(肛瘘)中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为肛漏病(TCD 编码:BWG050)。 西 医诊断:第一诊断为肛瘘(ICD-10 编码:K60.301)。 (二)诊断依据 1(疾病诊断 中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001.7-94)。 西医诊断标准:参照 2006 年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结 直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合制定的“肛瘘诊治 指南”。 2(疾病分类 低位肛瘘:单纯低位肛瘘、复杂低位肛瘘。 高位肛瘘:单纯高位肛瘘、复杂高位肛瘘。 3(证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛漏病(肛瘘)诊疗方案”。 参照 2006 年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、 中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合制定的“肛瘘诊治指南”。 肛漏病(肛瘘)临床常见证候: 湿 热下注证 正虚邪恋证 阴液亏虚证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛漏病(肛瘘)诊疗方案”。 1(诊断明确,第一诊断为肛漏病(肛瘘)。 2(患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为?21 天。 (五)进入路径标准 1(第一诊断必须符合肛漏病(TCD 编码:BWG050)和肛瘘(ICD-10 编码:K60.301) 的 患者。 2(单纯高位肛瘘者。 3(无手术禁忌证。 4(当患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时,可以进入本路径。 5(患者同意接受手术。 (六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1(必需的检查项目 (1)血常规、尿常规、便常规 (2)凝血功能 (3)传染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等) (4)肝功能、肾功能 (5)血糖 (6)心电图 (7)胸部 X 线片 2(可选择的检查项目:根据病情需要而定,如电解质、腹部超声、腔内超声、盆 腔 影像学检查(CT 或 MRI)等。 (八)治疗方法 1(辨证选择口服中药汤剂 (1)湿热下注证:清热利湿。 (2)正虚邪恋证:扶正祛邪。 (3)阴液亏虚证:养阴托毒。 2(外治法 (1)中药熏洗法:适用于手术前后,缓解症状。 (2)中药外敷法:适用于肛瘘急性期局部肿痛者。 3(外用中成药:清热祛湿、理气止痛。 4(手术治疗:肛瘘切开挂线术。 5(护理:辨证施护。 (九)出院标准 1(患者一般情况良好。 2(挂线已正常脱落,伤口生长良好,肛门肿痛、流脓症状消失。 (十)有无变异及原因分析 1(病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。 2(合并有严重心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重, 需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。 3(治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时,退出本路径。4(因患者及其家属意愿而影响本路径执行时,退出本路径。 二、肛漏病(肛瘘)中医临床路径住院表单 适用对象:第一诊断为肛漏病(肛瘘)(TCD 编码:BWG050,ICD-10 编码:K60.301) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日?21 天 实际住院日: 年 月 日 年 月 日 年 月 日时间 (第1 天) (第2 天) (第3 天 ,手术日) ?询问病史、体格检查?实施各项实验室检查和?完成手术治疗 影 ?开出各项检查单?24小时 内完成手术记录 像学检查 ?采集中医四诊信息?完成术后首次病程记录 ?完成上级医师查房记录, ?进行中医证候判断?观察术后生命体征及主 完成术前评估,确定手术方 ?完成病历书写和病程记录创 面渗血情况 要 案 ?初步拟定诊疗方案?了解术后首次排尿情况, 诊 ?向家属交代病情和手术?与家属沟通,交代病情及 必要时留置导尿 疗 事 项 注意事项 工 ?签署“手术知情同意书”作 ?下达手术医嘱、提交手术 通知单 ?麻醉医生查看病人,签署 “麻醉知情同意书” ?完成术前小结 长期医嘱长期医嘱长期医嘱 ?肛肠科护理常规?肛肠科护理常规?肛肠科术后护理常规 ?分级护理?分级护理?分级护理 ?普食?普食?流质饮食(鞍麻或局麻禁 ?对症治疗(必要时)?对症治疗食6 小时 后进流质饮食) ?预防感染 临时医嘱 临时医嘱 重 临时医嘱 ?血常规、尿常规、便常规?术前医嘱点 ?凝血功能?术前饮食?对症处理医 ?术区备皮?乙肝五项、丙肝、艾滋病、 梅嘱 ?术前肠道准备毒 ?对症处理?肝功能、肾功能 ?血糖 ?电解质 ?心电图 ?胸部X 线 片 ?对症处理 ?入院介绍?完成各项入院检查的护理?交接病人,检查生命体征 ?入院健康教育操作及用药情况主 ?按医嘱进行治疗?介绍入院各项检查前注?根据医嘱执行各项术前要 ?随时观察患者情况意 事项 准 备 护 ?指导术后饮食?按照医嘱执行诊疗护理?完成常规生命体征的监测理 ?协助安全下床?交代术前注意事项措 施 工 ?告知注意事项?术前中医情志疏导、健康 作 ?指导术后首次排尿教育、饮食指导 ?晨晚间护理、夜间巡视?晨晚间护理、夜间巡视 ?无 ?有,原因:?无 ?有,原因:?无 ?有,原因:病情 1.1.1.变异 2.2.2.记录 责任 护士 签名 医师 签名 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日 时间 (第4 天,术后第1 (第5 天 ,术后第2 (第6 -20天 ,术后第 (第21 日 ,出院日) 天)天)3-17天) ?上级医师查房,指?医师查房,观察术?上级医师查房,观 ?向患者交代出院注 导术后治疗后局部情况察局部情况意事项、复查日期 ?观察术后局部情况?询问排便情况?观察手术结扎线情?指导患者出院后功 ?术后换药况主 ?中药熏洗坐浴?根据伤口情况,适能锻炼、预防常识 要 时紧线?开具出院诊断书 诊 ?术后换药?完成出院记录 疗 ?中医辨证施治 ?中药熏洗坐浴?通知住院工 ?理疗作 ?疗效评估,确定出 院时间。 长期医嘱长期医嘱长期医嘱长期医嘱 ?肛肠科术后护理常?肛肠科术后护理常?肛肠科术后护理常?停止所有长期医嘱 规规规 ?分级护理?分级护理?分级护理 临时医嘱 ?半流质饮食?普食?普食 ?预防感染?预防感染?辨证使用中药汤剂?开具出院医嘱重 ?中药熏洗坐浴或中成药?出院带药点 临时医嘱 ?中药熏洗坐浴医 临时医嘱 ?中医辨证施治?理疗 嘱 ?辨证使用中成药?对症处理临时医嘱 ?对症处理?中医辨证施治 ?对症处理 ?复查血常规、尿常 规、便常规 ?观察患者创面渗血?术后康复、健康教?术后康复、健康教?交代出院后注意事 及排便情况育育项,进行术后卫生宣主 ?术后康复、健康教?术后饮食指导?术后饮食指导教要 育?协助患者生活护理?协助患者生活护理?指导出院带药的用护 ?术后饮食指导?晨晚间护理、夜间?晨晚间护理、夜间法 ?协助患者生活护理巡视巡视?协助办理出院手续理 ?晨晚间护理、夜间?送病人出院工 巡视作 ?无?无?无?无病情 ?有,原因:?有,原因:?有,原因:?有,原因:变异 1.1.1.1. 2.2.2.2.记录 责任 护士 签名 医师 签名
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