中医急诊学的重点整理

*中医急诊学的特点：病性的急危性；征候的整合性；病机的衡动性。 *中医急诊的基本治疗原则：明辨虚实，权治缓急；动态观察，辨证救治；已病防治，随证救治。 *脱证：因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出，目合口开，二便自遗，甚则神昏为主要现的急危病证。 多脏器功能障碍综合征（MODS）：由严重感染、严重免疫紊乱、创伤、烧伤以及各种休克所引起的，以严重生理紊乱为特征的临床症状群，其临床特征是多个器官序贯或同时发生的功能障碍或功能衰竭。 *急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：发生于严重感染、休克、创伤以及烧伤等疾病过程中，肺实质细胞损伤导致的以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。 *神昏：由多种病证引起的心脑受邪，窍络不通，神明被蒙，以神识不清为特征的急危重症。 *猝死：各种内外因素导致心之藏真脏器受损，阴阳之气突然离决，气机不能复返，心搏接近停止或刚刚停止跳动而表现为发病疾速，忽然神志散失，寸口、人迎、阴股脉搏动消失，呼吸微弱或绝，全身青紫，瞳仁散大，四肢厥冷等一系列临床病象的危重疾病。 高热：集体在内外病因作用下，造成脏腑气机紊乱，阳气亢盛而引发的以体温升高为主症的常见急症。包括外感高热与内伤高热。 心衰：心体受损，藏真受伤，心脉“气力衰竭”，无力运血行气所导致的常见危重急症。 肺衰：由于肺之藏真受伤，气力衰竭，呼吸错乱，百脉不畅而引起的急危重症。 *肾衰：肾体受损，藏真衰竭，阴液不化，五液失司，开合失职而引起水津代谢失常，溺毒入血，壅塞三焦的急危重症。 醉酒：急性酒精中毒是由于饮入过量的酒精后所引起中枢神经兴奋或抑制状态，俗称醉酒。 *中风：中风是以突然昏倒、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语偏身麻木为主症，并且有起病急、变化快的特点，为好发于中老年人的一种常见病。 *痉证：痉证是指由于筋脉失养所引起的以项背强急、四肢抽搐、甚至角弓反张为主要特征的内科常见病。 *猝心痛：猝心痛发作突然，以胸骨后或左胸前区发作性憋闷、压迫性钝痛，向左肩背或左前臂内侧放射为特点，为心系急症。 真心痛：疼痛剧烈，多伴汗出、焦虑，持续时间较长超过15分钟以上者成为真心痛。 心悸：心悸是由于气血阴阳亏虚，或水饮瘀血停滞，心脉不畅，心失所养，而引起的以心慌不安，心跳剧烈，不能自主为主要表现的病证。西医各种心血管疾患、部分神经症和一些药物引起的心律失常可参照心悸救治。 *哮病：哮病是以哮鸣有声，气促胸闷，甚则喘息不能平卧，为临床表现的一类疾病。 *风温肺热病：肺热病与风温病的合称，以发热、咳嗽、胸痛等为主要临床表现，属于中医外感热病的范畴。 中暑：中暑是指在长夏季节，感受暑热之邪，伤气耗津而骤然发生的以高热、汗出、烦渴、乏力或神昏、抽搐等为主要临床表现的急性热病。 *疫毒痢：疫毒痢是以发病急骤，高热，下痢脓血，腹痛剧烈，里急后重，甚或神昏、抽搐、厥脱等为临床表现的，并且具有传染性的急性危重病症。 急黄：急黄是以突然起病，身目俱呈金黄色，高热，烦渴，胸腹胀满，恶心呕吐，尿少色如柏汁，甚则神昏谵语，吐衄，便血，或肌肤斑疹为临床表现的一类急危重症，属黄疸之重症。 急性胆胀：急性胆胀是指以起病急骤，病势剧烈的右胁部疼痛为主的内科急症。 *头面痛：头面痛是由于外感或内伤而引起的以单侧颜面部发作性猝痛为特征的内科急症，其特点是单侧颜面反复发作的疼痛，疼痛呈现刺痛、胀痛，多在白天发作，发作前常有诱因，以进食、、洗脸等动作为诱因者多见。 *急性脾心痛：多因暴食诱发，以腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等为主要临床表现。 暴吐：邪毒犯胃，胃气不宁，暴逆上冲而引起的急性呕吐的病证。西医学的幽门梗阻、急性胃炎以及颅内压升高的其他疾病所致急性呕吐，均可参考暴吐。 暴泻：以突然暴迫下注如水，腹痛肠鸣，甚或抽搐、厥脱为主要临床表现的一类疾病。 *急淋：是指小便频数短涩,欲出未尽，尿道刺痛或灼痛,便时加重，小腹拘急为主要临床表现的病证。 急性出血：是指出血量较大，出血势较急，以及有广泛出血倾向的一类血证。本病发病急，病情重，病情变化迅速，并发症多（常见血脱、窒息等），不及时处理可危及生命。临床表现上急性出血主要见于咳血、呕血、便血。 脱证的证候诊断要点： 1、气脱：神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。 方药：独参汤 2、阴脱：神情恍惚，面色潮红，口干欲饮，皮肤干燥而皱，舌红而干，脉微细数。 方药：生脉散 3、阳脱：神志淡漠，声低息微，汗漏不止，四肢厥冷，舌淡，苔白润，脉微弱。甚者濡染大汗不止或汗出如油，神情恍惚，四肢逆冷，二便失禁，舌淡而润，脉微欲绝。 方药：参附汤 *多脏器功能障碍综合征（MODS）的辨证救治： 1、实证期：多表现为毒热内盛证和瘀毒内阻证。方药：以承气汤合犀角地黄汤为代表方。 2、虚证期：多表现为气阴耗竭证和阳气暴脱证。方药：阴竭明显者以生脉散为主。 *急性呼吸窘迫综合征（ARDS）与心衰的鉴别   心衰 急性呼吸窘迫综合征 病史 多有心系疾患 严重感染、急性创伤、脱证、急性脾心痛 发病 急剧，端坐呼吸 较急，能平卧 咳痰 大量粉红样泡沫痰 早期痰少，合并感染者可有痰 体征 两肺有大量湿啰音 湿啰音较少 X线胸片 心脏扩大，肺上叶血管扩张，蝶形阴影自肺门向周围扩散，支气管充气征少 心脏、肺门不大，双肺浸润阴影，支气管充气征多见 治疗反应 对强心、利尿及扩张血管治疗反应好 对治疗反应差 吸氧反应 可纠正低氧血症 *无法纠正低氧血症       *急性呼吸窘迫综合征与自发性气胸的鉴别：在一定的诱因和病理基础下，突然出现呼吸急促，或有胸痛，X线可明确诊断，没有明显的低氧血症，与急性呼吸窘迫综合征不同。 动脉血气分析是诊断急性呼吸窘迫综合征重要方法，氧合指数小于300者为急性肺损伤，小于200者为急性呼吸窘迫综合征。 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断要点： 1、急性起病，在直接或间接肺损伤后24-48h内发病。 2、常规吸氧后，低氧血症难以纠正。 3、肺部特征无特异，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音低。 4、早期病变以间质为主，胸部X片常无异常表现，病情进展后可有实变，表现为双肺影普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影。 5、氧合指数（PaO2/FiO2）<=200mmHg 6、无心功能不全证据。 急性呼吸窘迫综合征的辨证救治： 1、早期：实证为主，表现为气营两燔证和阳明腑实证。方药：犀角地黄汤合承气类方 2、中期：虚实夹杂证。方药：生脉散与犀角地黄汤合方 3、极期：正虚欲脱，出现一派以脱证为主的临床表现。方药：生脉散合参附汤 *昏迷的病史采集要点：外感热病及内伤杂病史（如高热、急黄、中暑、中风、肺衰、消渴、鼓胀、痫证、中毒等） 神昏的证候诊断要点： 1、邪毒内闭：神昏，高热，烦躁，二便秘结，舌红或绛，苔厚腻或黄或白，脉沉实有力。方用菖蒲郁金汤。 2、内闭外脱：神昏，面色苍白，身热肢厥，呼吸气粗，目闭口开，撒手遗尿，汗出黏冷，舌红或淡红，脉沉伏，虚数无力，或脉微欲绝。方用回阳救逆汤。 3、脱证 （1）亡阴：神志不清，皮肤干皱，口唇无华，面色苍白，或面红身热，目陷睛迷，自汗肤冷，气息低微，舌淡或绛，少苔，脉芤或细数或结代。方用冯氏全真一气汤。 （2）亡阳：昏愦不语，面白唇紫，气息微弱，冷汗淋漓，四肢厥逆，二便失禁，舌淡润暗，脉微细欲绝。方用陶氏回阳急救汤。 *神昏的常规处理：1、生命体征监护；2、建立静脉通道，保持呼吸道通畅，控制体温，吸氧；3、支持疗法：急性期常先短时间禁食，静脉补液，补充营养，在生命体征稳定后，依病情给予鼻饲易消化、高蛋白、富含维生素、有一定热量的流质饮食。 猝死的诊断依据：1、意识突然丧失，或短暂的痉挛后意识丧失；2、大动脉，如颈动脉或股动脉、儿童的肱动脉的搏动消失；3、呼吸、喘息、瞳仁散大、秒面色苍白、四肢厥冷等临床表象。（1、2为重要诊断依据） *基础心肺复苏：1、畅通气道；2、人工呼吸：*人工呼吸有效的判断标准：吹气时患者胸廓升高，不吹气时复原；吹起人感觉气道阻力上升；在吹起间歇听到或感觉到患者有呼出的气流。3、*人工胸外按压：术者用一手掌根置于患者胸骨中下1/3处或剑突上二横指上方处；按压频率100次/分钟，按下深度＞5cm；心脏按压与人工呼吸比例30：2。 高热的常规处理： 1、在高热病因未明确之前，禁止滥用退热药、抗生素与激素类药物，以免掩盖病象表现。 2、常规留诊观察3天，卧床休息，多饮水。 3、对病情危重者，进行相应的监护与吸氧。 心衰的相关检查：心电图多示ST段和T波改变；超声心动图测定左心室射血分数，对心衰诊断价值大且无创。 心衰的常规处理： 1、体位：应取坐位或半卧位，两腿自然下垂，及时吸出气道分泌物，保持气道通畅。 2、吸氧：采用鼻导管或面罩吸氧，病情重，气道分泌物多者，以75%酒精湿化后吸入。 3、生命体征。 4、避免情绪紧张，少语，少食多餐，少盐，控制饮水量。 *心衰的辨证救治： 1.痰水凌心 症候：心悸气短，咳吐痰涎，胸脘痞满，口干渴，不欲饮，尿少浮肿，颜面虚浮，舌质黯淡，体大，有齿痕，苔白滑或厚，脉滑数。 证机概要：痰水内聚，凌心射肺，心气衰竭。 治法：豁痰利水。 方药：葶苈大枣泻肺汤合皂荚丸 2.虚证 症候：心悸喘促，不能平卧，全身浮肿，尿少，脘腹胀满，肢冷畏寒，腰膝酸软，食少恶心，舌淡体大，有齿痕，苔白润，脉沉无力，或数疾、结、促。 证机概要：心肾阳气衰竭，水饮内泛外溢。 治法：温阳利水。 方药：真武汤加葶苈子、黄芪。 *肾衰透析指标：若急性肾衰已3天以上，尿素氮＞25mmol/L，血肌酐＞442umol/L，血钾＞7mmol/L时，或慢性肾衰病情急剧恶化者当予透析疗法。 急性脾心痛的辨证救治： 1、胆胰湿热，方药：龙胆泻肝汤 2、热毒炽盛，方药：大承气汤 *急性有机磷农药中毒 M样作用——毒覃碱样症状:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、多汗、支气管分泌物增多、肺水肿、瞳孔缩小等；N样作用——烟碱样症状:肌束震颤、肌肉痉挛、肌力减退；中枢神经系统症状:疲乏、烦躁不安、头晕、头痛、发热、言语障碍、精神恍惚、病情较重者出现意识障碍、阵发性惊厥，甚至昏迷。 急性有机磷农药中毒的常规处理：一脱离污染源，二催吐，三洗胃。 阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿罗音消失及心率加快。 中风疾病诊断要点： 1、发病年龄多在40岁以上； 2、急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状； 3、主症（半身不遂、神昏、言语不利、偏身感觉异常、口舌歪斜）次症（头痛眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调） 具备两个主症以上或一个主症和两个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊，不具备上述条件，结合影像检查即可确诊。 发病于静息、睡眠中者，症状较轻，头痛头晕多不明显，常为缺血性中风；活动、用力中起病者，症状多重伴头痛、呕吐及瞳神变化，常为出血性中风。 中风病的急性期是指发病4周以内，恢复期是4周至半年以内，后遗症期系发病半年以上者。 中风病的证候诊断要点：病机多为虚实夹杂以邪实为主，可见邪阻经络、神机失用，闭证和脱证。邪阻经络、神机失用为主要症见肢体活动和感觉障碍，口舌歪斜及头目眩晕等，尚未出现神识不清，又因为邪实的不同，如淤痰火风相兼致病，可见不同的伴症。闭证主要见神昏，半身不遂，肢体强硬拘急等症。脱证可见神昏，半身瘫软，手撒肢冷，二便自遗等症。 *中风病的鉴别诊断要点： 1.痫证：都有突然昏倒，但痫症为发作性疾病，神昏多为时短暂，移动时自行苏醒，醒后如常人，伴四肢抽搐、口吐涎沫、双目上视、小便失禁，且肢体活动多正常，发病以青少年居多。 2.厥证：为突然昏倒，不省人事，时间短暂，常伴四肢厥冷，移动时苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症。 3.痉证：以四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张为主症。神昏多出现在抽搐以后，无半身不遂、口舌歪斜等症状，而中风多起病即有神昏，然后抽搐。痉证抽搐时间较长，而中风偏短。 *中风病的相关检查：颅脑CT是临床诊断中风病的首选检查；磁共振成像（在出血急性期的诊断不如CT敏感）；其他（血、尿、大便常规，肝、肾凝血功能，心电图。出血性中风发病时外周血白细胞及血糖、尿素氮可短暂升高）。 中风病的常规处理： 1.保持安静，卧床休息尽量勿搬动。 2.保持呼吸道通畅，侧卧位，间断高流量吸氧。 3.建立静脉通道，保持电解质平衡。 4.体温升高可物理降温。5.最初24小时内应禁食。 6.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压等生命体征。 7.加强护理，保持肢体功能位。8.高血压、烦躁者可对症处理。 *中风病的辨证论治： 1.邪阻经络，神机失用（多急性起病，半身不遂，偏身麻木，头晕目眩，口舌歪斜，伴心烦易怒，口苦咽干，面红面赤，小便黄赤，舌质淡红或红、紫暗，脉弦滑）属风痰淤血闭阻脉络，治宜化痰通络汤（半夏、陈皮、枳壳、川芎、红花、远志、石菖蒲、甘草各10g,茯神、丹参、党参个15g）活血祛瘀，化痰通络。 2.闭证（神昏、半身不遂、手足抽搐、四肢厥冷、躁扰不宁，舌质红绛淡胖，苔黄腻而干或白腻，脉弦滑数或沉实有力）属邪闭清窍，治宜羚羊角汤，清热化痰，醒神开窍。 3.脱证(神昏、肢瘫、手撒肢冷、汗出、重则周身湿冷，二便自遗，舌质紫暗、苔白腻，脉沉缓或沉微)属元气败脱，神明散乱。气脱宜用独参汤益气固脱，阴脱宜用生脉散救阴固脱，阳脱宜用参附汤回阳救逆。 头面痛的辨证救治：1.*外邪袭络(面痛时作，遇寒加剧，不渴，或发热，面部灼痛，便秘，面红口渴，舌淡苔薄白或黄，脉浮紧或浮数)属风寒风热之邪闭阻经络，不通则痛。治宜用川芎茶调散疏风解表，疏络止痛。2*.郁热灼络（颜面烧痛，心烦易怒，面红目赤，口干口臭，胸胁苦满，舌红苔黄燥或薄黄，脉弦滑数）属阳明及少阳郁热，上冲头面。治宜用大柴胡汤清热解郁止痛。 *痉证的辩证救治： （一）实证 1.邪壅经络（项背强直，发热恶寒，无或有汗，肢体酸重，甚则口噤不语，四肢抽搐，苔白，脉浮紧）属风寒湿外邪侵袭，壅滞经络。治宜用羌活胜湿汤，祛风散寒，和营燥湿。 2.热盛发痉（发热胸闷，心烦急躁，项背强直，甚则角弓反张，手足挛急，神昏谵语，腹胀便秘，舌红苔黄腻，脉弦数）属火热炽盛，脉络失养。治宜用羚角钩藤汤，泄热存津，息风止痉。 3.金疮痉（轻：头晕乏力，烦躁不安，咀嚼无力，项强拘急，苦笑面容，反射亢进，苔腻，脉弦紧。重：强制性痉挛，牙关紧闭，角弓反张，面色青紫，呼吸急迫，大汗淋漓，苔白腻，脉弦紧）属皮肉受损，创口未合，风邪湿毒入侵。轻证治宜用玉真散，重证治宜用五虎追风散合茱萸散，祛风化痰定痉，或祛风解毒镇痉。 （二）虚证 气血亏虚：项背强急，四肢抽搐，头晕目眩，舌淡红，苔薄白而少津，脉沉细。 猝心痛.溶栓： 适应症：1.持续胸痛半小时以上，用硝酸甘油不能缓解，心电图相邻两个及以上导联ST段抬高0.2mv以上。2.发病时间小于6小时，6~12小时仍有明显ST段抬高伴或不伴有缺血性胸痛者。3.年龄小于70岁，也可放宽上限。4.血压低于180/100mmHg. 禁忌症：1.既往有出血性卒中，半年有缺血性中风史。2.已知的颅内肿瘤或恶性肿瘤患者。3.两周内有活动性内脏性出血。4.可疑的主动脉夹层瘤。5.严重的肝肾功能不全。（6）、各种血液病、出血性疾病。7.血压高于180/100mmHg,不能控制。8.不能压迫的血管穿刺。9.对溶栓药物过敏者。 溶栓药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组链激酶（r-SK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。 心悸的综合治疗： 1.*急性心梗出现室早，首选利多卡因。 2.*对于洋地黄毒性反应所致的室早，应立即停用洋地黄，可予以苯妥英钠和氯化钾等； 3.阵发性室上性心动过速的治疗：升压药（甲氧明）、抗心律失常药（维拉帕米，发作停止立即停药）、洋地黄制剂（西地兰，预激综合征禁用）、其他治疗（酌情选用同步直流电转复或心导管射频消融治疗）。 哮病的辨证救治： （1）实证： 1.寒哮（哮鸣有声，咳痰不爽，面色晦暗，畏寒肢冷，口不渴，舌淡苔白滑，脉弦紧滑）属寒痰郁肺，气道不畅。治宜小青龙汤 2.热哮（胸闷胁胀，咳痰色黄或白而粘稠，气粗息涌，心烦汗出，面赤口苦，舌红苔黄厚腻，脉滑数）属痰热壅肺，肺失宣肃。治宜定喘汤合三子养亲汤 （二）虚证（气促胸闷，无力咳出，倦怠乏力，神疲自汗，纳谷不香，舌淡胖有齿痕，苔白，脉濡滑）属脾肺亏虚，痰浊中阻。治宜*四君子汤合三子养亲汤 疫毒痢的疾病诊断要点： 1.多发于夏秋季，有食物不洁史，火雨疫毒痢患者接触史。 2.男女老幼皆可患病，但2-7岁儿童多见。 3.发病急骤，以高热、（下痢脓血）、神昏、抽搐、或出现厥脱等为主要临床表现。 疫毒痢的症候诊断要点：1.热毒炽盛，以痢疾伴有高热、口渴、烦躁为诊断要点。2.热毒内闭，以下痢脓血、高热为主，伴烦躁、神昏谵妄，也可四肢厥冷。3.热毒动风，临床表现为下痢紫色脓血，高热不退，烦躁谵妄，同时伴手足抽搐等风动征象。 急黄的辨证救治： 1.邪在气分（发热恶寒，大便溏或便秘，恶心呕吐，舌红苔黄腻或白腻，脉滑数）治宜茵陈蒿汤清热利湿，解毒通便。 2.邪在营血（高热烦渴，神昏谵语、呕血、黑便、斑疹、舌红绛，苔黄褐干燥）治宜犀角散清营凉血。 *暴吐的证候诊断要点： 1、实证：暴吐如喷，呕声洪亮，或腹中雷鸣，肠鸣音亢进，呕吐物多为食物、痰涎、甚或夹有胆汁，气味较重，舌红，苔白或黄厚腐腻，脉弦滑或濡数。 2、虚证：起病急骤，呕吐不止，呕吐物多为清水、痰涎，气味较轻，或见面色苍白，两目下陷，舌淡苔薄白，脉沉缓。 *出血量的估计：出血量在5ml以上可见大便潜血试验阳性。出血在50～70mlkej黑便。出血量在250～300ml可致呕血。出血量超过500ml病人可有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低。大量出血可引起急性周围循环衰竭、失血性贫血、氮质血症和发热。 *呕血、便血的处理：咳血、呕血、便血者应注意补充血容量，视病情予以输液、输血。输液可选用生理盐水、血浆及血浆代用品等。如血红蛋白低于70g/L，收缩压应低于90mmHg，或原有高血压者低于原来血压50％以上者，需输血。 气管插管术的操作要点P267 注：*标注的为我们班与拔尖班所画重点的重合处，并不表示其余的不重要！！！ 题型： 名解2*10  填空0.5*20（10题） 判断1*10 选择1*10（单选a/b） 简答4*5（4题） 论述10*2（2题） 病案10*1（神昏、中风。写明中医诊断及证治概要，治法方药，西医诊断及其证治概要和治疗）