膀胱尿道镜检查

膀胱尿道镜检查 第八十六章 膀胱镜检查诊断技术 第一节 膀胱应用解剖生理学基础 一、 男性尿道 成年男性尿道起自膀胱颈部，贯穿前列腺、尿生殖膈，止于尿道外口，全长约15,20cm，平均18cm，自然状态下呈S型，可分为前列腺部、膜部、球部和海绵体部。尿生殖膈将尿道分为前尿道和后尿道，前尿道长约14cm，后尿道长约4cm。 前尿道 分为尿道外口、舟状窝、海绵体部及球部。尿道外口呈纵形裂隙状，是尿道最狭小处。舟状窝是紧接尿道外口的膨大部，在其背侧偏后部，有一伸向前方的薄的瓣状皱襞，称为舟状窝瓣。此瓣与舟状窝背侧壁形成向前开放的窦，称为Guerin氏窦。此窦内常潜藏大量细菌，是经尿道器械检查后发生尿路感染的细菌来源之一。尿道海绵体部纵贯尿道海绵体，全长约8cm。尿道球部是尿道海绵体部与后尿道膜部相接的部分，长约4cm，管腔较大，尿道球腺的排泄管开口于球部后壁的两侧。 后尿道 包括尿道膜部、前列腺部和尿道内口。尿道膜部位于尿生殖膈上、下筋膜之间，长约1cm，由尿道外括约肌围绕，位置固定，自然状态下处于闭合状态，排尿时开放，为尿道最短、最窄的部分。前列腺部位于膜部与尿道内口之间，长约3,4cm，由前列腺包绕，较宽。其后壁中线的有一纵行隆起称为尿道嵴(urethral ridge)，嵴的中部突起成圆丘，即精阜(seminal colliculus)。精阜正中有一隐窝，称前列腺囊，其两侧分别有一射精管的开口，在精阜两旁有射精管开口，一般不可见。尿道内口位于膀胱颈部，为膀胱出口，其周围有尿道内括约肌围绕。 男性尿道在解剖上有三处狭窄、三处膨大和两个弯曲。三处狭窄分别在尿道外口、膜部和尿道内口。三处膨大分别在舟状窝、球部和前列腺部。两个弯曲，一个耻骨下弯，位于耻骨联合下，凹面向上，包括尿道前列腺部、膜部及球部的起始部，阴茎在任何位置，此弯曲均无变化;另一个弯曲为耻骨前弯，位于耻骨联合前方，凹面向后下，将阴茎悬垂部上提，此弯曲可消失。 二、 女性尿道 女性尿道较男性短而直，位于耻骨联合后方，起于尿道内口，在阴道前方向前下穿过尿生殖膈，开口于阴道前庭的尿道外口。成年女性尿道全长约4,6cm。尿道后壁与阴道的前壁相互邻贴。 三、 膀胱 膀胱是中空的囊状器官，其大小、形状、位置及壁的厚度随膀胱充盈程度、年龄和性别而不同。正常成年人膀胱位于耻骨联合后，为腹膜间位器官。当膀胱空虚时，完全位于盆腔内;充盈时向前上膨胀至腹腔。空虚的膀胱呈四面锥体形，分底、体、尖、颈四部和上面、下外侧面。充盈后呈卵圆形，容量为300,500ml。女性膀胱由于子宫对后壁的影响，膀胱常呈扁圆形，膀胱镜下两侧壁常成窝状。膀胱底为三角形，朝向后下方，女性膀胱底紧贴阴道的前壁，男性膀胱底上部隔着直肠膀胱陷凹、下部有精囊腺和输精管壶腹与直肠相邻。膀 1 胱的出口处为膀胱颈部。小儿膀胱因位置较高，即使膀胱处于空虚状态也有一部分高于耻骨联合。小儿膀胱的底部发育欠佳，比较细小，呈梭形。 第二节 膀胱镜的结构、功能、种类和特点 膀胱镜大致可分为硬性膀胱镜和软性膀胱镜，临床上应用最多的是硬性膀胱镜。膀胱镜型号大小用法制French(简写为Fr)来表示，代表器械横截面周长的毫米数。例如Fr21，表示器械的周长为21mm，直径约为7mm。 一、 硬性膀胱尿道镜 常用的硬性膀胱尿道镜主要由镜鞘、闭孔器、观察镜、操作器、闭锁装置及其他附件组成。 镜鞘 膀胱尿道镜的外鞘，用来容纳操作器和观察镜，并留有腔隙用于冲洗膀胱或进出辅助器械操作。全部装置分为前端、镜杆和后端三部分。前端成唇状，利于沿尿道弯曲进行插管。前端下侧开放，为观察窗，不同角度的窥镜经此观察窗观察尿道、膀胱。膀胱灌注冲洗以及输尿管插管膀胱活检操作均经此开口完成。镜杆为金属导管，有Fr8~25多种型号。不同型号的镜杆配有不同颜色的标记，以利于识别。Fr16,25用于成人，Fr8,12用于小儿。临床上一般使用Fr17.5，Fr21及Fr22.5，后二者操作空间较大，可用来进行输尿管插管、膀胱肿瘤活检等操作。后端由固定槽和冲洗装置组成。固定槽用于接桥的固定，冲洗装置位于镜鞘后端，左右各一，各侧附有进水阀。 闭孔器 闭孔器为一金属棒，用来封闭镜鞘前端观察窗口，使其光滑圆润，在插管时不致损伤尿道粘膜。不同管径镜鞘具有与之相配的不同颜色标记的闭孔器。 闭锁装置 由接桥构成，根据不同作用分为三种:第一种是单纯为膀胱、尿道检查用的窥镜接桥;第二种是有一个器械操作腔的窥镜接桥;第三种是为有两个器械操作腔的窥镜接桥。临床上除非单纯进行膀胱、尿道检查外，通常使用操作器来代替普通接桥。 操作器 操作器用来固定支持观察镜和进行腔内操作。操作器有接桥装置可与镜鞘紧密连接。操作器后端有转向旋钮和操作孔。操作孔一般为2个，上有阀门，并配有橡皮帽。操作孔可用来插入输尿管导管、活检钳、电凝电极等器械进行相应操作;橡皮帽用来减少操作中膀胱内灌注液的外逸;转向钮可控制操作器前端的转向杆升降，从而根据需要改变输尿管导管或膀胱内操作器械的方向，利于进行操作。 观察镜 是膀胱镜的核心部件。由光导系统和成像系统组成，共同包绕于同一鞘中。成像系统分为接目镜和接物镜两部分，两者之间为精密的光导系统。镜子后端有冷光源接口，冷光源经此通过光导系统射入膀胱，接物镜通过成像系统将物像传递至接目镜。根据观察镜视角的不同，将观察镜分为0?、12?、30?、70?、120?等不同型号。一般0?镜和12?镜用来观察尿道及直视下插镜;30?镜和70?镜用来观察膀胱;有时膀胱前壁和膀胱颈通过70?镜观察不全，称为“盲区”，此时需用120?镜或软膀胱镜来观察。 附件 1. 光源 目前均采用冷光源。冷光源发生器面板配有电源开关及光源调节装置，可调节 光源强度。一般检查用中等强度的光度即可。 2. 导光束 导光束由光学纤维组成，导光性能好。这种光学纤维比较精密，但较脆弱， 易于折断。使用时应避免碰撞，特别注意不要过度弯曲导光束，以防光学纤维折断 而影响照明度。 2 3. 高频电极 用于电凝止血或电灼小的肿瘤。 4. 异物钳 前端钳嘴呈齿状，用于钳取异物。 5. 活检钳 前端钳嘴呈勺状，用于钳取组织。 6. 剪刀钳 前端钳嘴呈剪刀状，用于剪开输尿管口 7. Ellick冲洗器 用于冲洗膀胱内的血块或组织。 二、 软性膀胱尿道镜 软性膀胱镜的镜体、操作手柄和导光束组成一个整体。其特点是没有镜鞘，管径较细(Fr15,16)而且可以弯曲。通过操作手柄上的转向杆可以控制镜子的尖端部向上弯曲120?，向下弯曲90?。操作手柄上只设有一个灌注接口和一个操作接口。 与硬性膀胱镜相比，软性膀胱镜的优点是:?对尿道黏膜损伤小，病人痛苦小，术后并发症少;?视野没有盲区，可清晰观察膀胱前壁和颈部;?可同时检查尿道和膀胱，而不必更换观察镜;?对于卧床或骨骼系统异常者，不受体位限制。但是软性膀胱镜也有以下缺点:?视野小、活动度大、定向较困难，需要熟练操作才能掌握;?管径细、冲洗速度慢，不易放出膀胱内液体，出血及尿液混浊时观察不满意;?只有一个操作接口，一次只能进行一侧输尿管插管;?造价高、寿命短、费用高。鉴于以上特点，软性膀胱镜的应用不如硬性膀胱镜广泛，但在尿道狭窄、前列腺增生、尿道术后、膀胱前壁病变及患者体位受限等情况下具有优势。国外主要用于病房病人的诊断性检查。 第三节 膀胱镜的清洁、消毒和保养 一 膀胱镜的清洁 膀胱镜是一种精密光学仪器，保养不善易造成损坏，应由专人负责保管。每次应用后应立即清洗干净，以免干后血块不易清除。将观察镜或闭孔器从镜鞘中取下，拆卸可拆卸的部分，用流动清水冲洗干净，仔细擦拭各个部分，去除表面及内部的污物。物镜和目镜不能用力揉擦，只能用棉球，软棉纱或棉签轻轻擦拭，或用专用擦镜纸轻拭，切忌用粗糙纤维物直接擦镜片而导致磨损、划痕而影响观察的清晰度。鞘套、操作器和连接桥等清洗前应打开各进出阀、器械阀，用清水冲洗各通道，冲洗干净后，应向孔道内吹入干燥清洁空气和用纱布擦干。异物钳、活检钳、碎石钳等前端带有开合关节的器械，每个关节均需展开清洗，并用清洗刷清洗，然后涂上医用防锈油。 二 膀胱镜的消毒 膀胱镜的消毒应该无损于窥镜，不使金属部分生锈或失去光泽;但却能达到完全消毒的目的。常用的煮沸、高压蒸汽等消毒方法，均不适用于膀胱镜的消毒。各医院使用的消毒方法不尽相同，常用的有以下几种。 (二) 熏蒸消毒法 福尔马林蒸汽消毒是应用最广泛的消毒方法。使用过的膀胱镜，经过清洗处理后，可用10%甲醛10ml加高锰酸钾5g和数滴清水密封熏蒸6h，紧急情况下可密封熏蒸2h。要求有特制密封箱内空气流动的消毒箱，以保证管腔内充分消毒。此消毒的特点为消毒力强，对器械腐蚀轻。但消毒时间长，不能急用，不可长期熏蒸，防止对器械造成严重腐蚀、橡胶及塑料制品老化、损伤镜片等，应特别注意。 (二)消毒液浸泡 3 常用2,戊二醛溶液浸泡30分钟可达到高效消毒目的，但灭菌应超过10小时。浸泡后的器械如需要使用，应以无菌灌注液认真冲洗，去除消毒液残留。 (三)酒精或碘伏消毒法 对光缆摄像头等附件，可用75%酒精纱布或碘伏纱布擦拭消毒2遍。还可以用一次性无菌塑料套达到隔离消毒的目的，接触部件仍应用酒精或碘伏纱布擦拭消毒2遍，以达到消毒的目的。 ?(四)等离子消毒法 (STERRAD 100s) 过氧化氢等离子低温灭菌系统 1、灭菌原理:在灭菌循环过程中所产生的带电粒子与所有的,,,、蛋白质结合，破坏其新陈代谢。 灭菌剂:Hydrogen、peroxide/HO ，,该分子由2个氧原子和2个氢原子构成，，，，，22 同电磁波的,,,,双原子分子。 ? 2个(-OH)羟基 ? O 2 HO ? -OOH和H(过氧基团和氢原子) 22 ? 吸收无线电磁波后释放紫外线ultra-violet(UV)light 自由基分子 -OH及-OOH 形成HO、O 22 没有危害物质残留 三 膀胱镜的维护和保养方法 膀胱镜清洗后常规检查，检查完毕将其擦干，按顺序摆放在专用箱内备用，摆放时留有一定间隔，不能互相碰撞，以免损坏器械。光缆在使用或存放时均不能过分弯曲，盘曲直径大于16cm，以免损坏导光纤维。膀胱镜应放在通风干燥处，避免阳光直射、高温、潮湿。长期不用时应每1,2周检查1次，定期上油保养，以防长霉、生锈、腐蚀的现象发生，润滑剂应用甘油或甘油制剂，不能用石蜡油，因石蜡油不溶入水，用后可在膀胱内形成油珠，影响折光度，甚至影响诊断和治疗效果。 第四节 目前临床常用膀胱镜的型号、规格、功能和特点简介 近年，随着光电技术的飞跃发展，尿路内腔镜和应用内腔镜进行检查的设备不断被开发和利用。目前，按尿道膀胱镜的功能:分为单功能镜及多功能镜。单功能镜是指没有工作通道，仅有光学系统的观察镜;多功能镜指除具有观察镜的功能为，在同一镜身，还具有至少一个以上的工作通道，具有照明、手术、冲洗及吸引等多种功能。临床上根据尿道膀胱镜镜身能否改变方向进行分类:分为硬质镜和弹性软镜两种。硬质镜(Rigid Endoscope)为棱镜光学系统，最大优点是成像清晰，可配多个工作通道，选取多个视角。弹性软镜(Flexible Endoscope)为光导纤维光学系统，此镜最大特点是镜头部分可被术者操纵改变方向，扩大应用的范围，但成像效果不如硬质镜效果好。 世界上包括国内生产泌尿膀胱镜的厂家很多，国外知名度比较高的有:日本的Olympus、美国的Circom、德国的Wolf等等，国内的主要生产厂家包括:杭州Hawk、沈阳沈大内窥镜公司等等。现以国内的杭州Hawk，国外的日本Olympus公司的产品为例对腔内泌尿外科 4 用泌尿膀胱镜予以。 杭州Hawk: 1、PG-V尿道膀胱镜，特点:1)采用第三代广角内窥镜，大视野，视场角?80?;2)采用德国进口光锥，使系统通光量增加15%;3)内窥镜带有防尘帽，使窥镜保存更放心;4)内窥镜图像带有凹三角定位标志，定位方便不挡像;5)采用合金材料表面亚光处理;6)采用进口数控设备加工零件，精度高，操作更灵活。 2、PG-VA尿道膀胱镜，特点:1)采用第四代广角内窥镜;2)采用美国进口光纤;3)采用蓝宝石一体化镜头;4)采用镍钛合金，表面无电镀亚光处理;5)采用聚焦光束通光量增加15%。 3、PG-VC尿道膀胱镜，特点:1)可用于尿道膀胱的检查和手术，也可以与弹道碎石机配套使用，进行膀胱等碎石;2)视向角:6?，外径:F23，工作长度:210，器械通道:F13.5。 4、PG-VB尿道膀胱镜，特点:采用独立的进水和出水通道，产生循环水流。在膀胱充盈后，无需因关闭进水阀进行防水而停止操作观察。可以连续循环灌注操作，使视野更清晰，也避免污水污染操作者。通过调节出水阀来控制膀胱充盈量，避免因膀胱充盈过量产生的问。 日本Olympus: 1、软性膀胱镜CYF-3，特点:高解像度的图象，适合诊断、治疗、活检，术后检查以及激光的应用。配套:配套包括镜体，接口、ETO盖，清洗刷密封盖及手提箱。技术数据:视野角度120?，视野方向0?，景深3-50mm，外径15.3Fr，弯曲角度210?上、90?下，有效长度380mm，工作管道6.6Fr。 2、软性电子膀胱镜CYF-200，特点:能够提供清晰无比的图象，对细微病灶能作出准确的诊断和治疗，并将用途广泛的EVIS电子镜系统带到泌尿科领域。配套:标准配套包括镜体，接口、ETO盖，清洗刷密封盖及手提箱。技术数据:视野角度100?，视野方向0?，景深3-50mm，外径5.5mm，弯曲角度210?上、120?下，有效长度380mm，工作管道2.0mm。 3、诊断用膀胱镜，特点:1)镜鞘表面的非光面磨砂处理，减低摩擦;2)有为女性患者而的管鞘;3)容易操作的旋阀，能更好地控制流量。配套:1)膀胱尿道镜:光学视管4mm，可高温高压灭菌，分别有12?、70?视野方向，膀胱镜管鞘带鞘唇，带17Fr闭孔器，连接桥OES光学视管用;2)尿道膀胱镜:光学视管4mm，可高温高压灭菌，分别有12?、70?视野方向，膀胱镜管，直形，分别有15.5Fr和17Fr两种，连接桥OES光学视管用。 第五节 适应证与禁忌证 膀胱镜检查，不但用于泌尿生殖系统疾病的诊断，还可用于泌尿系邻近器官疾病的鉴别诊断;同时，又可以在膀胱镜下对某些疾病进行手术治疗。膀胱镜检查是有创检查，因此应当先进行其他无创检查，具有适应证时再进行膀胱镜检查。 一、适应证 1( 病史、体检、实验室检查、影像学检查等仍不能明确诊断的尿道、膀胱及上尿路疾 病， 2( 明确外科血尿的出血部位及原因，明确乳糜尿的来源。 3( 诊断膀胱尿道肿瘤，包括肿瘤的部位、数目、大小、外观，并取活检。评估膀胱肿 瘤的治疗方案。 4( 膀胱尿道移行上皮肿瘤保留膀胱手术后定期复查。 5( 诊断膀胱尿道的结石、异物、畸形及尿道狭窄、膀胱憩室等。 5 6( 上尿路病变行逆行造影诊断肿瘤、结石、梗阻的部位和病变程度;从上尿路获取尿 样进行细胞学、细菌培养、尿常规、找抗酸杆菌等检查 7( 反复尿路感染，经抗感染治疗无效者。 二、禁忌证 1(尿道狭窄经过扩张后仍不能通过膀胱尿道镜者。 2(膀胱容量少于50ml，置入镜时容易发生膀胱穿孔，观察也常不满意。 3(1周内一般不宜重复检查，由于第1次检查后的充血、水肿和炎症，会加重病人的痛苦，结果也难以反映真实情况。 4(下尿路急性炎症期原则不做该项检查。 5(全身出血性疾病患者应避免做膀胱尿道镜检查。 6(全身感染性疾病、泌尿生殖系统急性炎症未控制者，不能行膀胱镜检查。 7( 严重的重要脏器病变:心衰、肾衰、严重昏迷等。 第六节 检查前准备 膀胱镜检查前，应认真了解病史，以明确检查目的，除外禁忌证，了解是否有尿道狭窄和前列腺、尿道手术史，若有则需采用尿道镜直视下插、观察尿道。另外还需要了解患者术前的其它检查结果，如B超或静脉路肾盂造影结果，以评估需要采取哪些检查，做好器械准备。 一、病人准备 大部分病人对膀胱镜检查存在恐惧心理，术前应对病人进行一些解释和说明，使病人了解检查的必要性和检查过程可能出现的情况，消除恐惧心理，配合检查。因膀胱镜检查为有创检查，术前应做好签字同意手续。值得一提的是，术前应再次确定患者不存在急性泌尿生殖系感染的情况。对于患有心瓣膜病或人工心瓣膜置换术后的病人术前应常规给予抗生素预防性抗感染。 术前一天备皮，温肥皂水清洗外生殖器及会阴部1,2次。对需作逆行肾盂造影的病人，还需进行肠道准备，术前一天日间用番泻叶冲服，必要时夜间洗肠1次。 检查前患者应排空膀胱。 二、器械准备 一).常备器械 1(金属探子:部分尿道外口狭窄病人，可用金属探子扩张后置入膀胱镜鞘。 2(膀胱尿道镜:膀胱镜检查为无菌操作，器械均应进行消毒灭菌。 3(输尿管导管:常用的是Fr4,6。 4(腔内使用操作器械:如活检钳、异物钳、输尿管口切开剪等。 二)辅助用品 1(盐水架:用来悬挂灌洗液。灌洗液通常用灭菌生理盐水。如进行电切或电灼时，则需使用不含电解质的液体如灭菌蒸馏水或5,甘露醇。灌洗液的压力一般为80,100cmHO。 2 2(冷光源及导光束。 3(摄像头及电视录像系统。 4(其它:Ellick冲洗器、导尿管、阴茎夹、润滑剂、表面麻醉剂等。 第七节 麻醉方法与术中监护 6 尿道粘膜对器械刺激比较敏感，膀胱在正常时，其粘膜对器械刺激并不产生疼痛，但在膀胱炎症或其他病变时，粘膜对器械刺激非常敏感。为了减少病人痛苦，应选用适当麻醉。 表面麻醉 利用麻醉药物的渗透作用，使其透过尿道粘膜，以麻醉浅表的神经末梢达到止痛目的。常用的表面麻醉剂有2,利多卡因和0.5,或1%地卡因。对男性病人可用普通注射器抽吸10ml麻醉剂缓慢注入尿道，用阴茎夹夹住冠状沟处尿道5分钟，同时用手按摩会阴部，将麻醉剂从前尿道挤入后尿道，使尿道达到麻醉目的。胶剂型麻醉剂同时可起润滑作用。女性病人检查时只需用棉签浸1,地卡因液后缓慢插入尿道2,3cm，约经2,3分钟后取出棉签，即可达到满意的麻醉效果。 骶管麻醉 骶麻是一种低位的硬膜外麻醉，其神经阻滞的范围仅局限于会阴区，副作用较少，效果尚满意，而且不影响双下肢的运动，可用于感觉特别敏感或特别紧张的门诊男性患者。 全身麻醉 多用于极不合作的病人或儿童。一般选择静脉麻醉。常用的麻醉剂有2.5,硫喷妥钠水溶液或氯胺酮。 术中根据麻醉方式采用相应的监护方式，详细内容见第八十七章:第四节。 第八节 操作步骤和检查方法 一 、体位、麻醉与消毒 采用截石位，病人仰卧于检查台上，臀部靠近台边缘，两大腿屈曲与躯干成,,?并稍外展。调整检查台的高度，以方便检查者操作。用眼观察时，操作者可坐着观察，镜子与操作者眼齐平;通过电视监视器观察时，操作者站立检查，镜子与操作者手齐平。 操作过程应严格遵循无菌原则。会阴部消毒应选用刺激性较小的消毒液，如0.5,的碘伏。麻醉方法一般采用表面麻醉(详见上节)。 二、 膀胱镜的插入 进行膀胱尿道镜检查前，应先检查器械各部件是否配套完善，灌洗装置及光源系统是否准备妥当。操作时先将闭孔器插入镜鞘，旋紧固定环，将一侧进口阀打开。镜鞘前端外涂灭菌润滑油，以利器械插入和减少尿道粘膜损伤。 (一)男性病人膀胱镜插入法 检查者位于病人两腿之间，左手中指及无名指夹住阴茎冠状沟部，向上牵拉，使阴茎与腹部呈直角，以消除尿道的耻骨前弯，左手拇指及示指分开尿道口，右手以示指及中指夹持镜鞘后端。 插入的具体步骤如下: 第一步操作 将膀胱尿道镜前端插入尿道口，先贴尿道后壁推进，避开Guerin窦，然后紧贴尿道前壁，同时抬起镜子后端使镜身与腹部垂直，借镜身的重力使之缓慢下降至球部。 7 缓慢插入尿道 推至尿道膜部 通过尿道括约肌 进入膀胱 旋转膀胱镜 第二步操作 左手继续牵拉阴茎，同时右手保持镜身于中线，压低镜身后端作一小的弧形动作，同时轻微向前推进，使膀胱镜前端抵达尿道球部与膜部交界处，亦即外括约肌所在部位。 第三步操作 继续作弧形动作，并将膀胱镜轻轻向前推进，使外括约肌开放，膀胱镜由膜部进入尿道前列腺部。在膀胱镜通过膜部时，常感到一定的阻力，这是外括约肌收缩所致。 第四步操作 继续向前下方稍加用力，作一弧形动作将镜鞘下压至水平位，使镜鞘前端克服耻骨下弯，自行滑入后尿道和膀胱。若见尿流由进出阀流出，以及镜鞘可前后移动和左右自由旋转，即进一步证实镜鞘已进入膀胱。 部分病人镜鞘到达尿道球部时阻力很大，为防止不适当的用力损伤尿道，或者怀疑存在尿道狭窄时，可采用直视下膀胱尿道镜插入法。操作时采用0?或12?窥镜，当膀胱尿道镜进入尿道后即开始边冲水边观察，保持视野位于尿道腔中央进镜，直到进入膀胱后换用30?或70?窥镜观察。对于一些怀疑存在尿道其他病变，如出血、结石、异物的病人，亦需采用直视下插入法，顺行观察尿道、膀胱颈部、膀胱，以避免盲插时可能的损伤和干扰检查结果的判断。 注意事项: 1(如果存在尿道外口狭窄，可先用尿道金属探子进行扩张。 2(有时镜鞘前端刚入舟状窝即受阻，可能是舟状窝瓣影响，镜鞘唇状缘受阻于Guerin 窦，此时可将镜鞘旋转180?，使唇状缘避开Guerin窦，适当旋动即可通过。 3(操作要轻柔，严格按照尿道的自然走行插管，切忌使用暴力，以免造成尿道、膀 胱颈损伤、出血，影响观察效果，甚至造成后尿道假道。 (二) 女性病人膀胱镜插入法 女性尿道短而粗，基本呈一直线。操作时左手示指和拇指分开小阴唇显露尿道外口，右手持镜鞘后端，插入尿道外口后，前端略向下压以绕过耻骨联合，很容易进入膀胱。 注意事项 1( 避免将镜鞘插入阴道。多见于老年患者，其尿道外口紧贴耻骨联合并靠近阴道口， 8 操作中镜鞘容易滑入阴道，应看清尿道外口，耐心操作。一旦将镜鞘误插入阴道， 应将镜鞘重新消毒。 2( 女性膀胱底部多被子宫顶起，镜鞘进入膀胱后很容易损伤膀胱底部，故镜鞘进入膀 胱不应过深，进入后将镜鞘后端放低，使其前端抬高，尽量避免损伤膀胱底部。 12( 小儿膀胱镜插入法 小儿膀胱镜和金属探子前端细而锐，且小儿尿道组织十分娇嫩，操作过程很容易引起损伤，故应由有经验的、操作较熟练的医师进行。临床上有的医生采用输尿管镜直视下插镜检查，可防止尿道损伤。 三 、残余尿和膀胱容量测定 残余尿测定 患者检查前排空膀胱，膀胱尿道镜插入后，撤出闭孔器，所放出尿量即为残余尿量。可根据病情需要送常规检查或细菌培养。 膀胱容量测定 排空膀胱后，通过进出阀将灭菌冲洗液缓慢灌入膀胱直至膀胱有尿意感或胀满感为止，此时进入膀胱的液体量即为膀胱容量。一般正常成人膀胱容量为250,400ml。 四、 膀胱尿道镜窥视方法和观察顺序 (一) 尿道观察方法和顺序 观察尿道通常采用0?或12?镜。若检查前怀疑存在尿道病变，则一般采用直视下插镜法，边插镜边冲水观察尿道粘膜，于外括约肌处可见放射状皱褶环，通过外括约肌向内可见隆起的精阜和尿道前列腺部，进而可见洞状的膀胱颈，通过膀胱颈即可进入膀胱;否则，采用盲插法，进入膀胱后，先观察膀胱、膀胱颈，待退镜时再顺行观察尿道。 (二)膀胱尿道镜窥视方法 进退法:即按膀胱长轴方向前后移动，其最大移动范围是在膀胱颈和膀胱后壁之间。每次前后移动均可看到与镜轴方向一致的狭长区域膀胱粘膜，通过不同区域的前后移动就可看到膀胱全部。 转动法:即围绕膀胱长轴方向旋转运动。膀胱尿道镜在原位每转动一圈，可以观察到与镜轴横断面一致的环形区域粘膜，同样也可以对不同区域进行旋转运动窥视。 摆动法:即以膀胱颈部为支点，将膀胱尿道镜前端在膀胱内向各方向摆。用此方法可以随意合膀胱尿道镜接近或远离病灶，从各种不同角度仔细窥视膀胱各部分。 在膀胱镜检查时，上述三种窥视方法应相互配合，才能全面看到膀胱内部。 进退法 转动法 9 摆 动 法 (三)膀胱尿道镜观察顺序 观察膀胱一般使用70?镜。在膀胱空虚时即可边冲水边观察，可看到膀胱皱襞随着膀胱容量的增加而逐步消失。在这个动态过程中可对膀胱内结构有一个初步的整体把握。当粘膜清晰可见时即可停止进水，进一步仔细观察膀胱。首先找到三角区和其远侧的输尿管间嵴，沿输尿管间嵴两侧分别找到两侧输尿管开口。再将膀胱镜后退至近膀胱颈部，按一定顺序系统窥视膀胱一遍。观察顺序为:三角区、右侧壁、前壁、左侧壁、后壁，然后重点观察病变部位及输尿管口喷尿的情况，最后观察膀胱颈一周。 注意事项: 1. 观察过程应按一定顺序，不能遗漏某些区域。不能满足于观察到一个阳性病变而忽略了 其它病变。 2. 在操作过程中动作要轻柔，抓紧时间。动作粗暴、过度灌注或反复灌注可诱发膀胱痉挛、 粘膜或膀胱颈出血而造成视野不清等，达不到满意观察效果，并给患者造成痛苦。 3. 有时膀胱颈和前壁存在70?镜的观察盲区，克服观察盲区可采用以下方法:减少膀胱容 量、镜子后端尽量下压、一手在患者耻骨上方下压;有条件者可改用90?或120?窥镜 或软性膀胱观察。 4. 膀胱活动性出血、慢性炎症或严重乳糜尿、血块、炎症絮状物及乳糜均可导致视野不清， 需反复冲洗，或用Ellick冲洗器将混浊物吸出，对膀胱内活动性出血者，可采用边冲洗 边观察的方法。 五、 活检 检查时发现膀胱尿道的异常改变怀疑肿瘤时，都应取活检。活检时，通过移动膀胱镜和转动膀胱镜操作器的转向旋钮调节活检钳的方向，使之指向病变部位，夹取标本，将转向旋钮复位后再将活检钳撤出。取活检时要分别钳取肿瘤的瘤体和基底，不要取肿瘤表面的坏死组织。肿瘤外观提示浸润深或分化差时应取肿瘤周围组织送检。膀胱癌术后短时间内广泛复发、明显的膀胱刺激症状、膀胱多处粘膜异常应怀疑原位癌，肿瘤较大、分化较差考虑行膀胱全切是否行原位膀胱时，应取随机活检。随机活检的部位包括两侧壁、后壁、前壁、膀胱顶部和三角区，要重点取异常粘膜以提高检出率，必要时可取前列腺尿道粘膜活检。不同部位取的活检组织应分别存放并作标记。取出的活组织标本，放入事先准备好的甲醛溶液小瓶送检。 六、 插放输尿管导管 (一) 适应证 10 1. 静脉肾盂造影显示不清的输尿管和肾脏集合系统或因肾功能不全无法行静脉肾盂 造影者可行逆行肾盂造影。 2. 留取肾盂尿，行细胞学、常规检查、细菌培养、乳糜试验、找抗酸杆菌等检查。 3. 引流上尿路尿液，一般用双“J”管，在留置双“J”管失败时，可将输尿管导管插 入，起暂时引流作用。 4. 通过输尿管导管向肾盂内注入药物，治疗乳糜尿。 5. 扩张输尿管狭窄。 6. 利用输尿管套石导管，施行输尿管结石套石术，将结石取出。 7. 某些盆腔或后腹膜手术，术前先行输尿管插管，以防手术中误伤输尿管。 (二) 输尿管口的寻找 找到输尿管口是输尿管插管的前提，寻找输尿管口主要有以下方法: 1. 将膀胱镜自颈部向前推进,,,cm，首先找到横行的稍隆起的输尿管间嵴，沿此 间嵴向左右两侧旁开分别寻找两侧输尿管口。 2. 从膀胱颈部相当于5点或7点钟处，沿输尿管嵴向右上或左上方推进2,3cm，在 输尿管嵴和输尿管间嵴的会合处，即可找到输尿管口。 3. 观察窗向上，找到顶部气泡。然后向右或向左转动膀胱镜约120?，并移动观察窗 视角，配合稍许摆动即可找到输尿管口。 4. 用以上任何一种方法，找到一侧输尿管口，即可沿着输尿管间嵴寻找对侧输尿管口。 有时输尿管间嵴不能辩明，可根据经验，在已看到的输尿管口的对侧相应部位仔细 观察，寻找另一侧输尿管口。 5. 某些病人，可借助于输尿管口有血尿、脓尿或乳糜尿的排出寻找。 6. 静脉注射靛胭脂5ml，在蓝色尿流喷出处即可找到。 (三)操作方法 按上述方法找到输尿管口后，即可进行输尿管插管。一般选用Fr4,5的不透X线的输 尿管导管。插管前输尿管导管外涂灭菌润滑油。具体步骤如下: 1( 找到输尿管口后，运用进退、转动、摆动三个基本动作，使物镜位于输尿管口的正 上方，保持管口在视野中心，并将物镜逐渐移近输尿管口。 2( 一手扶住镜身，一手将输尿管导管慢慢推进，直至导管前端在视野内出现，对准并 接近管口。继续推进导管至管口，调理整膀胱镜的角度和方向，利用操作器上的转 向调节旋钮，使输尿管导管的走向与输尿管口呈成切线位。 3( 推进导管，并微调膀胱镜或转向器的角度，使导管顺利进入输尿管腔。当导管已进 入数厘米后，将转向器放平，推进导管。注意体会插管中的阻力，遇助力时，如仍 用力插送，则输尿管口与膀胱镜观察窗之间的一段导管，往往被迫拱起。此时可将 导管退出少许，加以捻转，或等待片刻，通过输尿管的蠕动，可以使导管通过输尿 管的扭曲。插管中避免过度用力造成输尿管粘膜下的隧道或穿孔。导管上有刻度标 志，一般插入25cm即可到达肾盂。 (四)排除插管困难的方法 改变病人体位 调节检查台，使病人成头低足高位。此时腹腔脏器上移，输尿管随之被拉直，使导管容易插入。 调节膀胱容量 如膀胱充盈不足，应增加注入液体，直至膀胱粘膜皱襞完全展平为止。充盈过多时，可排出部分液体后，再寻找输尿管口，进行插管。通过调节膀胱容量，可以改变下段输尿管的弯曲度和输尿管口的位置，便于插管。 设法暴露管口 输尿管口如被肿瘤、结石或血块所掩盖，可先用水冲洗，或用膀胱 11 镜或输尿管导管前端轻轻推开遮盖物，暴露管口进行插管。 调整角度 通过调整膀胱镜位置和调节转向器角度，使导管与输尿管方向一致，以 利于插管。 更换适当导管 导管太粗、太硬或太细、太软时，会影响导管的插入。此时更换适 当的导管，即有可能插入。 扩大及浸润导管 当插管受阻时，可经导管先注入,,普鲁卡因,,,ml以后， 再注入液体石蜡,,,ml以解除痉挛，滑润输尿管，扩大管腔，便于导管的插入。 (五)留管拔镜的方法 ,(从膀胱镜将导管插入双侧输尿管后，将膀胱镜保持于正中线位置，放平转向器， 把双侧导管尽可能都送入膀胱内，使其盘卷成大的圆绊，以免在膀胱镜退出时将导管带 出输尿管。 ,(将导管慢慢送到橡皮帽的小孔处，然后打开镜鞘的固定环，将窥镜拔出少许， 至镜鞘外端与窥镜之间可见到导管为止。用手捏住导管，将其远端自橡皮帽中拖出，然 后完全退出窥镜。 ,(将膀胱内大部分液体排出，沿尿道走行，轻巧地将膀胱镜拔出。当镜鞘前端窗 口拔至尿道外口时，一手将导管固定，以防误将导管带出。 七、 取出镜体 检查结束后，撤出观察镜，合上闭孔器，沿尿道走行将镜鞘退出。 八、 软性膀胱镜的使用 软性膀胱镜镜体柔软、管径细、可弯曲，操作过程，患者的痛苦较小，主要用于尿道狭窄、不能采用截石位的患者。有的患者如膀胱肿瘤术后需要定期复查膀胱镜的患者，因经常膀胱镜检查，往往对之存在一定程度的恐惧感，这部分患者亦可采用软性膀胱镜检查，减小患者的痛苦和对尿道粘膜的损伤。 软性膀胱镜采用直视下插入方法，应顺着尿道的走行徐徐进镜。进镜过程中即可观察尿道情况。由于软性膀胱镜为直视角且视野较小，镜子插入膀胱后，最先观察到的部位为膀胱后壁或膀胱顶部附近，这时前后移动膀胱镜，寻找膀胱顶部气泡。看到气泡后，将镜子前端轻轻向上弯曲，当弯曲角度达到180?,210?时，可观察到膀胱颈部和尿道内口。将镜子伸直，仍以气泡为标志，将镜子前端轻轻向上弯曲，同时慢慢拉回膀胱镜，观察膀胱前壁。同样方法，将镜子轻轻向下弯曲，观察膀胱后壁及三角区。在观察三角区时，注意观察输尿管间嵴，在其两侧寻找输尿管口。同样方法，将镜子前端轻轻向两侧弯曲，观察膀胱两侧壁。 第九节 检查后处理及并发症的防治 一、常规的处理: 在完成一个病人的检查之后，应立即填写膀胱镜检查记录单，详细记载检查中的所 见，并在记录单的膀胱模式图上，标明病变(如肿瘤、异物、结石等)的位置、大小和 数目。尤其在受检病人较多的情况下，如不及时记录，常易遗忘，甚或相互搞错。值得 注意的是:膀胱镜检查不可单纯记录为“正常”，因为这种记录不能为后续的诊疗或科 研提供确定清晰的信息。故应把检查中所见情况具体描述并记录下来。术中活检标本应 12 常规送病理检查。 二、麻醉后处理 1. 表面麻醉的病人检查完后，只需休息片刻即可回家。 2. 骶管麻醉的病人待麻醉作用完全消失，无任何不良反应方可离院。 3. 腰椎麻醉及全身麻醉后则需留院观察。 三、膀胱尿道镜检查后常见并发症 1. 尿路刺激症状:多数症状轻微，持续1,2天。 2. 血尿:部分患者出现，一般不严重，持续1天左右。与术者的熟练程度手法和患者的 膀胱尿道病变、痉挛有关。如果发现膀胱肿瘤取活检之后，出现控制不住的出血，需 进行急诊手术，切除肿瘤、止血。 3. 发热:尿道热——一过性尿道致热源的吸收或革兰氏阴性菌感染的菌血症，表现为高 热、寒战。 4. 腰痛:逆行造影推药压力过大、注药过量造成肾绞痛。 5. 尿道或膀胱损伤:尿道损伤易发生于前列腺部，膀胱损伤很少发生。 6. 肾积脓、败血症:常在肾积水逆行感染引流不畅时发生。 四、预防及处理 1. 严格遵守无菌原则。 2. 操作中应轻柔，禁止暴力。如发生尿道损伤，需留置尿管或耻骨上穿刺造瘘引流，不 需修补;如膀胱损伤，发现及时，则充分引流;如膀胱穿孔通入腹膜腔，则需手术治 疗。 3. 上尿路引流不畅者，逆行造影前给予抗生素，逆行检查时造影剂加入庆大霉素。 4. 术后处理:嘱患者多饮水，口服抗生素3天，适当给予膀胱平滑肌松弛药如黄酮哌酯 可减轻尿路刺激症状。发生尿道热者，需静脉应用抗生素，解热镇痛等对症治疗可缓 解症状。 第十节 膀胱镜检的注意事项 一、检查者应充分了解与膀胱镜检查有关的解剖知识，掌握其生理特点;熟悉并遵循检查过 程中各种规程、各个步骤，细心操作，动作轻柔。 二、对检查用的器械物品以及病人皮肤，应严格消毒。器械在使用前应仔细检查有无坏损， 检查过程中应注意无菌操作。 三、膀胱镜检查前应仔细了解病史，进行各种必要的临床检查。尤应注意膀胱的容量、肾功 能情况及有无尿路狭窄。 四、麻醉必须完善，以减少病人的痛苦，取得密切配合，保证检查的顺利进行。当镜体插至 膀胱颈时，常因病人精神紧张或疼痛，引起膀胱颈收缩，此时不可勉强插入，可嘱病人 呵气，分散注意力，待膀胱颈自行放松后，让镜体前端顺势滑入膀胱腔。 五、窥镜观察远处时物像变小，近处时物像放大。一般物镜与观察物相距2.5cm成像时与实 物大小相似，接近观察物时可放大4倍。 六、插入窥镜后看不到膀胱内情况时，应考虑以下几种可能性: ,(未接光源或未开光源开关。 ,(窥镜尚未进入膀胱，仍在后尿道内，物镜与尿道粘膜相接触。只要将膀胱镜再推进 少许，即可进入膀胱。 13 ,(膀胱镜插入过深，前端包埋于膀胱后壁粘膜中。 ,(膀胱空虚，充水不足;或者膀胱充盈后冲洗液又被排空，如膀胱阴道瘘时。 ,(物镜上沾有油污或脓液，使视野模糊不清。应将窥镜取出擦洗干净。 ,(严重的血尿未能冲洗干净，视野呈一片红色。如膀胱镜插入巨大血块中，则视野黑 暗，无法窥视。 ,(严重乳糜尿以及膀胱内积存大量乳糜凝块时，可使视野不清。 ,(膀胱内巨大结石或肿块，阻挡了膀胱镜的视野。 七、对于直视下仍不能确定膀胱病变的性质，应取活检组织做病理检查，以明确病变性质。 八、膀胱镜检查时，应按顺序进行，以防遗漏。 第十一节 正常膀胱输尿管镜下的形态表现 一、 正常尿道表现 (一) 男性尿道 男性尿道从尿道外口至膀胱颈全长约15,20cm，尿生殖膈将尿道分为前尿道和后尿道两部分。尿道膜部通过尿生殖膈，长约1,2cm，由外括约肌包绕，管腔狭窄，尿道舒张时粘膜呈放射状。当尿道粘膜皱褶时呈星状。这是膀胱尿道镜通过最困难处。尿道前列腺部是尿道管腔最宽处。此部尿道后壁中线上的纵行隆起为尿道嵴。尿道嵴中部宽，呈圆丘状称为精阜。精阜顶部明显凹陷处称前列腺小囊。射精管位于前列腺小囊的两侧，不易观察到。精阜是经尿道手术的重要标志。 (二) 女性尿道 成年女性尿道长度约4,6cm，短而直，直径约0.8,1.0cm，粘膜呈纵行皱襞。 二、 正常膀胱镜下表现 正常膀胱粘膜 膀胱粘膜为移行上皮，较厚而柔软，镜下光滑带有光泽。粘膜的颜色，个体差异很大，即使同一膀胱的不同部位也不尽相同，一般呈淡黄色，有的呈黄白色或黄红色。严重贫血患者，常呈苍白色。三角区因血管较多色泽较鲜红。此外，膀胱镜光源的强弱，也可影响粘膜的色泽。 血管 在膀胱的粘膜下可清晰看到粗细不等、向各方向走行的鲜红色血管，多数为动脉。血管的形状也很不一致，有直、有弯、有长、有短，有的呈波浪状，有的呈细螺旋状，有的呈树枝状分支，有的呈放射状或呈网状。在没有炎症时，血管纹理清楚，边缘清晰，炎症时的血管则模糊不清，充血扩张，甚至有粘膜出血。膀胱内各部分的血管分布差别很大，三角区最多，两侧壁及顶部最少。三角区血管分布较特殊，其动脉多而较直，自膀胱内口向输尿管口及输尿管间嵴呈扇形分布。 膀胱三角区 三角区的形状较恒定，其三角之顶为尿道内口，底边为输尿管间嵴，是膀胱内病变的好发部位。三角区粘膜平滑，无小梁，血液供应丰富，颜色较其他部位部位红。三角区因血管丰富常被误诊为炎症。 输尿管口 常见的输尿管口呈斜行、裂隙形，亦可呈新月形、三角形或不规则形，管口多数开口于外上方，位于输尿管间嵴的两端。在膀胱镜检查时，如对准管口静视片刻，可清楚地见到管口先作蠕动，两唇变硬隆起，管口闭合，旋即放松，喷出一束尿液，冲动膀胱内液体，出现漩涡状波动，此即喷尿运动。喷尿运动常呈周期性、有规律的收缩。一般10,30秒收缩一次，间歇期长短不一，均属正常生理现象。但过度的频繁收缩，或间歇期过长， 14 则有一定的临床意义，应予重视。 膀胱三角的后隐窝及侧隐窝 膀胱三角后隐窝系指三角区后面的凹陷处，其前面为输尿管间嵴，后面为膀胱底部。侧隐窝指输尿管峭与膀胱侧壁之间的凹陷处。女性因子宫将膀胱三角区上举，其侧隐窝较显著。 膀胱的两侧壁 膀胱左右两侧壁位于顶部和底部之间，该部位较少发病。 膀胱的前壁 位于膀胱颈部和顶部之间，存在70?镜的盲区，常需更换为120?镜才能窥视清楚。 膀胱顶部和气泡 膀胱顶部是膀胱的最高部分，前面是膀胱的前壁，后面为底部，两侧与膀胱侧壁相连。在进行膀胱镜检查时，镜鞘内空气进入膀胱成为气泡，浮游于膀胱的最高点——顶部，呈圆形或椭圆形，大小不等，常为单个，亦有呈多个气泡集积于顶部者。气泡表面因折光反射而显光泽，通过气泡可隐约见到气泡下的粘膜和血管。气泡可作为膀胱镜检查的定向标志。 膀胱颈部 将膀胱镜拉至尿道内口，即可见到光亮而半透明的膀胱颈部和暗黑的膀胱内腔。以此点为中心，将窥镜旋转一周，可窥见膀胱颈部的全貌。正常膀胱颈部，上4,5呈弧形光亮，平滑而整齐;下1,5即三角区前面的颈部变成平坦，有时略呈凸形。若颈部弧度变形，常提示有病变存在。女性虽无膀胱炎，但膀胱颈部往往可呈现凹凸不平，应结合临床表现加以鉴别。 第十二节 异常膀胱输尿管镜下的形态表现特征 一、膀胱肿瘤的膀胱镜下表现 (一) 、原发性上皮来源膀胱肿瘤 1、移行上皮肿瘤 移行上皮(transitional epithelium)肿瘤可发生在膀胱各部位，但多发生于三角区和输尿管口周围。肿瘤的外观与其分化程度和浸润深度有关，根据肿瘤的外观可推测其分化程度和浸润深度。良性的有乳头状瘤和内翻乳头状瘤。恶性的多为移行细胞癌。 国际联合抗癌协会(UICC)拟定TNM肿瘤分期的原则为:1)浸润限于膀胱壁(T);2)浸润达骨盆及腹部淋巴结(N);3)有其他器官转移(M)。 目前使用的膀胱肿瘤TNM分期标准是1974年UICC年会上提出的，按照累及膀胱壁的浓度分别定为Pis、P、P、P和P，P或T字表明组织病理或临床资料。 1234 1978年膀胱肿瘤分期标准修改了原位癌的分期，把非浸润性乳头状瘤与有浸润倾向的平坦的原位癌区分开，分别定为Pa(Ta)和Pis(Tis)，新版的分期标准还将原分期改为治疗前和手术后病理分期。 WHO规定将移行上皮肿瘤细胞分化程度分为G、G、G三级，即高分化、中分化及123 低分化三级。 (1)乳头状瘤 常单发，有细蒂，肿瘤呈长的绒毛状或水草样，表明分化良好，绒毛为粉色，尖端近半透明，可随冲水漂动。细纤维血管核心外被覆正常移行上皮，组织学上不超过7层细胞，细胞分化正常，胞浆丰富，无核分裂相，极性良好，无异常病理。 (2)内翻性乳头状瘤 多单发，位于三角区、膀胱颈，呈结节状突起或球形，有细蒂，表面覆盖光滑的正常粘膜。位于膀胱颈时可被误认为增生的前列腺中叶结节。光镜下见向粘膜下生长的移行细胞巢， 15 肿瘤表面被覆一层正常的移行上皮是其特点，无向腔面生长的乳头样结构。 (3)原位癌 男性较多。可无膀胱镜下特殊表现，有时可以表现为粘膜粗糙、稍隆起、苔藓样的红色区域，或绒布样红斑，其粘膜的血管纹理不清，外观与粘膜充血或增生类似。常伴发于浸润性移行细胞癌附近。如明显膀胱刺激症状，而抗感染治疗无效者，提示广泛原位癌可能，须取随机活检证实之。病理上为局限于移行上皮的分化差的肿瘤，细胞层次增多，分化很差，核异形性明显，但不呈乳头状生长、也未向粘膜下浸润。 (4)乳头状癌Ta、T1或G1 单发或多发，肿瘤较小，粉红色，呈细长的绒毛状或乳头状，绒毛相互分离，尖端透明，有细蒂，似水草在膀胱内飘荡，周围粘膜光滑。 (5)乳头状癌T2或G2 绒毛较短且融合成簇，呈乳头状，基底广或有粗短的蒂，活动度小，瘤体较大时不易见到蒂。 (6)乳头状癌G3或T3~T4 肿瘤呈团块状或菜花状，基底广，无蒂，肿瘤中央或顶部常有坏死、溃疡形成，有时呈“火山口”样。瘤体表面褐色或灰白色，覆有灰绿色脓苔。肿瘤周围粘膜增厚、皱缩、僵硬、水肿、充血。肿瘤体积可很大，肿瘤组织易脱落、出血。 2、鳞状细胞癌 主要表现为癌性溃疡，无蒂，局部浸润明显，溃疡边缘隆起，表面呈颗粒状，坏死、出血、水肿明显，边缘炎症反应严重。由于肿瘤坏死脱落及炎症渗出，膀胱内常混浊、污秽，需冲洗后才能看清。 3、腺癌 多数继发于腺性膀胱炎、囊性膀胱炎、膀胱憩室或脐尿管残余。肿块常位于膀胱顶部或三角区、膀胱颈。呈蘑菇状，表面有溃疡。因肿瘤含有分泌粘液细胞，故肿瘤表面常有胶状粘液覆盖。 (二) 、原发性非上皮来源的膀胱肿瘤 原发性非上皮来源的膀胱肿瘤较少见，约占5,左右。良性的包括:平滑肌瘤、血管瘤、淋巴管瘤、嗜铬细胞瘤及神经鞘瘤、神经纤维瘤等。恶性的包括:平滑肌肉瘤、淋巴瘤、黑色素瘤、胚胎性横纹肌肉瘤等。.平滑肌瘤表现为局限性隆起团块，无蒂，表面被覆正常膀胱粘膜。有时活检取不到肿瘤组织;平滑肌肉瘤多位于膀胱顶部、侧壁，肿瘤表面坏死、出血，恶性度高;典型的淋巴瘤为呈单个外生性结节、半球形隆起，表面粘膜完整，红斑状或粉色，有时可见瘤体顶部粘膜溃疡、坏死或出血。 (三) 、继发性膀胱肿瘤 继发性膀胱肿瘤为其他部位的恶性肿瘤转移所致，常见的有乳腺癌、卵巢肿瘤、子宫肿瘤、前列腺癌和结肠癌等的转移。临床上少见。 乳头状瘤与乳头状癌在膀胱镜下的鉴别 良性 恶性 16 蒂 细而长 粗而短，或无蒂，有浸润 粗而短小，边缘肿胀变钝，紧密集聚成绒毛 细长，边缘锐利，生长茂盛 菜花状 表面 绒毛样，不规则，光亮，无坏死 光滑如菜花，有坏死和磷酸盐沉积 颜色 一般为粉红色 暗红至棕色 大小 一般较小 瘤体较大 数目 常为单发 常为多发 基底 不增厚，不水肿，无浸润现象 增厚，充血，呈泡状水肿，有浸润现象 一般不并发膀胱炎，偶有发生亦性轻并发症 常并发明显的膀胱炎，且不易治愈 微，容易治愈 二、 膀胱结石 膀胱结石常继发于下尿路梗阻，如尿道狭窄、前列腺增生、神经原性膀胱等;结石亦可来自上尿路，或继发于异物。结石对粘膜的机械性刺激和损伤，可引起继发性感染，使粘膜充血水肿，甚至出现粘膜下出血和溃疡形成。结石的长期刺激也可使膀胱粘膜发生恶变，导致鳞状上皮癌。 通过膀胱镜检查，可以确定膀胱内有无结石和形成结成的常见诱因，检查中应了解结石的大小、数目、形状、位置及活动度。结石的成分包括磷酸镁胺、草酸钙、尿酸等。不同成分的结石形态外观质地不同，由此可初步判断结石的成分。 草酸钙结石 为尿路结石中的常见类型，最易辨认。其表面大多粗糙不平，呈桑椹状，一般不太大，约花生米到蛋黄大小，质地坚硬。纯草酸钙结石为白色，因受尿液和血液(粘膜损伤出血)浸泡，久之色素吸收而逐渐呈棕黄色或褐色。 尿酸结石 结石常为多发性，亦有单个存在。外观多为圆形或卵圆形，表面光滑，大小不一，黄色或深褐色，质地较硬。常见于前列腺增生患者。 磷酸盐结石 一般为多发性，生长快。如为单个结石，其体积常很大，甚至充满整个膀胱腔。结石灰白色，质地松脆，多继发于泌尿系统感染。 胱氨酸结石 表面光滑或呈颗粒状外观，色泽淡黄，暴露于空气后，颜色变深成黄绿色。临床上较少见。 异物结石 早期可见部分异物外露，容易辩认，后期异物完全被结石包埋。 膀胱结石并发的膀胱壁病变 膀胱炎 膀胱粘膜因结石损伤及并发感染造成不同程度的炎症，轻的仅出现在结石周围、三角区及尿道内口，有充血水肿及粘膜下斑点状出血;严重的则累及整个膀胱，粘膜广泛充血水肿，血管纹理不清，颜色暗红，同时伴有粘膜下出血，甚者可见溃疡糜烂。 尿路梗阻 若结石引起下尿路梗阻，或同时有前列腺增生，则膀胱壁增厚，出现小梁、小室或假性憩室。 膀胱肿瘤 长期结石刺激可诱发肿瘤，故检查时应注意有无膀胱肿瘤的存在，尤其在合 17 并严重膀胱炎，具有充血、水肿等病变下，更应仔细观察，必要时应在可疑病变处取活组织检查以资鉴别。 三、 膀胱炎症 (一) 细菌性膀胱炎 急性膀胱炎 常见于女性。临床上有典型的膀胱刺激症状。是膀胱镜检查的禁忌证，但在症状较轻、尿白细胞不很高而血尿严重、怀疑肿瘤或结石时，应行膀胱镜检。 ,(急性单纯性膀胱炎 炎症较轻，膀胱镜下可见粘膜充血呈暗红色，失去光泽，以三角区粘膜为主，同时伴有水肿，血管纹理不清。一般渗出物较少，又称为急性卡他性膀胱炎。 ,(急性出血性膀胱炎 在急性膀胱炎时，除粘膜充血水肿外，伴有多数粘膜下出血者，称出血性膀胱炎。膀胱镜中见一片潮红、充血、水肿、血管纹理不清，并可见到粘膜下有深暗红色不规则的、大小不等的片状出血。 ,(急性化脓性膀胱炎 急性化脓性膀胱炎是比较严重的膀胱炎症。除粘膜一般炎症表现外，常伴有溃疡形成和大量脓性分泌物。镜下可见粘膜充血水肿明显，呈暗红色，已无光泽，有多数边缘整齐的浅在性溃疡。溃疡周围充血较明显，与周围境界不清。溃疡底部为紫褐色的肉芽组织及坏死组织，其表面常覆有黄白色的脓性分泌物。此外，偶可见到假膜或泡状水肿。 ,(急性坏疽性膀胱炎 是一种最严重的膀胱炎症。膀胱内有大量恶臭的脓血和坏死组织。镜下见粘膜充血呈紫黑色，覆有假膜，预后不良。 慢性膀胱炎 很常见，大都发生于女性病人。镜下可见膀胱三角及颈部粘膜充血水肿，血管纹理不清，颈部常可见到长短不一、细软的绒毛。有时粘膜下淋巴滤泡增生，可见到有颗粒状隆起，呈白色透明状。 (二) 间质性膀胱炎 病因不清，近来有认为系自身免疫性胶原性疾病，好发于中年人，女性为男性的,,,倍。以尿频、尿痛、排尿困难为主要临床表现。它是一种侵及膀胱壁各层组织的慢性炎症，常伴有广泛的纤维化，使膀胱壁失去弹性，膀胱容量显著缩小。 膀胱镜检查发现膀胱容量缩小，可见膀胱粘膜变薄，轻度充血或色泽正常，溃疡多为单发，直径只有数毫米，一般好发于膀胱顶部。溃疡周围血管呈放射状分布，溃疡愈合后，在膀胱粘膜上留下白色放射状瘢痕。充盈液体稍有增大即可引起剧痛，并在粘膜上出现裂隙，引起出血。 (三) 腺性膀胱炎 腺性膀胱炎最常累及膀胱颈和三角区，亦可累及全膀胱粘膜或双侧输尿管末端而引起肾积水。常伴有细菌感染，病变粘膜变红、肿胀而粗糙不平。目前多认为是一种癌前病变，有发展成膀胱癌的可能。膀胱镜下可见膀胱内充满粘液絮，乳头样水肿，实性绒毛样增生，半透明状或灰黄色的单个或成群囊肿，病理活检可获确诊。 (四) 出血性膀胱炎 指某些药物或化学制剂对膀胱的急性或慢性损伤，导致膀胱广泛出血。膀胱镜下可见粘膜充血水肿，有广泛的出血斑点。 (五) 嗜酸细胞性膀胱炎 是一种罕见的与变态反应有关的膀胱炎，常见症状有血尿或脓尿、尿频、尿急、尿痛。膀胱镜检查粘膜红斑、水肿、溃疡，有时见黄豆或绿豆大小结节。活检可见大量嗜酸细胞浸润和嗜酸性肉芽肿。 (六) 放射性膀胱炎 18 见于盆腹腔肿瘤行放射治疗。急性膀胱炎在照射后不久即发生，慢性者常在治疗后数年或十几年后才出现。轻者膀胱粘膜仅充血水肿，血管纹理增粗，重者可出现严重坏死及溃疡，甚至引起膀胱穿孔造成膀胱瘘管。 膀胱镜下可见散在性片状充血、水肿及粘膜下出血。在放射线直接作用的部位，粘膜呈苍白色，与周围粘膜界限清楚。严重者膀胱粘膜明显充血水肿、坏死并有溃疡形成。溃疡穿透膀胱全层而造成瘘管。膀胱壁出现组织变性及纤维增生，膀胱挛缩，容量明显减少。 四 膀胱结核 膀胱结核一般均继发于肾结核，结核杆菌沿输尿管播散至膀胱。患者表现为反复尿路刺激症状、脓尿、终末血尿，可伴有结核中毒症状，普通抗生素治疗无效。病变常累及输尿管口周围和三角区，典型的病理改变是结核结节。 膀胱镜检查所见: (一) 早期改变 1、输尿管口充血水肿:这是肾结核在膀胱内最早的病理性改变。粘膜潮红，血管纹理不清，严重者可见到粘膜下出血。 2、结核结节:此为膀胱结核的特征性改变。结节约1,3mm，白色或深黄色，周围有充血带，界限清楚。一般成簇位于输尿管口周围和膀胱三角区。 3、溃疡:结节破溃后形成溃疡，大小不等，边缘不规则，呈锯齿状，周围有红晕环绕。溃疡呈潜行，底部的肉芽高低不平，表面为渗出物及坏死组织覆盖，呈灰污色。溃疡处肉芽组织可误诊为肿瘤，应取活组织检查确诊。 4、泡状水肿:表现为在充血水肿的组织上出现大小不一，数目不定的水泡状突起，内容透明或轻度浑浊。 (二) 输尿管口改变 输尿管口常因粘膜水肿被掩蔽而不能见到。输尿管病变较重时，管壁增厚僵硬，管口持续张开。管壁纤维组织增生硬化时，输尿管变短，管口内缩使膀胱三角变形。若患侧已成脓肾，则镜下可见脓液自管口排出。 (三) 晚期改变 晚期炎症累及整个膀胱，膀胱容量减少，炎性渗出物和坏死组织增多，粘膜严重红肿，失去光泽，输尿管口难于窥见。膀胱挛缩，容量可小于50ml以下，此时膀胱镜检易发生出血穿孔等并发症，应属禁忌。 (四)结核愈合后的膀胱 早期膀胱结核治愈后，膀胱粘膜可无痕迹遗留，镜下可无阳性表现。严重膀胱结核愈合后，常留下局部血管稀少的瘢痕，犹如梗阻引起的小梁形成，但较为细、硬而苍白。瘢痕多者，可引起膀胱变形挛缩，膀胱容量明显减少;输尿管口的位置和形状发生改变，可呈火山口状，僵硬，失去抗返流作用，或发生管口狭窄。 五 膀胱异物 膀胱异物在临床上并不少见，可分为两类:一类是患者为寻求刺激或解除尿道瘙痒用各种细条状物(如电线、塑料管、铁丝、火柴杆、蜡条等)刺激尿道而进入膀胱。另一类为医 19 源性的，如手术缝线，断裂的引流管等。临床上有见过宫内节育器一头穿过子宫、膀胱壁进入膀胱并在膀胱内形成结石的病例。异物长期停留于膀胱内引起刺激，常并发感染，可伴有结石形成。 膀胱异物的诊断，除根据病史分析和X线拍片检查外，膀胱镜检查具有决定性作用。进行膀胱镜检查的目的有: ,(明确有否异物存在 如确有异物，应仔细查明其性质(如异物的种类、形状、大小、数目、位置等)。 ,(异物并发症的观察 膀胱异物往往并发膀胱炎症。镜下可见程度不等的粘膜充血、水肿、溃疡或粘膜下出血，多呈急性炎症改变。轻者炎症主要在膀胱三角区、底部和颈部附近;严重者累及膀胱。除膀胱炎之外，偶见并发膀胱穿孔或瘘管者。 ,(异物取出 凡细长形异物，直径大小可以通过尿道者，均应试经膀胱镜取出，以避免开放性手术。 六 膀胱瘘 膀胱瘘指膀胱与周围器官之间形成的异常通道，可发生在膀胱与阴道、子宫、直肠、小肠或会阴之间。损伤、炎症和肿瘤均能使膀胱与毗邻的脏器产生瘘管。临床上以膀胱阴道瘘最常见。 (一) 膀胱阴道瘘 大多由于分娩损伤所致，妇科手术误伤次之，少数为泌尿系结核或晚期肿瘤侵蚀所造成，也可为放射治疗的并发症。 产伤所致的瘘管，位置较低，往往在三角区或膀胱颈部;手术损伤的瘘管部位较高，常位于三角区后或膀胱底部。如果瘘管甚大，包括输尿管在内，称为膀胱输尿管阴道瘘;如果瘘管位置低，在括约肌以下者，称为尿道阴道瘘;如果瘘管同时累及膀胱尿道者，称为膀胱尿道阴道瘘。 临床表现为持续阴道漏尿。膀胱镜下瘘孔多位于三角区及膀胱底，形状为圆形、卵圆形，亦可呈半月形、三角形或裂缝形。瘘孔周围粘膜常有水肿、增生。通过瘘孔可见阴道粘膜，阴道粘膜为鳞状上皮，颜色苍白;阴道内可见阴道粘膜和膀胱粘膜的明显分界。瘘孔过小不能明确时，可将美蓝注入膀胱，膀胱镜从阴道观察，可见到美蓝从瘘孔流出。 (二) 膀胱肠瘘 膀胱肠瘘以膀胱结肠瘘多见，其次为膀胱小肠瘘。可为肠憩室并发憩室炎、肠结核、肠道恶性肿瘤的侵蚀所致;亦可因巨大膀胱结石长期压迫或膀胱癌侵及肠腔所致;接受大剂量放射治疗的患者，也易发生肠瘘。 由于肠内容物污染膀胱，常并发严重的膀胱炎;同样，尿液亦可经瘘孔进入肠管，引起直肠刺激征。 膀胱镜检查所见:瘘口一多为不规则形，大小不定。由炎症所致的瘘孔一般较小，瘘孔的周围甚至整个膀胱粘膜皆有严重的充血、水肿、泡状水肿等改变。对较大的瘘孔，特别是边缘高起不规则，周围有硬结及炎症反应较严重的病例，应考虑到是癌性瘘孔，需作活检以明确诊断。 七 膀胱憩室 膀胱憩室分真性憩室和假性憩室两种。一般膀胱憩室是指真性憩室而言。真性憩室是膀胱壁的某一薄弱部分因先天或后天的原因而向外突出，形成一个具有狭窄颈口并与膀胱腔相通的囊袋。憩室壁与膀胱壁的解剖结构相仿，表面覆有移行上皮，中间为肌层，外层为浆膜 20 层。但其肌层往往发育不佳，仅含有少量的肌纤维。因此憩室本身多无收缩能力，容易产生憩室内尿流滞留，进而并发感染、出血、结石形成或肿瘤。假性憩室指由于下尿路梗阻，小梁增生隆起形成较大的小室。 膀胱憩室往往是在膀胱镜检查中偶然被发现。男性多发，多为单个。憩室口为圆形或卵圆形，直径一般不大，约0.5,1.5cm，故往往伴有憩室内尿液残留和停滞。憩室位置多在膀胱三角后方及两侧输尿管口周围。位于输尿管口周围的憩室常将输尿管口牵入憩室骨，在膀胱镜检查时，导致找不到输尿管口。憩室口附近的粘膜呈皱襞状，经憩室口为中心向四周放射。粘膜外观正常，血管纹理清楚，向憩室内延伸。如合并感染，则憩室口边缘粘膜充血水肿，甚至波及整个膀胱。 膀胱憩室常合并感染、结石和肿瘤，除了观察憩室口外，应进一步了解憩室内情况。但对于小口憩室，尤其在男性病人，则操作较困难，此时，可结合B超、CT、膀胱造影等影像学检查，或使用输尿管镜进行观察。 八 下尿路梗阻性改变 慢性下尿路梗阻造成膀胱平滑肌代偿增生引起小梁改变，小梁之间为小室，较大的小室成为假性憩室，假性憩室壁为平滑肌。膀胱憩室常发生于三角区后方，憩室壁由纤维组织构成，平滑肌薄弱甚或缺如。憩室常合并结石和肿瘤，肿瘤以移行细胞癌为主，腺癌和鳞癌也不少见。发现憩室时应尽量观察憩室内的情况。神经源性膀胱也可出现膀胱小梁小室改变，与机械性梗阻后改变不同的是其小梁比较细小，膀胱容量大，弹性差，膀胱壁松弛。 膀胱镜下所见: 1. 膀胱憩室:通常为单个，大小不一，小的容量仅数毫升，大的偶可达1000ml以上。临 床上多见的为鸡蛋或鸭蛋大小。憩室口呈圆形或栯圆形，直径一般不大。憩室口附近的 粘膜呈皱襞状，以憩室为中心向周围放射，粘膜外观正常，血管纹理清楚。憩室腔较大， 常合并有结石和肿瘤。 2. 膀胱机械性梗阻后改变:可见小梁网，小室形成。小梁粗大时，其间隔的小室较大，称 假性憩室。 3. 神经原性膀胱的改变:膀胱壁呈小梁、小室改变，小梁较为细小，膀胱壁松弛。 九 输尿管口病变 输尿管口是膀胱镜检查的一个重要部分。输尿管口的病变包括输尿管口的形态、位置、数目、肿瘤、结石、喷尿的改变，以及输尿管插管和支架的影响。 (一) 输尿管口形态改变 正常输尿管口形态为裂隙状。病理改变包括火山口样、孔洞样、膨出或瘢痕。 1) 火山口样输尿管口:常由于输尿管壁段结石造成，输尿管口水肿、隆起形成火山口 样，可伴输尿管口粘膜充血和粘膜下出血，有时可见露出的结石一端。 2) 孔洞样输尿管口:可为先天异常、输尿管口电切或膀胱结核造成。孔洞样输尿管口 的抗返流机制被破坏，因此造成膀胱输尿管返流、肾积水。 3) 输尿管口膨出:亦称为输尿管口囊肿。镜下见输尿管口位置包块，囊性，壁薄，浅 蓝色，可随喷尿而周期性膨大与缩小。 4) 输尿管口瘢痕:多为膀胱结核治愈后改变。 (二) 输尿管口畸形 21 1) 输尿管口位置改变。 2) 输尿管口数目改变。 3) 输尿管口膨出。 (三) 输尿管口肿瘤 常见的有输尿管移行细胞癌、输尿管息肉 (四) 输尿管喷尿改变 1) 血尿:输尿管口喷血表明同侧上尿路病变，如肿瘤、结石或血管病变等。 2) 乳糜尿:见于丝虫病、腹膜后病变造成腰淋巴干梗阻。 (五)输尿管口结石 第十三节 膀胱镜检查诊断膀胱、尿道疾病的临床价值与展望 膀胱镜从其1879年正式问世至今已有100余年历史，它的应用为内腔镜技术的发展及成熟起了重要的先导作用，奠定了腔内泌尿外科学的基础。随着膀胱镜器械的不断改进，技术的不断提高，大大地提高了泌尿系统疾病的诊断和治疗水平。 虽然现代影像学的发展，出现了基于CT、MRI等影像学技术的“虚拟膀胱镜”，以及随着分子生物学的发展，越来越多的肿瘤标记物被发现并用于诊断膀胱肿瘤，膀胱镜检查仍是诊断膀胱肿瘤、血尿等的首选方式。 (邢金春 张开颜 陈斌) 参考文献 22