胃逆行减压、空肠造瘘治疗食管癌贲门癌术后吻合口瘘

胃逆行减压、空肠造瘘治疗食管癌贲门癌术后吻合口瘘 邃丛匿堂睦堂握～塑堡,,旦筮～～鲞筮垒翅璺丛型地垩堂:陋:呈螋，～生:,,:盟～:垒 ?,,,? 胃逆行减压、空肠造瘘治疗食管癌贲门癌术后吻合口瘘 ,,,(,玉,,董圣军 刘典晓 张庆广 滨州医学院附属医院胸心外科滨州市,,,,,, 【摘要】 目的探讨食管癌、贲门癌术后吻合,,瘘的有效治疗方法。方法 回顾性我院近,年来食管癌、贲门癌术后发 生,,例吻合,,瘘的治疗。结果,,例胸内吻合口瘘经过胃逆行减压、空肠造瘘术治疗全部治愈，治愈率,,,,。结论 胃逆行减压、空肠造瘘术是治疗食管癌、贲门癌术后吻合口瘘的有效而值得提倡的方法。【关键词】 食管癌;贲门癌;吻合口瘘;胃逆行减压;空肠造瘘【中图分类号】,,,,(,【文献标识码】 ,【文章编号】 ,,,,,,,,,(,,,,),,,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,, ,,, ;,,,,, ;,,;,,,,,,,,,,,;, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,, ,,,,, ,,,, ,,,,,,,, ,，, ,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,, (,,,,,,,,,, ,, ,,,,,;,; ,,, ,,,,,,,,,;,,,, ,,,,,,,，,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,,,, ,,,,;,, ,,,,,,,,,,，,,,,,,, ,,,,,,【,,,,,,;,】 ,,,,;,,,, ,, ,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,;,,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,; ,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,;,; ,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,, ,, ,,, ,,,,，,, ,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,,; ,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,;,,,, ,,,, ,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,(,,,,,,,,, ,,, ,,,(,,,,,, ,,,,,,,,;,,,,,,(,,,,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,;,,,,, ,,,,,, ,,, , ,,,,,,,(,,, ,,,咖,,, ,,,, ,, ,, ,, ,,,,, ,,,(,,’,, ,,,,,(,)(,,, ,, ,,,,,,,, ,,,, ;,,,, ,,,，, ,,, ,,,,,;, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,, ,,,硼,,,,,, ,,,,,,,,,，,,, ;,,,,,,, ,,,, ,,, ,,,,(,,,?,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,, ;,,,,, ,,,,,,,,,,; ,,,,,,, ,,, ,, ,,,,,,, ,,;;,,,,,,,, ,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,, ,, ,,,,,;, ,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,(【,,, ,,,,,】 ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,, ;,,,,,;,,,,,，,,,,,,,,,,; ,,,,,,,，,,,,,;, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,，,,,,,,,,,,, 吻合口瘘是食管癌、贲门癌术后常见而严重并 无肠道梗阻之虞。发症之一。吻合口瘘一旦发生，死亡率较高，严重影 ,(,手术时机的选择鉴于以往保守治疗效果欠响了手术效果及患者生存率。自,,,,年,月至 佳的经验，凡经泛影葡胺造影检查确诊吻合口瘘以,,, ,年,月，我们采用胃逆行减压、空肠造瘘术治 后，只要病人一般状况许可，经过和病人充分地交流疗食管癌、贲门癌术后吻合口瘘，取得了很好的效 以后，应尽早进行手术。对于一般状况较差的病人，果，,,例吻合口瘘患者全部治愈，无死亡病例，现 在短时间内积极纠正可能存在的贫血、低蛋白血症、报告如下。 电解质紊乱以后，只要生命体征稳定，病人一般能够,临床资料 平稳渡过手术。本组,,例病人均在诊断成立后,,,(,一般资料本组,,例，其中男,例，女,例， ,内进行了手术干预。年龄,,—,,岁，平均,,(,岁，占同期手术病例的 ,(,手术方法手术一般在硬膜外腔阻滞下进行。,(,,。食管癌根治术,例，贲门癌根治术,例，主 上腹正中切口入腹，于胃窦部前壁上缝置,个同心动脉弓上吻合,例，主动脉弓下吻合,例。其中器 圆荷包缝线，戳孔吸净胃内液体，逆行置入具有较械吻合,,例，手工吻合,例。吻合,,瘘最早一例发 多侧孔且管径较粗的胃管，胃管远端要跨越膈肌，生在术后第,天，最晚一例发生在术后第,天，其余 但不要求深达吻合口瘘处，以免从瘘口处进入胸膜,,例于术后,—, ,内发生。,,例中,例发生于进 腔。将胃管行隧道式包埋,,,针，然后经右上腹壁食前，属于原发性吻合口瘘，其余,例发生于进食 戳孔引出并固定。若胃窦部上提张力较大，则经十后，属于继发瘘。 二指肠侧壁入逆行减压胃管，操作时要充分游离十,(,吻合,,瘘的诊断对术后突发胸痛，胸闷憋 二指肠侧腹膜，以免遗留术后狭窄。气，呼吸困难，心率加快，体温升高的患者，应高度怀 距十二指肠悬韧带,, ,,处行空肠造瘘。于对疑吻合口瘘。本组,,例病人全部经上消化道泛影 肠系膜侧空肠壁缝置,个同心圆荷包缝线，将剪去葡胺造影检查确诊，见造影剂自吻合口进入胸膜腔 顶部的蘑菇头导尿管置人空肠内约,, ;,，空肠造即可明确诊断。相对于钡剂造影而言，采用泛影葡 瘘管经左上腹壁戳,,引出并妥善固定。胺造影检查的优点在于可以减轻胸膜腔的污染，且 ,(,术后的处理术后即刻行负压引流，为保持引 万 方数据 ?,,,? 速刿医堂瞳堂握～螋生～～旦筮～～鲞筮～翅旦丛坠』～～望堂:里塑:～堂，～尘:～～:盟～:鱼流通畅，负压不可太大，以免胃管侧孑,吸附胃壁影 不良，则吻合口愈合能力下降，最终并发全身衰竭而响引流。同时继续经鼻持续胃肠减压，并逐日减低 死亡，文献报告病死率在,,,,,,,〔, ,。鼻胃管的负压吸引力，若逆行减压通畅，则于术后, 对于吻合瘘的治疗，历来存在保守治疗和手术 —, ,时将经鼻胃管予以拔除。顺、逆结合共同减 治疗两种观点，部分学者建议在发现吻合口瘘的早压引流的目的在于可以尽可能地引流胃液，为吻合 期进行剖胸修补为核心的手术〔,圳。笔者亦曾经进口的假性愈合提供相对干燥的局部环境。 行过此类尝试，但无论何种原因导致的吻合口瘘，局 术后第,天即可开始肠内营养，首先自空肠造 部水肿和坏死往往使修补手术失败。加之临床诊断瘘管滴人温生理盐水，首剂,,,—,,, ,,。若患者无 难以明确吻合口瘘的确切时间，所以近年来支持开腹痛、腹胀及恶心、呕吐等不适，则术后第,天开始 胸直接修补瘘口的学者日渐减少。滴入肠内营养液，如能全素、能全力、瑞素等，量约 除非直视下的成功修补或再吻合，吻合,,瘘愈,,,—, ,,, ,,,,, ,。营养液浓度由低渐高，量由少 合实际上是一种假性愈合，即依靠周围组织的粘连渐多，同时逐渐减少静脉液体量的供给，直至完全肠 闭合瘘口。在此过程中，肺组织的完全膨胀至关重内营养为止。肠内营养亦可以选择牛奶、米汤、菜汁 要，若经检查明确肺膨胀良好，则可直接行胃逆行减等。 压、空肠造瘘术。该术在硬膜外 阻滞麻醉下进行，无,(, 胃逆行减压管及空肠造瘘管拔除的时机行 需二次开胸，手术方法简单、创伤小、所有病人均能胃逆行减压及空肠造瘘术后，胸腔闭式引流量一般 耐受。若胸腔形成分割或大量脓液积聚，则有开胸会逐日减少。拔除胸腔引流管，而且肠内营养满意 廓清脓液的必要。本组,,例中即有,例先开胸廓者，一般状况明显改善后，可以考虑出院。出院后, 清脓液，再行胃逆行减压、空肠造瘘术，脓胸廓清时周左右，行第一次上消化道泛影葡胺造影检查，若吻 不要求全部分离所有粘连，亦不暴露吻合口部位，只合口瘘已经假性愈合，即可开始经口进流质饮食。 是尽最大努力清除脓液并剥离脏层胸膜的纤维素白天关闭逆行减压，晚上开放减压管，同时肠内营养 板，以尽量使肺复胀。量逐渐减量。顺序进食至普食,周后，若无胸痛、胸 若胃逆行减压确切，则术后数日内可以拔除鼻闷憋气及恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适，则同期拔除 胃管。自腹壁引出的胃逆行减压管可以长期放置，胃逆行减压管和空肠造瘘管。拔管后禁饮食、平卧 避免了长期经鼻插管的不适，且减压同时伴有体位休息,,—,, ,，若患者无腹膜炎现，则开始正常饮 引流，效果良好。在胃逆行减压的同时施行空肠造食。对于术后,周吻合口尚未完全愈合的患者，继 瘘术，不增加更多的创伤及患者心理负担。经空肠续胃逆行减压、肠内营养支持，择期再次行上消化道 造瘘管可充分补给高蛋白、高热量的营养物质，是解泛影葡胺造影检查，明确吻合口愈合情况，直至痊 决长期不能经口进食病人营养问题的重要措施，亦愈。 是吻合口漏治疗成功与否的关键所在。除上述优点,(,结果行胃逆行减压、空肠造瘘术后，本组,, 以外，胃管引流的消化液可以通过造瘘管及时回输，例吻合口瘘患者全部治愈，无死亡病例。吻合口瘘 减少消化液的损失，有利于保持电解质平衡?,,。肠假性愈合的时间为,,—,, ,，其中,例在住院期间 内营养实施简单，患者本人即可以顺利完成，而且经即愈合，而其余,,例均为院外自行，间断来院 空肠造瘘管可以注入牛奶、米汤、菜汁等，有效降低咨询得以治愈。 了医疗费用。本组患者有,,例完全依靠患者及家,讨论 属的护理而在院外痊愈。恢复时间最长的一例患 随着吻合器械的广泛应用，食管癌、贲门癌术后 者，长达,, ,，由此可以体现该种治疗方法的优点。吻合口瘘的发生率虽然逐渐下降，但最新的文献报 经采用了胃逆行减压、空肠造瘘肠内营养及持道显示，其发生率仍保持在,,左右,“,。由于食 续胸腔闭式引流的综合治疗方法，本组,,例吻合口管癌、贲门癌术后食管下端抗反流机制不存在，且胃 瘘患者均痊愈，无死亡病例。因此笔者认为，对于吻上提人胸腔，餐后或平卧位时胃液反流。如果发生 合,,瘘诊断明确的病人，应尽早行胃逆行减压、空肠吻合口瘘，在胸腔负压与胃腔正压所形成的压力阶 造瘘术。差下，大量胃液溢人胸腔，必然引起严重的脓胸、全 在治疗过程中笔者曾尝试应用腹腔镜进行微创身脓毒血症和水、电解质及酸碱平衡紊乱?,。若行 胃逆行减压、空肠造瘘，但由于首次手术后遗留不同保守治疗，患者禁饮食，完全肠外营养，易并发营养 程度的腹腔内粘连，腹腔镜操作困难;而且腹腔镜手 万 方数据邃捌医堂瞳堂握～,塑生～兰旦筮～～鲞笠,翅璺丛堕』型里堂:坠丝:～,塑:～～～:丝:堕～:垒 ,,,,?术需要全麻，加之气腹和手术时间较长都对重症病 , ,,曲,,,,,, ;,,,,,〔,〕(,,,,,,,,,,,,,,; ,,,,，,,,,，,,(,):,,,( 〔,〕徐乐天(现代胸外科学〔,〕(北京:科学出版社，,,,,:,,,，人不利，在经历数例腹腔镜操作失败后笔者采用剖 ,,,,,,,(腹胃逆行 减压、空肠造瘘术。该手术不仅简便易行， 〔,〕姚玉春，胥永忠，赵雍凡(食管癌患者围手术期死亡的高危因便于各级医院施行，而且可大大降低患者的医疗费 素分析〔,〕(中国胸心血管外科,临床杂志，,,,,，,(,):,,,,,,,(用，是一种治疗食管癌、贲门癌术后吻合口瘘的有效 〔,〕邹卫(普胸外科围手术期处理〔,〕(南京:江苏科学技术出版社，方法。 ,,,,:,,,—,,,( 〔,〕魏静义，王淦(食管与胃肠机械缝合发生胸内吻合口瘘治疗体 参考文献 会〔,〕(中国实用外科杂志，,,,,，,,(,):,,( 〔,〕田步升，王敬弘，赵富昌，等(胸廓成形加带蒂肌瓣修补治疗食〔,〕邵令方，王其彰。新编食管外科学〔,〕(石家庄:河北科学技术 (管贲门癌术后吻合口瘘〔,〕(山西医药杂志，,,,,，,,(,):,,( 出版社，,,,,:,,,,,,,( 〔,〕张继倬，谢义山，张光亮，等(食管癌术后吻合口瘘的治疗方法 ,,〔,〕,,,,,,,, ,,，,,,,,, ,，,,,,, ,,(,,,,,,,,,, ,,,,,,,,;,,,, 分析〔,〕(中国肿瘤临床与康复，,,,,，,(,):,,,( ;,,,,,,, ,,,, ;,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,;,,,,〔,〕(,, , ,,, ,;,，,,,, 〔,,〕徐峰(食管癌、贲门癌术后胸内吻合口瘘保守疗法体会〔,〕(河 ，,,(,,):,,,( 南医学研究，,,,,，,,(,):,,,,,,,(〔,〕,,,,,,,,,,,,,,, ,，,,,, ,,，,,,, ,,(,,,,,,, ,,,,,,,,,,,, (收稿日期:,,,,,),,,,) ,,,,,,,,,,,,, ,,, ,?,,,,,,, ;,,;,,,,,:,,,,,,,,;,,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,,;,,,, ,,;,,,,，,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,;, ,, ,,,,,,,, ,,,,,,,, ,, ?个案报道? 子宫穿孔误诊消化道穿孔,例 姜哲徐晓迁于意 乳山市人民医院,,,,,,【关键词】 子宫穿孔;腹膜炎;子宫部分切除术【中图分类号】 ,,,,(,【文献标识码】,【文章编号】 ,,,,,,,,,ǎ玻埃埃梗埃叮埃矗常担埃保?临床资料 蔓延至全腹，查体:下腹部压痛、反跳痛比较明显;?腹穿可 患者,,岁，因突发腹痛疼痛, ,余收入外科。孕,产 抽出黄色脓性液多有恶臭，与肠内容物不同;?妇科检查宫,，绝经,,年。查体:, ,,(,?，, ,,次,分，,加次,分，,, 体增大，阴道压痛，分泌物增多。由子宫积脓而致子宫穿孔,,,,,, ,,,, ,,。急性病容，腹稍膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌 的病例少见，易误诊，需与卵巢囊肿扭转、输卵管积脓等妇科紧张。腹穿抽出少量淡黄色浑浊液体。血常规:,,, ,(, , 急腹症及阑尾周围脓肿、化脓性腹膜炎、上消化道穿孔等外,,,,,，,,, ,(,, , ,,,,,,，,,, ,,, ,,,，,,, ,,,×,,,,,，, 科急腹症鉴别,,。官腔积脓并发子宫穿孔是主要发生于老,(’,,,;全腹;,:腹腔内见游离气体、腹水及盆腔积液，胃窦 年妇女的疾病，绝经后女性因卵巢功能减退，雌激素水平下胃壁增厚，双肺支气管炎表现，子宫密度不均。考虑消化道 降，生殖器官萎缩，黏膜变薄，机体抵抗力差，易受损伤及感.