周围神经损伤及炎症康复诊疗规范

周围神经损伤和炎症的康复 5.5.1  周围神经损伤     周围运动、感觉与植物神经由于外伤、感染、受压、中毒、缺血和营养代谢障碍而形成各种类型、各种程度的损伤和疾病。其最主要的病理变化是神经受损造成断裂，远端轴索和腱鞘自近及远产生变性、碎裂，其后为雪旺细胞和巨噬细胞吞噬，2-3周内变性过程完成，神经的兴奋与传导功能丧失。如果神经膜未遭破坏，则逐渐形成空管。其后从近端轴索形成轴芽，逐渐向远端延生，形成神经再生过程，速度1-2mm/d。神经再生完成后其功能将逐渐恢复，如果再生受阻，在半年后神经膜管会因周围组织的压迫而萎缩，再生无望。     各种不同原因所形成的变化，也可能只限于节段性脱髓鞘，而轴索保持完整。 5.5.1.1 康复评定 （1） 损伤严重程度的分类 根据外伤后神经组织遭破坏的程度不同，临床上常用Seddon与Sunderland分类法。Seddon分为三类：神经失用症、轴索断裂、神经断裂。而Sunderland分为五级。两者对比如5-5-1。 1） 神经失用症 是指神经遭受局部损害，但未造成轴索死亡，临床上可见运动丧失和感觉异常，震动觉、本体感觉减弱或偶现触觉减退，痛觉多未丧失，神经传导功能在受损段受阻。神经失用症多为暂时性缺血形成。运动和感觉功能恢复时间，从几日至半年不等。 2） 轴索断裂 是指损伤严重。造成轴索死亡，继发远端瓦勒变性，而神经内膜、神经束膜、神经外膜和雪旺细胞均存活。感觉、运动、催汗功能均丧失。病变恢复的时间取决于病损部位和患者的年龄与身体情况。病损在近体段，恢复时间长。年轻人恢复较快。 3） 神经断裂 是指神经切断，包括轴索及所有支持结构断裂。预后极差，因为神经鞘膜断离，再生轴芽无法到达远端，仅在局部形成神经瘤，为此常需手术处理。 Sunderland的3级损伤是指轴索、神经内膜受损，而神经束膜保存。轴芽生长后可能进入本神经束内邻近完好的神经内膜空管内，并可达到其他的终末器官而形成乱支配，结果产生联带运动（synkinesis） 第4级损伤是指轴索、神经内膜和神经束膜均受损，而神经外膜保存。再生轴芽可以进入本神经束外形成神经瘤，常需手术切除与重新对接。 第5级损伤是指轴索与所有支持组织均受损，无法自行恢复，多需手术或神经移植。 （2） 临床检查 1） 感觉检查 必须进行全部感觉检查包括冷感觉、针刺、轻触、本体、震动、皮肤写觉等。确定范围和类型，绘于图上以确诊与对比。 2） 运动检查 正常人肌例因肌肉质量、情绪、理解和合作程度而异。肌力可因疼痛而不能充分显示，肌力检查请参见2.1.1。 3)反射检查 肌肉牵张反射（深腱反射）表明传入传出通路和该平段脊髓功能和中枢下行控制完好，而在周围神经病时，此反射减弱，浅表皮肤反射如腹壁反射、提睾反射等有时也需检查。如抓握、吸吮、掌颏、眉间反射、Babinskin等病理反射，一旦出现，即提示为上运动神经元疾病，以此可鉴别为中枢性或为周围性。   （3）日常生活活动（ADL）能力评定   周围神经病损，不管是单神经或多神经，均会部分地或全部地，轻度或严重地影响患者的日常生活或活动。评定ADL时，请参见2.7。确定ADL能力，有利于及时制定康复，以提高ADL能力和改善生活质量。 （4）常规电诊断 常规电诊断虽然操作技术简单，但对于判断神经病损的程度、范围和预后，有很大帮助。 在临床工作中应首先采用，以得出客观可靠的判断。 1）直流感应电诊断 使用直流与感应电流分别刺激神经与肌肉运动点，根据肌肉收缩反应状况，得出正常电应、部分变性反应、完全变性反应和绝对变性反应，见表5-5-2。 为确定完全变性反应或绝对变性反应的诊断，最好重复检查2次。电检查必须定期（每3-4周）重复进行，以便能动态地作出判断，早期发现恢复征兆。 2）强度-时间曲线 使用8-12个宽度逐渐减少的电脉冲，刺激该神经支配的肌肉，观察最小可见收缩，确定阈值。所有阈值的点连接成曲线，从曲线形态上，可以判断出该肌肉是正常有神经支配，部分失神经支配和完全失神经支配。神经支配正常的肌肉，电刺激的强度和时间关系曲线呈抛物线形，位于曲线图上的左下象限。阈值低，时值正常。完全失神经肌肉，其强度时间曲线，则位于曲线图上的右上象限，阈值高，时值显著延长。部分失神经肌肉的曲线，则介于二者之间，曲线上出现弯折。弯折多为一个，有时也会有两个。在作强度-时间曲线检查时，必须找肌肉运动，在检查过程中不得移动，严格掌握肌肉收缩的判断标准。 3）预后的预测作用 常规电诊断虽然设备技术并不复杂，却能很好的估计预后。凡直流-感应电诊断和强度-时间曲线检查时呈正常反应、正常曲线者，病损为神经失用症，多在3月内恢复。如为部分变性、呈部分失神经曲线，多为轴索断裂，病程恢复一般在3-6个月或更长，视轴索断裂的部位高低而定。如检查结果为完全变性反应，呈完全失神经曲线，则多为神经断裂或严重的轴索断裂，恢复多在6个月以上，甚至不能恢复。常规电诊断必须1-2月重复检查一次，以了解病情恢复或恶化。如果连续三次检查均呈完全变性反应，呈完全失神经曲线，则需作手术探查或行神经松解，或行神经移植。如常规电检查呈绝对变性反应，表明神经及其所支配的肌肉已完全丧失功能，恢复无望，手术也无能为力。但为了确诊，应一个月内重复检查2-3次，以免因检查误差而造成误判。周围神经病损恢复时间以1mm/d的速度，以此除损伤部位至所支配肌肉的长度（mm），即可近似地了解恢复所需天数。 （5）神经传导检查   神经传导检查对于周围神经受损是最为有用的。可以确定传导速度、动作电位幅度和末端潜伏时。既可用于运动神经也可用于感觉神经的功能评定。具有绝缘作用的髓鞘，可因变薄或节段间的退化变性而受损，使传导速度减慢。严重的脱髓鞘可导致传导阻滞，传导速度中度或重度减慢、远端潜伏时延长而激发电位的幅度未明显影响，电位呈现时散。如果在某一节段出现传导阻滞，则激发电位的幅度将减小。如果病变主要是轴索变性，传导速度通常为正常或轻度减慢。如果粗（快）纤维受累，传导速度将显著减慢，轴索病变的较典型表现为激发电位幅度降低。这是由于该神经部分轴索死亡，使总电位数下降。如直接记录神经电位，其幅度下降更为明显；而记录肌肉电位时，由于有些肌肉纤维获得神经再支配，因而使反应的肌纤维总数减少不大，电位幅度减低也不明显。有些周围神经病损时。其髓鞘和轴索均受损，神经传导检查结果是上述两类的混合表现：速度减慢、时数增加、幅度下降。   （6）肌电图检查 采用针极检查肌肉电活动。失神经肌肉可查得自发电位和动作电位减少乃至消失，从而判断失神经的范围和程度。也有助于确定病损的时间过程和分析神经再支配的程度。对于单纯脱髓鞘病变的评价，作用较小。因为此时肌纤维依然保留着神经的支配作用。在轻度周围神经病损，肌电图阳性率不高。影响最大的远端肌肉，会呈现出多相波增多。较严重病例，则有肌细胞稳定性下降。一旦神经再支配出现，肌电图上会显示长时程高电压的多相波。对于脱髓鞘病损，仅出现肌细胞膜的异常受激，会偶现纤颤电位和正峰波。表5-5-3周围神经病损的典型电诊断现象 5.5.1.2  康复治疗   （1）原则和方法 1）预防合并症 采取适当的药物和物理疗法，控制外伤后引起的继发感染，以减少对神经的进一步损害。局部创口可应用无热量超短波、微波，Ⅱ°～Ⅲ°红斑量紫外线照射或激光进行治疗，已达到制止继发感染、消炎、消肿、促进血液循环、改善局部营养、加速创口愈合和刺激神经再生的目的。 1) 防止肢体挛缩和变形 2) 治疗局部浮肿 3) 其他症状和状态的治疗 4) 增加肌力与促进功能恢复 （2） 常见周围神经损伤的康复 1） 桡神经损伤 A康复评定  见电诊断评定和肌力评定法。 B康复治疗  可分早期治疗和恢复期治疗两个阶段进行。 （A） 早期治疗 a. 保持良好的体位，防止挛缩 b. 被动活动和按摩 c. 光、电等疗法 （B） 恢复期治疗 a. 光、电等疗法 b. 作业疗法 c. 矫形器使用 2） 神经损伤 A康复评定  见刺激式电诊断和肌力、关节评定法。 B康复治疗 3） 正中神经损伤 A康复评定  见刺激式电诊断和肌力、关节评定法。 B康复治疗  同桡神经损伤 4） 胫神经损伤 A康复评定  见电诊断评定法。 B康复治疗 5） 腓神经损伤 A康复评定  见电诊断评定法。 B康复治疗 5.5.2 神经炎 5.5.2.1 面神经炎 （1） 康复评定 （2） 康复治疗 1） 治疗的分期 A. 早期（急性期） B. 后期（恢复期） 2） 眼、面卫生保健 3） 运动疗法 A. 增强肌力训练 B. 自我模仿训练 C. 按摩治疗 4） 光、电等疗法 A. 面神经麻痹早期，可选以下三种物理治疗。 （A） 超短波电疗法 （B） 微波疗法 （C） 红外线疗法 B. 面神经麻痹后期（恢复期） 可以根据病情选择以下疗法。 （A） 直流电药物离子导入法 （B） 低频脉冲电疗法 文档已经阅读完毕，请返回上一页！