肿块型肺隐球菌病三例临床分析

肿块型肺隐球菌病三例临床分析 丑岱塞目医堂2Q!Q生2目簋22鲞簋12期 肿块型肺隐球菌病三例临床分析 王志目1,文0JlI页林 doi:10.3969~.issn.1671-0800.2010.12.052 【中图分类号】R56【文献标志码】 肺隐球菌病是由新型隐球菌感染引 起的急性,亚急性或慢性肺部真菌病. 由于其临床和影像学现缺乏特异性, 易被漏诊或误诊,特别是在影像学上表 现为肿块型的肺隐球菌病极易误诊为肺 癌.本文对近年收治的3例肺隐球菌病 进行临床分析,报道如下. 1病例 病例l,男性,56岁,因体检发现右 下肺肿块入院.入院前外院健康体检, 胸部x线片及胸部CT检查提示右下肺 占位病变,不伴发热,咳嗽,胸闷,胸痛, 呼吸困难及咯血等症状.查体:生命体 征正常,浅表淋巴结不大,胸廓无畸形, 双侧呼吸运动平稳对称,听诊双肺呼吸 音清晰,无干湿性哕音.复查胸部x线 片示:右下肺有一高密度影;胸部CT检 查示:右下叶后基底段可见一高密度占 位影(图1).胸部X线片及胸部CT检 查均为"右下肺肿瘤性病变".纤维 支气管镜和肺功能检查未见异常.入院 诊断为右下肺肿瘤性病变(肺癌?).择期 行右下肺切除并淋巴结清扫术,术中见 肿物位于右下肺内,大小为3.5cmx3.0cm x3.0cm,质地硬,与壁层胸膜粘连,肿块 处无胸膜凹陷,切除右下肺并行淋巴结 清扫.术后病理报告:右下肺隐球菌感 染,淋巴结反应性增生. 病例2,男性,43岁,因体检发现肺 部占位入院.入院前体检胸部CT检查 示右下肺占位(图2),无咳嗽咳痰,无胸 闷胸痛,无低热盗汗,无咯血.查体:浅 表淋巴结未及肿大,胸廓对称,两肺呼吸 音清,未闻及哕音.予抗感染治疗2周 作者单位:1.浙江省安吉县人民医院, 浙江安吉313307:2.浙江省湖州市中心医院, 浙江湖州,313000 作者简介:王志刚(1973一),男,湖北 省咸宁市人,主治医师. B【文章编号】1671—0800(2010)12—1411-02 复查病灶未吸收.根据其影像学表现曾 考虑肺部肿瘤,但血生化,肿瘤指标等均 未见明显异常.入院后行CT引导下经 皮肺穿刺,取组织病理活检示:在多核细 胞胞质中可见圆形或卵圆形呈空泡状的 隐球菌孢子(图3). 病例3,女性,42岁,因左侧胸背痛 1d伴咳嗽入院,咳嗽程度较剧烈,呈持 续性烧灼样痛,夹杂针刺样痛,伴有背部 放射痛,当时感胸闷,气短,活动后明显, 约1h后疼痛程度逐渐减轻,有少许阵 发性咳嗽,痰少,无畏寒发热及盗汗,无 咯血等.查体:T36.9?,一般情况可, 浅表淋巴结未及肿大,气管居中,两肺未 及明显干湿性哕音.入院胸部CT检查 示左下肺占位(图4).根据其影像学表 现曾考虑肺部肿瘤,行CT引导下经皮 肺穿刺,取组织病理活检示:在多核细胞 胞质中可见圆形或卵圆形空泡状的隐球 菌孢子(PAS染色)(图5). 2讨论 图1胸部CT检查,示右下叶后基底段一高 密度占位影. 图2胸部CT检查,示右下肺占位. 肺隐球菌病是一种少见的由新型隐 球菌感染引起的肺部真菌病.隐球菌属 于霉菌中的一种,新型隐球菌广泛存在 于自然界,尤其在土壤,鸽粪中. 人体通过吸入隐球菌孢子,造成肺 部感染,可再经血循环引起其他脏器感 染.肺部常为新型隐球菌感染的首发部 位.在整个肺部真菌病变中,仅次于肺 曲菌病,约占20%.其临床主要表现为 咳嗽,咳痰,痰中带血或咯血,亦可有发 图3PAS染色,见圆形或卵圆形呈空泡状 的隐球菌孢子.(x200) 图4胸部CT检查示左下肺占位. 图5PAS染色,见圆形或卵圆形呈空泡状 的隐球菌孢子.(x400) ? 1412? 热,胸痛,体重减轻及呼吸难等;少数 病例无症状,通过体检发现.发病年龄 为2O,65岁,婴幼儿及老年人较少见. 肺隐球菌病通常先}扫影像学检查发 现,但很少能通过影像学检查得以确诊. 其病变无明显好发部位,双肺各叶均可 累及.根据患者的免疫状况和疾病所处 的时期不同,肺隐球菌病的x线和CT 表现可分为5种类型":(1)孤立肿块或 结节,此型占81%,常与肺癌难以鉴别, 本3例即如此;(2)多发结节或肿块;(3) 单发或多发斑片影;(4)斑片影与结节混 合病灶;(5)弥漫性粟粒影.其中最常见 的肺部表现为结节或肿块状病灶,病灶 常为单发,少数呈多发.大多数病灶位 于肺外带及胸膜下,可见"支气管气像" 或"空泡征",部分可见坏死空洞.可有 分叶及毛刺,40%病灶周边或邻近肺野 环有毛玻璃样模糊影——"晕征". 肺隐球菌病常见的病理类型有3 种:孤立性肉芽肿型,粟粒性肉芽肿型及 肺炎型.病理学改变取决于患者的免疫 状况.免疫功能完善者,早期是胶样病 变,病变逐渐发展形成肉芽肿,此时病变 的显着特点是有形成团块的倾向.本组 3例患者均属于免疫功能正常者,其病 理分型属于第1种.免疫功能低下者为 ModernPracticalMedicine,December2010,Vo1.22,No.12 胶样病灶,不易见肉芽肿形成且易在肺 内播散. 由于肺隐球菌病的临床表现和影像 学表现均缺乏特异性,临床诊断困难,在 确诊前常被误诊为其他疾病,其中46% 误诊为肺癌,20%误诊为肺结核,20%误 诊为细菌性肺炎'.其确诊主要依靠穿 刺行病理检查,痰培养,脑脊液培养,涂 片查到隐球菌有助于诊断.在组织中若 能找到隐球菌或培养中有隐球菌生长为 肺隐球菌病确诊的依据.PAS染色因其 黏液和胞质染成粉红色背景相对"纯净" 有利于寻找隐球菌;六胺银染色(GMS) 菌体呈黑色.HE染色菌体呈圆gSd,空 泡状. 肺隐球菌病的治疗需根据患者的免 疫功能不同而区别对待.美国感染病学 会2000年关于隐球菌治疗指南认为:症 状轻到中度的肺隐球菌病患者,可予以 氟康唑治疗.有文献报道氟康唑的疗效 较为确切,而且毒性较小,可作为治疗肺 隐球菌的常规用蓟,疗程至少要8,12 周.严重感染的忠者,需要用两性霉素 B联合5一氟胞嘧啶治疗,药物治疗中特 别强调疗程要足,一般认为至少6个月 以上".而两性霉索B由于其严重的不 良反应,近年来多选用新一代吡咯类药 胃迷走胰腺胃超声学造影误诊一例分析 徐涛 doi:10.3969/j.issn.1671—0800.2010.12.053 【中图分类号】R445.1【文献标志码】 胃迷走胰腺临床上少见,影像学表 现与胃问质瘤表现类似,加之胃镜无法取 材活检,故常误诊.本病例术前经胃超声 学造影,CT及超声内镜检查均发现胃壁 肿块,误诊为胃问质瘤,现分析如下. 1病例 作者单位: 慈溪315301 作者简介: 宁波市人,医师. 浙江省慈溪协和医院,浙江 徐涛(1977一),男,浙江省 物(伏立康唑和伊曲康唑的注射液和口 服液)或两性霉素B脂质体治疗严重感 染患者或播散性肺隐球菌病患者.对于 免疫功能正常者,内科治疗预后一般较 好;免疫功能异常者多为非孤立结节型 病变,手术多不能清除病灶.因此,肺隐 球菌病的治疗多首选药物治疗,如肺部 病灶经内科保守治疗无效或肺部块影与 肿瘤不能鉴别时,可考虑手术切除,术后 给予全身抗真菌治疗,以免出现术后隐 球菌播散致隐球菌性脑膜炎. 参考文献: [1】TaddioA,ShahV,HancockR,eta1.Effecti. venessofsucroseanalgesiainnewborns undergoingpainfulmedicalprocedures[J]. CanMedAssocJ,2008,179(1):37.43. 【2】赖国祥,张玉华,林庆安,等.国内22年 肺隐球菌病回顾性分析….中国实用内 科杂志,2005,25(2):176.178. 【3】施毅.肺隐球菌病的诊断与治疗【J】l中华 结核和呼吸杂志,2007,30(11):806—809. [41NunezM,PeacockJE'ChinR.Pulmon. arycryptococcosisintheimmunocompe— tenthosttherapywithoralflueonaz— ole:areportoffourcasesandareview ofthebt日锄[J】.0螂,,200l18(2):527-534. 收稿日期:20104)919 (责任编辑:王静) B【文章编号】1671一O80o(20l0)12—1412—02 患者,女,53岁,因胃部不适1个月 前经电子胃镜检查示浅表性胃炎,治疗 后未见好转来浙江省慈溪协和医院行胃 超声学造影检查.检查前服用杭州胡庆 余堂医用技术有限公司出品的心璋声学 造影剂,化水量约500ml,检查时于胃体 小弯后壁肌层与浆膜层之问见l5 1TIII'IX12mm低回声光团,椭圆形,与胃 壁连,边界清,边缘光滑,其内回声分布 均匀(图1),彩色多普勒示其内未见明 显血流信号.其周围胃壁及肠壁层次清 晰,胃周围未见肿大淋巴结超声提示: 胃体小弯后壁实性占位(考虑问质瘤). 患者外院术前经超声内镜及增强CT检 查均提示胃体小弯处占位性变病(提示 胃问质瘤).术中所见:胃小弯后壁处一 大小约20IIll~~10II1In肿块,表面被覆 黏膜层和浆膜层完好,向胃腔内凸起. 病理切片示:灰白色,实性,未见囊腔;病 理诊断:胃肌层到浆膜层内胰腺异位症. (下转第1422页)