申请享受生育保险待遇计划生育审核表

申请享受生育保险待遇生育审核表 编号: 一、女方情况 姓名 出生日期 年 月 日 身份证号 本人婚姻 户口地址 初婚 再婚 情况 与现配偶结婚 家庭住址 年 月 日 时间 工作单位名称 单位电话: 及地址 二、男方情况 姓名 出生日期 年 月 日 身份证号 本人婚姻 户口地址 初婚 再婚 情况 家庭住址 工作单位名称及地址 单位电话: 三、怀孕、生育情况 双方本次婚姻前 男方: 0个; 1个; 2个; 2个以上; 男 女 生育情况 女方: 0个; 1个; 2个; 2个以上; 男 女 双方本次婚姻后的生育 年 月 日生育 个孩子，姓名: 男 女 情况 年 月 日生育 个孩子，姓名: 男 女 (不包括这次分娩) 本次怀孕结果:分娩 男 女 / 流产 分娩 / 流产的日期: 年 月 日 女方单位(或者居委、村委)审核意见: 女方常住户口所在地的乡(镇)人民政府、街道办事处 审核意见: 负责人签名 经审核，该夫妻属于计划内生育 属于晚育 单位盖章 不属于晚育 年 月 日 男方单位(或者居委、村委)审核意见: 负责人签名: 专用章 负责人签名 年 月 日 单位盖章 经办人员签名: 年 月 日 说明:1、本表一式2分，一份由生育妇女或者家属交区、县社会保险经办机构，作为申请享受生育保险待遇的一项凭证，一份由乡(镇)人民政府、街道办事处留存。2、必须用钢笔填写，涂改无效。3、本表经《杨浦人口》网上打印，作用等同正表。