血透门诊病历模板[资料]

血透门诊病历[资料] 贵州省第二人民医院 门诊血透病历 姓名: 性别:男 女 年龄: 岁 民族: 血型: Rh: 职业: 透析号: 婚姻: 籍贯: 身份证号: 联系人: 联系电话: 联系地址: 主诉: 既往病情: 1、简要肾脏病史: 有无 确诊时间 治疗方式 具体疗法 疗 效 评 估 肾脏原发病 肾功能不全 高血压 贫血 骨病、SHPT 心肌损害 脑病 其他 2、既往透析治疗情况: 开始时间 种类(方式) 剂量(频率) 时间(追加) 评估(疗效) 透析治疗 抗凝剂 血管通路 干体重(kg) 透析并发症 3、 既往病史: 病 情 治疗(预防)情况 糖尿病 心脏病 呼吸衰竭 肝功 非肾脏病史 能不全 脑血管意外 肿瘤 其他: 过敏史 家族史 月经史(女) 4、 存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素: 5、 其他: 目前病情: 1、 特殊症状: 体力 食欲 发热 出血 恶/呕 闷/喘 瘙痒 尿量 夜尿 好 差 好中差 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 ml 次/夜 病情 2、体格检查: 生命体征 T: ? P: 次/分 R: 次/分 BP: / mmHg 病 情 特殊情况说 明 意识状态 清醒 模糊 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄 烦躁 对答切题 切题 不切题 言语不清 不能言语 体位 自动体位 强迫体位 被动体位 颈静脉 怒张 充盈 正常 皮肤黏膜出出血点 紫癜 瘀斑 活动性出血 牙龈出血 鼻出血 血 眼底出血 心脏 心率 次/分 (齐 不齐) 心界(大 不大) 肺部 呼吸音(清 粗)干湿啰音(有无)胸膜摩擦音 腹部 腹(平 彭隆)压痛 反跳痛 肌紧张 肠鸣音 次/分 浆膜腔 心包积液 胸膜积液 腹腔积液 关节腔积液 脑水肿 水肿 颜面 眼睑 四肢 骶部 全身 其他体征 3、 辅助检查: 检查时间 检 查 结 果 9129血常规 WBC ×10 /L，RBC ×10 /L ，N %，PLT ×10 /L HGB g/L。 血生化 ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L; CREA umol/L，UREA mmol/L;K mmol/L，Ca mmol/L， P mmol/L。 免疫三项 HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ， HBV-DNA ;HCVAb ，HCV-RNA ; HIVAb ;TP: 。 凝血功能 PT s，APTT s， PT-INR ，PT-% ，Fib g/L， D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。 肾脏彩超 胸片 ECG 其他 初步诊断: 诊疗: 1、饮食计划: 。 2、建议水摄入量: ml/24H，盐摄入量: g/24H; 3、透析计划:透析模式: ，频率: 次/周，透析时间: 时/次; 4、抗凝计划:抗凝剂种类: ，首剂: ， 追加: 。 5、辅助药物治疗: 药名及用法 纠正贫血药 促红素 U/次， 次/周，蔗糖铁 mg/次， 次/周 补钙剂: ， mg/次， 次/天;磷结合CKD-MBD剂: ， mg/次， 次/天，阿法骨化醇片 ug/治疗药 次， 次/周或 次/天。 降压药: ， mg/次， 次/天;降压 药: ， mg/次， 次/天;单硝酸异山降压、保护梨酯 mg/次， 次/天，曲美他嗪 mg/次， 次/天;其心脑血管药 他: 延缓肾功能尿毒清颗粒 g/次， 次/天，百令胶囊 g/次， 次/天，减退药 海昆肾喜胶囊 g/次， 次/天;其他: 其他辅助药 物 6、检查计划: 血常规 血生化 iPTH 凝血功能 铁代谢 免疫三项 其他 检查频率 检查时间 复查时间 7、其他: 医师签名: 年 月 日 透析期间病情 时间: 年 月 日 诱因或病因: 新发症状: 新发体征: 辅助检查: 检查时间 检 查 结 果 9129血常规 WBC ×10 /L，RBC ×10 /L ，N %，PLT ×10 /L HGB g/L。 血生化 ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L; CREA umol/L，UREA mmol/L;K mmol/L，Ca mmol/L， P mmol/L。 免疫三项 HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ， HBV-DNA ;HCVAb ，HCV-RNA ; HIVAb ;TP: 。 凝血功能 PT s，APTT s， PT-INR ，PT-% ，Fib g/L， D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。 肾脏彩超 胸片 ECG 其他 目前诊断: 诊疗调整: 医患沟通: 随访: 医师签名: 年 月 日 透析治疗月度 时间: 年 月 日 症状转归: 体征转归: 疗效评估: 辅助检查结果: 检查时间 检 查 结 果 9129血常规 WBC ×10 /L，RBC ×10 /L ，N %，PLT ×10 /L HGB g/L。 血生化 ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L; CREA umol/L，UREA mmol/L;K mmol/L，Ca mmol/L， P mmol/L。 免疫三项 HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ， HBV-DNA ;HCVAb ，HCV-RNA ; HIVAb ;TP: 。 凝血功能 PT s，APTT s， PT-INR ，PT-% ，Fib g/L， D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。 肾脏彩超 胸片 ECG 其他 下一月度诊疗重点: 疑难病例全科讨论结论: 下一月度诊疗计划: 1、 饮食计划: 。 2、 水摄入量: ml/24H，盐摄入量: g/24H ; ，频率: 次/周，透析时间: 时/次;3、 透析计划:透析模式: 4、 抗凝计划:抗凝剂种类: ，首剂: ， 追加: 。 5、 辅助药物治疗: 药名及用法 纠正贫血药 促红素 U/次， 次/周，蔗糖铁 mg/次， 次/周 补钙剂: ， mg/次， 次/天;磷结合CKD-MBD剂: ， mg/次， 次/天，阿法骨化醇片 ug/治疗药 次， 次/周或 次/天。 降压药: ， mg/次， 次/天;降压 药: ， mg/次， 次/天;单硝酸异山降压、保护梨酯 mg/次， 次/天，曲美他嗪 mg/次， 次/天;其心脑血管药 他: 延缓肾功能尿毒清颗粒 g/次， 次/天，百令胶囊 g/次， 次/天，减退药 海昆肾喜胶囊 g/次， 次/天;其他: 其他辅助药 物 6、 检查计划: 血常规 血生化 iPTH 凝血功能 铁代谢 免疫三项 其他 检查频率 检查时间 复查时间 7、其他: 医师签名: 年 月 日 透析治疗半年总结 时间: 年 月 日 现有阳性症状: 现有阳性体征: 疗效评估: 辅助检查: 检查时间 检 查 结 果 9129血常规 WBC ×10 /L，RBC ×10 /L ，N %，PLT ×10 /L HGB g/L。 血生化 ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L; CREA umol/L，UREA mmol/L;K mmol/L，Ca mmol/L， P mmol/L。 免疫三项 HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ， HBV-DNA ;HCVAb ，HCV-RNA ; HIVAb ;TP: 。 凝血功能 PT s，APTT s， PT-INR ，PT-% ，Fib g/L， D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。 肾脏彩超 胸片 ECG 其他 下一半年诊疗重点: 疑难病例全科讨论结论: 下一半年诊疗计划: 1、 饮食计划: 。 2、 水摄入量: ml/24H，盐摄入量: g/24H; 3、 透析计划:透析模式: ，频率: 次/周，透析时间: 时/次; 4、 抗凝计划:抗凝剂种类: ，首剂: ， 追加: 。 5、 辅助药物治疗: 药名及用法 纠正贫血药 促红素 U/次， 次/周，蔗糖铁 mg/次， 次/周 补钙剂: ， mg/次， 次/天;磷结合CKD-MBD 治疗药 剂: ， mg/次， 次/天，阿法骨化醇片 ug/ 次， 次/周或 次/天。 降压药: ， mg/次， 次/天;降压 药: ， mg/次， 次/天;单硝酸异山降压、保护梨酯 mg/次， 次/天，曲美他嗪 mg/次， 次/天;其心脑血管药 他: 延缓肾功能尿毒清颗粒 g/次， 次/天，百令胶囊 g/次， 次/天，减退药 海昆肾喜胶囊 g/次， 次/天;其他: 其他辅助药 物 6、 检查计划: 血常规 血生化 iPTH 凝血功能 铁代谢 免疫三项 其他 检查频率 检查时间 复查时间 7、其他: 医师签名: