血透门诊病历模板[资料]血透门诊病历模板[资料]
贵州省第二人民医院
门诊血透病历
姓名: 性别:男 女 年龄: 岁 民族:
血型: Rh: 职业: 透析号:
婚姻: 籍贯: 身份证号:
联系人: 联系电话:
联系地址:
主诉:
既往病情:
1、简要肾脏病史:
有无 确诊时间 治疗方式 具体疗法 疗 效 评 估 肾脏原发病
肾功能不全
高血压
贫血
骨病、SHPT
心肌损害
脑病
其他
2、既往透析治疗情况:
开始时间 种类(方式) 剂量(频率) 时间(追加) 评估(疗效) 透析治疗 抗凝剂 血管通路
干体重(k...
血透门诊病历
[资料]
贵州省第二人民医院
门诊血透病历
姓名: 性别:男 女 年龄: 岁 民族:
血型: Rh: 职业: 透析号:
婚姻: 籍贯: 身份证号:
联系人: 联系电话:
联系地址:
主诉:
既往病情:
1、简要肾脏病史:
有无 确诊时间 治疗方式 具体疗法 疗 效 评 估 肾脏原发病
肾功能不全
高血压
贫血
骨病、SHPT
心肌损害
脑病
其他
2、既往透析治疗情况:
开始时间 种类(方式) 剂量(频率) 时间(追加) 评估(疗效) 透析治疗 抗凝剂 血管通路
干体重(kg)
透析并发症
3、 既往病史:
病 情 治疗(预防)情况
糖尿病 心脏病 呼吸衰竭 肝功
非肾脏病史 能不全 脑血管意外 肿瘤 其他:
过敏史
家族史
月经史(女)
4、 存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素:
5、 其他:
目前病情:
1、 特殊症状:
体力 食欲 发热 出血 恶/呕 闷/喘 瘙痒 尿量 夜尿
好 差 好中差 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 ml 次/夜 病情
2、体格检查:
生命体征 T: ? P: 次/分 R: 次/分 BP: / mmHg
病 情 特殊情况说
明 意识状态 清醒 模糊 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄 烦躁 对答切题 切题 不切题 言语不清 不能言语 体位 自动体位 强迫体位 被动体位 颈静脉 怒张 充盈 正常 皮肤黏膜出出血点 紫癜 瘀斑 活动性出血 牙龈出血 鼻出血 血 眼底出血
心脏 心率 次/分 (齐 不齐) 心界(大 不大) 肺部 呼吸音(清 粗)干湿啰音(有无)胸膜摩擦音 腹部 腹(平 彭隆)压痛 反跳痛 肌紧张 肠鸣音 次/分 浆膜腔 心包积液 胸膜积液 腹腔积液 关节腔积液 脑水肿 水肿 颜面 眼睑 四肢 骶部 全身 其他体征
3、 辅助检查:
检查时间 检 查 结 果 9129血常规 WBC ×10 /L,RBC ×10 /L ,N %,PLT ×10
/L HGB g/L。
血生化 ALT U/L,AST U/L ,ALB g/L,PA g/L; CREA
umol/L,UREA mmol/L;K mmol/L,Ca mmol/L,
P mmol/L。
免疫三项 HBsAg ,HBsAb ,HBeAg ,HBeAb ,HBcAb ,
HBV-DNA ;HCVAb ,HCV-RNA ; HIVAb
;TP: 。
凝血功能 PT s,APTT s, PT-INR ,PT-% ,Fib g/L,
D-D ug/ml,TT s,FDP ug/ml。 肾脏彩超
胸片
ECG
其他
初步诊断:
诊疗
:
1、饮食计划: 。
2、建议水摄入量: ml/24H,盐摄入量: g/24H; 3、透析计划:透析模式: ,频率: 次/周,透析时间: 时/次;
4、抗凝计划:抗凝剂种类: ,首剂: , 追加: 。
5、辅助药物治疗:
药名及用法
纠正贫血药 促红素 U/次, 次/周,蔗糖铁 mg/次, 次/周
补钙剂: , mg/次, 次/天;磷结合CKD-MBD剂: , mg/次, 次/天,阿法骨化醇片 ug/治疗药 次, 次/周或 次/天。
降压药: , mg/次, 次/天;降压
药: , mg/次, 次/天;单硝酸异山降压、保护梨酯 mg/次, 次/天,曲美他嗪 mg/次, 次/天;其心脑血管药 他:
延缓肾功能尿毒清颗粒 g/次, 次/天,百令胶囊 g/次, 次/天,减退药 海昆肾喜胶囊 g/次, 次/天;其他:
其他辅助药
物
6、检查计划:
血常规 血生化 iPTH 凝血功能 铁代谢 免疫三项 其他 检查频率 检查时间 复查时间
7、其他:
医师签名:
年 月 日
透析期间病情
时间: 年 月 日
诱因或病因:
新发症状:
新发体征:
辅助检查:
检查时间 检 查 结 果
9129血常规 WBC ×10 /L,RBC ×10 /L ,N %,PLT ×10
/L HGB g/L。
血生化 ALT U/L,AST U/L ,ALB g/L,PA g/L; CREA
umol/L,UREA mmol/L;K mmol/L,Ca mmol/L,
P mmol/L。
免疫三项 HBsAg ,HBsAb ,HBeAg ,HBeAb ,HBcAb ,
HBV-DNA ;HCVAb ,HCV-RNA ; HIVAb
;TP: 。
凝血功能 PT s,APTT s, PT-INR ,PT-% ,Fib g/L,
D-D ug/ml,TT s,FDP ug/ml。 肾脏彩超
胸片
ECG
其他
目前诊断:
诊疗
调整:
医患沟通:
随访:
医师签名:
年 月 日
透析治疗月度
时间: 年 月 日
症状转归:
体征转归:
疗效评估:
辅助检查结果:
检查时间 检 查 结 果
9129血常规 WBC ×10 /L,RBC ×10 /L ,N %,PLT ×10
/L HGB g/L。
血生化 ALT U/L,AST U/L ,ALB g/L,PA g/L; CREA
umol/L,UREA mmol/L;K mmol/L,Ca mmol/L,
P mmol/L。
免疫三项 HBsAg ,HBsAb ,HBeAg ,HBeAb ,HBcAb ,
HBV-DNA ;HCVAb ,HCV-RNA ; HIVAb
;TP: 。
凝血功能 PT s,APTT s, PT-INR ,PT-% ,Fib g/L,
D-D ug/ml,TT s,FDP ug/ml。 肾脏彩超
胸片
ECG
其他
下一月度诊疗重点:
疑难病例全科讨论结论:
下一月度诊疗计划:
1、 饮食计划: 。
2、 水摄入量: ml/24H,盐摄入量: g/24H ;
,频率: 次/周,透析时间: 时/次;3、 透析计划:透析模式:
4、 抗凝计划:抗凝剂种类: ,首剂: , 追加: 。
5、 辅助药物治疗:
药名及用法
纠正贫血药 促红素 U/次, 次/周,蔗糖铁 mg/次, 次/周
补钙剂: , mg/次, 次/天;磷结合CKD-MBD剂: , mg/次, 次/天,阿法骨化醇片 ug/治疗药 次, 次/周或 次/天。
降压药: , mg/次, 次/天;降压
药: , mg/次, 次/天;单硝酸异山降压、保护梨酯 mg/次, 次/天,曲美他嗪 mg/次, 次/天;其心脑血管药 他:
延缓肾功能尿毒清颗粒 g/次, 次/天,百令胶囊 g/次, 次/天,减退药 海昆肾喜胶囊 g/次, 次/天;其他:
其他辅助药
物
6、 检查计划:
血常规 血生化 iPTH 凝血功能 铁代谢 免疫三项 其他
检查频率
检查时间
复查时间
7、其他:
医师签名:
年 月 日
透析治疗半年总结
时间: 年 月 日
现有阳性症状:
现有阳性体征:
疗效评估:
辅助检查:
检查时间 检 查 结 果
9129血常规 WBC ×10 /L,RBC ×10 /L ,N %,PLT ×10
/L HGB g/L。
血生化 ALT U/L,AST U/L ,ALB g/L,PA g/L; CREA
umol/L,UREA mmol/L;K mmol/L,Ca mmol/L,
P mmol/L。
免疫三项 HBsAg ,HBsAb ,HBeAg ,HBeAb ,HBcAb ,
HBV-DNA ;HCVAb ,HCV-RNA ; HIVAb
;TP: 。
凝血功能 PT s,APTT s, PT-INR ,PT-% ,Fib g/L,
D-D ug/ml,TT s,FDP ug/ml。
肾脏彩超
胸片
ECG
其他
下一半年诊疗重点:
疑难病例全科讨论结论:
下一半年诊疗计划:
1、 饮食计划: 。
2、 水摄入量: ml/24H,盐摄入量: g/24H; 3、 透析计划:透析模式: ,频率: 次/周,透析时间: 时/次;
4、 抗凝计划:抗凝剂种类: ,首剂: , 追加: 。
5、 辅助药物治疗:
药名及用法
纠正贫血药 促红素 U/次, 次/周,蔗糖铁 mg/次, 次/周
补钙剂: , mg/次, 次/天;磷结合CKD-MBD
治疗药 剂: , mg/次, 次/天,阿法骨化醇片 ug/
次, 次/周或 次/天。
降压药: , mg/次, 次/天;降压
药: , mg/次, 次/天;单硝酸异山降压、保护梨酯 mg/次, 次/天,曲美他嗪 mg/次, 次/天;其心脑血管药 他:
延缓肾功能尿毒清颗粒 g/次, 次/天,百令胶囊 g/次, 次/天,减退药 海昆肾喜胶囊 g/次, 次/天;其他:
其他辅助药
物
6、 检查计划:
血常规 血生化 iPTH 凝血功能 铁代谢 免疫三项 其他 检查频率 检查时间 复查时间
7、其他:
医师签名:
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