新生儿喂养不耐受的高危因素分析

新生儿喂养不耐受的高危因素 汤晓丽 杨江兰 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 关键词 喂养不耐受 新生儿 护理 Keywords feeding intolerance, newborn, nursing 摘要:目的:本文旨在探讨新生儿喂养不耐受发生的高危因素。:对2009年1月至10月入住上海市儿童医学中心的1273例新生儿的相关资料进行回顾性分析。结果:122例发生新生儿喂养不耐受，发生率为9(61,，其中足月儿的发生率为6(77,(n=69)，早产儿发生率为20(87,(n=53);73.77%的新生儿喂养不耐受主要症状发生的时间为开奶后的第一周;新生儿喂养不耐受与其出生体重、胎龄呈现负相关，与窒息呈现正相关。(P<0(05)结论:开奶后的第一周为新生儿喂养不耐受的高发期;窒息为新生儿喂养不耐受的危险性因素，出生体重、胎龄为新生儿喂养不耐受的保护性因素。护理人员可在此基础上预见性的甄别喂养不耐受的高危人群，提供及时、有效的护理干预。 新生儿喂养不耐受是指新生儿时期不同疾病引起的胃肠道功能紊乱所致喂养困难的一组症候群。由于早产儿胃肠功能极其低下，发生率高达27,，严重影 [1]响基础疾病的恢复、体重回升和存活率。越来越多研究明，根据新生儿喂养不耐受的高危因素及发生特点，入院后尽早甄别高危人群、及时有效地进行护理 [2]干预，对防止喂养不耐受的发生具有重要意义。 本研究对我院2009年1月至10月入住的1273例新生儿的相关临床资料进行了进行回顾性调查分析，旨在探讨新生儿喂养不耐受的高危因素，现报道如下。 1 对象与方法 1.1 对象 本次研究入选对象为2009年1月至10月间在我科住院的全部新生儿，但剔除具有以下情况之一者:(1)有消化系统先天畸形者;(2)死亡或出院时日龄<5d者;(3)合并新生儿坏死性小肠结肠炎等严重疾病需禁饮食>5d者;(4)有复杂型先天性心脏病等严重畸形者。共有1273例符合要求而被选为分析对象。 1.2 喂养不耐受的诊断标准 新生儿喂养不耐受至今仍无统一的诊断标准，本文在文献回顾的基础上，结 [3]合我院临床医疗诊断的标准，将新生儿喂养不耐受诊断标准定义为: ?开始喂奶时间延迟或奶量不增或减少(?3d)?频繁呕吐(?3次,d)? 腹胀:根据医护人员的临床判断，但肠鸣音正常?胃排空减慢:胃潴留量>前次喂养的1,3或为咖啡样或胆汁样胃物，但除外消化道出血等;?排便不畅:有排便动作但大于12 h无自主排便，灌肠等通便后可排出较多大便。?呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加，本次研究将新生儿喂养不耐受拟定如下判定标准，开始肠道喂养后临床上出现:具备上述6项中1项或多项，且给予促胃动力药和(或)对症处理后，上述症状、体征在24,48 h后消失或明显好转者，诊断为“新生儿 喂养不耐受”。 1.3 研究方法 本次研究在文献回顾的基础上筛选出10项易导致新生儿喂养不耐受的常见 [4]的危险因素——它们分别是:性别、胎龄、出生体重、窒息、羊水性质、宫内窘迫、分娩方式、开奶时间、母亲合并糖尿病、母亲合并高血压。 对2009年1月至10月入住的1273例新生儿的相关临床资料进行回顾性调查，调查内容包括:性别、胎龄、出生体重、诊断、窒息、羊水性质、宫内窘迫、分娩方式、开奶时间、母亲合并糖尿病、母亲合并高血压、入住期间是否发生喂养不耐受、喂养不耐受发生的时间。 1.4 统计分析 建立数据库，应用SPSS 10(0统计软件，对一般资料进行描述性统计;对喂养不耐受的发生率、发生时间进行描述性统计; 发生率与以下10项因子进行Logistic回归分析，P<0(05有统将喂养不耐受 计学意义。10项因子包括:性别、胎龄、出生体重、窒息、羊水性质、宫内窘迫、分娩方式、开奶时间、母亲合并糖尿病、母亲合并高血压。 2 结果 2(1 一般资料 孕周为27周—40周，出生体重为1.085--4.49kg。其中男755例，入选患儿的 女518例;早产儿254例，足月儿1019例。入选的新生儿中，诊断分别是:新生儿窒息216例，新生儿吸入性肺炎383例，新生儿拒乳或吸吮差83例，呕吐待查32 31例。 例，高胆红素血症274例，其他 2(2 喂养不耐受的发生率、发生时间 喂养不耐受发生率 表一 入选例数 n 喂养不耐受喂养不耐受 的例数 n 发生率(%) 足月儿 1019 69 6(77, 早产儿 254 53 20(87, 总数 1273 122 9(61, 本研究结果显示:在2009年1月至10月入住的1273例新生儿中，共有122例发生新生儿喂养不耐受，发生率为9(61,。其中足月儿的发生率为6(77,(n=69例数);早产儿发生率为20(87,(n=53例数); 表二 喂养不耐受发生的时间 喂养不耐受第一周 第二周 第三周 第四周 的例数 n 例数 n(%) 例数 n(%) 例数 n(%) 例数 n(%) 足月儿 69 64(52.46%) 5(4.01%) 0 0 早产儿 53 26(21.31%) 15(12.30%) 12(9.84%) 0 总数 122 90(73.77%) 20(16.31%) 12(9.84%) 0 本研究结果显示:在122例喂养不耐受患儿中，有73.77%的新生儿喂养不耐受主要症状发生的时间为开奶后的第一周。 2(3 喂养不耐受的回归性分析 表三 胎龄、出生体重、窒息与新生儿喂养不耐受回归性分析 变量名 偏回归系数 P值 OR OR OR 上限 上限 常数项 -2.111 0.000 胎龄 -0.639 0.009 0.413 0.281 0.907 出生体重 -0.914 0.021 0.402 0.181 0.912 窒息 1.650 0.017 4.525 1.322 15.612 本次研究结果显示:胎龄、出生体重、窒息与新生儿喂养不耐受在统计学上具有相关性。(见表三)。 喂养不耐受的发生率与胎龄、新生儿的出生体重两个单项分别呈现负相关，即胎龄越小，喂养不耐受的发生率越高;新生儿的出生体重越小，喂养不耐受的发生率越高;与窒息呈现正相关，窒息程度越重喂养不耐受的发生率越高。 3讨论 3(1 喂养不耐受高危期的护理 研究结果显示:新生儿喂养不耐受发生的时间多在喂养开始后一周内，这本 提示肠道喂养后一周内是发生喂养不耐受的高危期，此时应加强对具有发生喂养不耐受的高危新生儿的监测，以便早期发现、早期防治。目前认为，出生时胎龄、体重较大者喂养不耐受症状以呕吐多见，而胎龄较小的早产儿则多表现为胃潴 [5]留、腹胀和排便不畅为主。 新生儿开奶的第一周是新生儿肠道逐渐适应的关键时期，也是喂养不耐受的高发时期;同时，临床医护人员可根据新生儿喂养不耐受发生的时间特点及临床特征性表现的基础上，预见性的评估足月儿、早产儿喂养不耐受临床征兆，为医生喂养提供有效线索，从而在预防的意义上降低喂养不耐受的发生率。 3(2 喂养不耐受高危人群甄别 新生儿喂养不耐受是由多种因素引起的一组症候群，本次研究结果显示:喂养不耐受的发生率与胎龄、新生儿的出生体重两个单项分别呈现负相关，即胎龄越小，喂养不耐受的发生率越高;提示出生时胎龄、体重是新生儿喂养不耐受的 [6][7]保护性因素。这与国外的研究结果一致。这可能是因为:足月新生儿胃肠道存在的移动性运动复合波(migrating motorcomplex，MMC)，是推进食物前进的动力，而这一动力有一个发育成熟的过程，这种移动性运动复合波群的发生率随胎龄增加而增加。本文的研究结果显示:窒息是新生儿喂养不耐受的危险因素， [8]且窒息程度越重喂养不耐受的发生率越高。国外研究已证明:窒息新生儿的MMC比非窒息新生儿少，静止期相对多，成簇波收缩活动持续时间短，波幅低，使胃肠道动力降低，从而导致喂养不耐受。 因此，在新生儿入院时应尽早甄别出喂养不耐受的高危人群，对于出生体重小、胎龄小的早产儿，出生后有窒息史的新生儿，需仔细观察有无喂养不耐受的临床表现。 3(3 喂养不耐受的护理干预 临床护理人员应在第一时间在筛选出新生儿喂养不耐受的高危人群，对其采取有效的护理干预。目前循证医学对于喂养不耐受的护理干预方法中，与护理相关的同时又被证实有效可行的有:母乳喂养、非营养性吸吮(NNS)及协助排便。 3.3.1 高危新生儿鼓励母乳喂养 母乳喂养不仅有助于提高喂养的耐受性，更有效预防NEC的发生。国外研究已经证实，早期的母乳喂养是早产儿喂养的最佳选择。Lucas A等发表一项共纳 [9]入926例早产儿的多中心随机对照试验，结果显示配方奶NEC发生率是母乳喂养的6倍，配方奶喂养更容易导致早产儿的喂养不耐受，进而导致NEC的发生。 本研究结果显示:对于胎龄小、出生体重小、窒息史的患儿是喂养不耐受的高风险人群。临床护理人员应在第一时间将此类高风险人群筛选出来，使这部分人群的家长其患儿为喂养不耐受的高危人群，宣教母乳喂养能够有效的预防喂养不耐受的发生，同时指导家长对于母乳正确的保存方法，确保母乳的新鲜、营养、卫生。 3.3.2 非营养性吸吮(NNS)及协助排便 本研究结果显示，早产儿喂养不耐受的发生率为20(87,,高于足月儿 非营养性吸吮(NNS)6.77%，这可能是由于早产儿胃肠功能尚未成熟。目前认为，将 与协助排便结合，能更快的诱导早产儿胃肠功能的成熟，明显缩短达胃肠营养的时间，预防喂养不耐受的发生。 (1)NNS NNS可训练吸吮吞咽及其协调能力，防止呛奶、窒息，增加经口喂养的安全性及适应能力。NNS 方法是予以吸吮经消毒处理的无孔橡皮奶嘴，时间是每次15分钟，每天7--8次，或根据患儿的具体情况而定。国外一篇文献共纳入了15 [11]项RCTs的Cochrane SR显示:非营养性吸吮虽然对新生儿远期指标如神经行为发育的效果尚缺乏相关研究支持，但能缩短住院时间，且短期无明显副作用。 (2)协助排便 结肠动力异常也使早产儿容易发生喂养不耐受，超低体重儿常有胎粪排出延迟;在出现胃十二指肠动力减少和胃排空延迟前常先有排便延迟或大便次数的改变。因此，早产儿喂养不耐受常伴随排便不畅。排便不畅既是喂养不耐受的表现之一，又可加重喂养不耐受、延长其持续时间。因此，建立有规律的排便对于有效地进行喂养很重要。临床上常使用5毫升针筒抽取开塞露2—3ml，去掉针头，经石蜡油润滑后，将开塞露缓慢注入肛门口。十分钟后更换尿布。如第二天仍没有排便，则再进行灌肠，直至恢复自行排便为止。 4 小结 开奶后一周为新生儿喂养不耐受发生的高危时期;窒息是喂养不耐受的危险因素，胎龄、出生体质量是喂养不耐受的保护性因素;且早产儿喂养不耐受的发生率远远高于足月儿; 临床护理人员应在评估新生儿喂养不耐受发生的时间特点和喂养不耐受的危险因素的基础上，尽早甄别出高危人群，预见性的给予合理有效的护理干预，从预防的意义上降低喂养不耐受的发生率。 参考文献: [1] 董梅，王丹华，丁国芳等(极低出生体重儿胃肠喂养的临床观察(中华儿科杂志，2003，41(2):87—90( [2]黄瑛，邵肖梅，曾纪华等(新生儿喂养困难与红霉素促进胃肠动力的研究(中华儿科杂志，2000，38(11):696—698 [3] 董梅，王丹华，丁国芳等(极低出生体重儿胃肠喂养的临床观察(中华儿科 杂志，2003，41(2):87—90( [4] Premji S, Paes B, Jacobson K, Chessel L. Evidence based feeding guidelines for very low-birth-weight infants. Adv Neonatal Care. 2002;2:5–18. [5] 裴怀腾，霍晓慧等.新生儿喂养不耐受的临床特征及高危因素分析. 中国基层 医药杂志，2007，l4(8):85—87 [6] Rüdiger M, Herrmann S, Schmalisch G, Wauer RR, Hammer H, Tschirch E. Comparison of 2-h versus 3-h enteral feeding in extremely low birth weight infants, commencing after birth. Acta Paediatr. 2008;97(6):764-769. [7] Bertino E, Giuliani F, Prandi G, Coscia A, Martano C, Fabris C. Necrotizing enterocolitis: risk factor analysis and role of gastric residuals in very low birth weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;48(4):437-442. [8] Premji S, Paes B, Jacobson K, Chessel L. Evidence based feeding guidelines for 18. very low-birth-weight infants. Adv Neonatal Care. 2002;2:5– [9] Lucas, A, Growth and Development in Preterm Infants Fed Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids: A Prospective, Randomized Controlled Trial. Pediatrics. 2001, 108 (2): 359-371 [10] Premji S, Paes B, Jacobson K, Chessel L. Evidence based feeding guidelines for 18. very low-birth-weight infants. Adv Neonatal Care. 2002;2:5– [11] Shahirose S. Premji, PhD, RN et al. Enteral Feeding for High-risk Neonates:A Digest for Nurses Into Putative Risk and Benefits to Ensure Safe and Comfortable C 2005;19(1)59-71 are. J Perinat Neonat Nurs.