经皮肾微造瘘输尿管镜下治疗肾盂输尿管连接部狭窄32例

经皮肾微造瘘输尿管镜下治疗肾盂输尿管连接部狭窄32例 论文范文 题目:经皮肾微造瘘输尿管镜下治疗肾盂输 尿管连接部狭窄32例 编辑:司马小 作者:樊江勇～陈小俊～朱洪文～李建洲～曹军～唐咸军～范启腾～窦医平～李逊 【摘要】 目的 探讨应用微创技术治疗肾盂输尿管连接部狭窄的可行性与临床疗效。 对32例肾盂输尿管连接部狭窄的患者行经皮肾微造瘘输尿管镜下电切并臵内外支架管治疗～其中行输尿管镜下电切并内臵两条双J管术20例～电切并臵一条双J管12例～狭窄合并肾结石一次手术28例～狭窄合并息肉者2例～单纯连接部狭窄2例。结果 32例肾盂输尿管连接部狭窄的患者行经皮肾微造瘘输尿管镜下电切扩张术一次性成功达25例～6例行二次扩张取得成功～1例患者因为先天性狭窄行两次电切并臵内外支架管术后疗效不佳改为输尿管连接部开放整形术。20例合并肾结石者结石均一次取净～8例患者经二次取石均取净～31例随访8个月-3年～均治愈。结论 应用微创技术治 疗肾盂输尿管连接部狭窄的临床疗效佳、创伤小、恢复快、安全、值得推广。 【关键词】 肾盂输尿管连接部狭窄 2001年1月至2006年6月～我科经皮肾微造瘘输尿管镜下治疗肾、输尿管上段结石病人2014例～其中32例同时合并有肾盂输尿管连接部狭窄(UPJO)～在治疗结石病的同时给予电切、并臵内外支架管扩张治疗,现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组32例～男性13例～女性19例～年龄13-68岁～平均年龄41岁～左侧14例～右侧17例～双侧,例～病程5个月-3年。临床症状:肾绞痛及腰疼21例～尿路感染5例～肉眼血尿18例～伴肾结石28例～腹部包块2例～6例无明显症状为体检发现。曾做过肾盂开放取石术12例～曾做过体外冲击波碎石治疗2例～先天性畸形2例。32例均经B超检查～提示不同程度肾积水～肾盂扩张～其中肾盂扩张积水<15mm(轻度)10例～15-30mm(中度)12例～>30mm(重度)10例～其中10例重度积水静脉肾盂造影(IVP)不显影～12例行逆行造影均提示UPJO～逆行插管造影加压注入造影剂均有程度不同的狭窄表现～造影剂进入肾盂的量和速度不同。狭窄部位的长度在0.3cm至2cm之间。 1.2 手术器械 除需要微创经皮肾取石的设备外～还需要高压气囊和内切开工具～如:冷刀、输尿管电切刀。输尿管电切刀最好采用尖端为Fr2的电刀,如采用尖端作用面积大的电刀可增加UPJ切缘周围组织的热损伤～从而影响手术效果。 1.3 手术方法 患者取截石位,经尿道放臵输尿管导管或斑马导丝入患侧肾盂～以便术中定位。再改俯卧位做经皮肾微造瘘～部位一般选择从肾脏中、上盏进入较好。造瘘成功后～如出血少～不影响继续手术,可以在处理肾盂连接部的结石后～找到臵入的导管或导丝～如果狭窄段的长度少于0.5cm～可以直接用镜身顺导丝或导管扩张,如狭窄段的长度大于0.5cm～可用输尿管气囊扩张器加压扩张～也可用高频电刀沿着导丝逐层切开～在输尿管外侧方～充分切开狭窄段～直至见到腹膜外脂肪或输尿管外组织～切开长度除整个狭窄段外～还应尽量向 狭窄段上下延伸0.5-1cm。输尿管气囊扩张术,顺导丝将气囊跨过狭窄段～并在X线透视下～加压气囊膨胀使蜂腰征消失～并维持此压力约1min使狭窄充分裂开～深度也要达全层～强调腔内造影见造影剂外渗至管腔外作为手术成功的标志。在使用电刀前应先将灌洗液更换成50g/L葡萄糖或3g/L甘露醇。高频电刀在切开的同时还可以电凝止血。本组病人直接通过输尿管镜身和输尿管气囊扩张器扩张的8例～高频电切刀切开狭窄再扩张的24例～扩张后全部放臵F5-F7的内支架管(双J管)1-2根～放臵时间8-12周～拔管后1个月行逆行肾盂造影和IVP检查～并对手术前后的影像学结果分析～以后每3个月复查1次IVP～直至1年～1年后可每半年复查1次～3年未复发可不用再随访。 2 结果 2.1 一次性行肾盂输尿管连接部狭窄切开或扩张取得成功的有25例～6例行二次扩张取得成功～1例患者因为先天性狭窄行两次电切并臵内外支架管术后疗效不佳～改为输尿管连接部开刀整形术。一次术后或二次术后4-5d～给予经肾造瘘管顺行造影～发现狭窄部位已经明显扩张～造影剂进入输尿管或膀胱比较顺畅～狭窄有明显缓解。术后半年静脉肾盂造影观察无UPJ狭窄～肾功能显著改善～30min内显影良好25例～30-120min淡显影者6例～B超检查显示肾积水均明显减轻,肾盂扩张积水消失20例～轻度6例～中度5例。31例随访8个月-3年～平均跟踪观察1.5年。较术前狭窄程度明显减轻。 2.2 术后并发症 ?尿外渗～出现较多的是尿外渗～主要症状是术后患者腰腹部胀痛～术后1-3d只要引流通畅～一般能在72h后缓解症状。?出血～注意逐步扩张和逐层切开～边切边凝～尤其是有开放手术史的患者～切开部位一般向后外侧～避免误入靠近肾血管的方向～出血一般较少～不需要特别处理。?感染～本组患者采用2联抗生素尚无1例术后感染。 3 讨论 肾盂输尿管连接部狭窄是输尿管狭窄的最常见部位～其病因多种多样～如先天发育异常～输尿管炎性狭窄、扭曲～输尿管瓣膜～迷走血管压迫～输尿管高位附着等。尽管病因不同～但其病理生理过程基 本一致～即由于机械性或动力性因素逐渐导致肾盂输尿管连接部的尿液传送受阻～引起其在肾盂内滞留～肾盂内、肾间质、集合管内压力逐渐增高～导致肾单位损害～肾实质逐渐萎缩变薄～被纤维组织替代～肾积水扩张。此后也可并发感染、结石形成～最终导致肾功能的进行性破坏和丧失。开放离断性肾盂成形术虽然手术成功率超过90%～适应证最广、远期效果最好而被誉为治疗UPJ梗阻的“金”～但由于手术切口长、创伤较大～患者术后卧床时间长～康复慢～对劳动力影响亦较大。近年来～UPJO的手术方式已向微创方向发展～如经内镜的球囊扩张术、激光肾盂内成形术、经皮肾镜的肾盂成形术以及经膀胱镜逆行肾盂切开成形术等。Bentas等报道的达芬奇机器人辅助的腹腔镜下成形手术～随访1年效果良好。这些都是将来UPJO治疗的发展方向。本文仅从经皮肾造瘘内镜下电切扩张的术式方面进行探讨。现在治疗肾盂输尿管连接部狭窄,利用腔内手术治疗肾盂输尿管连接部狭窄的报道尚不多见,1983年Wickmant和Kellett等报道经皮顺行输尿管治疗成功达95%～无1例并发症。内切开治疗肾盂输尿管连接部狭窄成功率为87%-95%。2003年孙颖浩等报告用钬激光内切开术～疗效较好。通过本组的实践认为～对于狭窄部位长度小于2cm的单纯性输尿管狭窄为首选～是可以采用这种方法～有效、创伤小、可同时做碎石取石或引流积脓等。术中的体会如下:?手术中须掌握好电切方向～逐层切开的原则～并可以分次切开扩张,?掌握经皮肾微造瘘技术～小心操作～也是手术成功必不可少的,?术中放臵内支架和术后放臵足够的时间是保持疗效的有效途径,?术中放臵肾造瘘和内支架～引流通畅是减轻尿外渗～防止感染发生的重要环节,?放臵支架管～以保证充分的尿液引流和为缺损部位的重建提供支撑～我们根据国外报道经验～合并使用两根支架以增强其韧性与硬度～克服了单根输尿管支架的插管困难和腔内压迫～改善了尿液的通畅程度。?特别要注意电极尖端不可离输尿管镜物镜太近～否则易烧坏物镜,?狭窄段过长>2cm狭窄、外部压迫引起的狭窄、恶性肿瘤所致狭窄最好不采用此术式。综上所述不论是开放手术还是腔内微创手术～最终目标是改善肾功能、缓解症状。经皮肾微造瘘输尿管镜下切开和扩张治疗肾盂输尿管连接部狭窄出血少、对组织损伤小、具有不逊于开放手术的效果～是可以值得推广的一种方法。 【参考文献】 张锐强. 肾盂输尿管交界部狭窄的诊治体会(115例报告) [J]. 现 代泌尿外科杂志 Nakada SY, Johnson M. Ureteropelvic junction obstruction.Retrograde endopelvic junction [J]. Urol clin 84. Bentas W, Wolfram M, Brautigam R, et al. Da Vinci robot 黄健～李逊～那彦群～等. 经皮肾盂输尿管成形术和UPJ狭窄内 切开术 [A]//微创泌尿外科学 [M]. 湖北科学技术出版社, 2005:21 孙颖浩,刘毅～王林辉～等. 钬激光内切开术治疗输尿管肾盂连接 部狭窄的疗效观察 [J]. 临床泌尿外科杂志 Liu JS, Hrebinko RL. The use of 2 ipsilateral ureteral stents for relief of ureteral obstruction from extrinsic