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妊娠期糖皮质激素的合理应用

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妊娠期糖皮质激素的合理应用妊娠期糖皮质激素的合理应用 ?582 ? 实用妇产科杂志 2007 年 10 月第 23 卷第 10 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2007 Oct . Vol . 23 No. 10实验 。同时 还应该作子代影响实验 。这里要强调一 X类 在对动物或人类的研究中 已证实可使胎点 各种动物对药物的敏感性不完全相同 以沙利度胺 儿异常或基于人类的经验知其对胎儿有危险 或对人为例 人比小鼠敏感 60 倍 比大鼠敏感 100 倍 比狗敏 或对两者均有害 而且该药...
妊娠期糖皮质激素的合理应用
妊娠期糖皮质激素的合理应用 ?582 ? 实用妇产科杂志 2007 年 10 月第 23 卷第 10 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2007 Oct . Vol . 23 No. 10实验 。同时 还应该作子代影响实验 。这里要强调一 X类 在对动物或人类的研究中 已证实可使胎点 各种动物对药物的敏感性不完全相同 以沙利度胺 儿异常或基于人类的经验知其对胎儿有危险 或对人为例 人比小鼠敏感 60 倍 比大鼠敏感 100 倍 比狗敏 或对两者均有害 而且该药物对孕妇的应用 其危险明感 200 倍 比田鼠敏感 700 倍 。因此 相同的剂量可能 显地大于任何有益之处 该药禁用于已妊娠或将妊娠对动物的胚胎无害 但对人的胚胎却可能有害 。另外 的妇女 。一个更大的困难是临床试验 可以说很少有妊娠妇女 虽然 有些国家和地区也有自己的类似于美国愿意做新药的临床试验 。现有的某些药物的临床材 FDA 的妊娠期用药分类 。不过 由于美国 FDA 的 A 、料 是用那些不知道自己已经妊娠 在不经意的情况下 B 、 、 、 分类原则的科学合理和现实 现在各国及各 C D X使用了某种药物的孕妇的胎儿的资料统计出的致畸 地区广泛地将其应用于临床 而美国 FDA 也定时地根率 与 对照组 的胎儿致畸 据临床对药物的使用情况 对个同期未用药物的妊娠妇女 别药物上调或下调其率相比较 。上个世纪 80 年代早期 有一篇关于甲硝唑 在妊娠期使用的级别 并公布于众 。临床应用的 它罗列了不少文献 并有对照组的大 212 根据以上阐述 对妊娠期用药 我们应该掌握以量临床材料证明其对妊娠及胎儿无不良影响 。甲硝唑 下基本原则 。是一种广谱抗厌氧菌药物 同时也是一种有效的治疗 21211 妇女孕前应作体格检查 争取在身体的最佳健滴虫性阴道炎的药物 使用面广 使用一段时间后 取 康状态下妊娠 得了一定数量的临床观察资料 。至今 20 年过去了 对 21212 孕前如发现某种慢性疾病 用药时要兼顾到妊甲硝唑在妊娠期的使用 尚无一份有份量的持相反意 娠期用药时的连续性和安全性 避免应用有可能危及见的报告 。所以 上述结论是可靠的 对青霉素的结论 胎儿的药物 也是如此取得的 但是很多临床药物因为进入临床使 21213 妊娠早期 妊娠 12 周内 尽量不用药 用时间短或者使用面窄 就没有办法得到大量的临床 21214 妊娠期用药应该参考目前美国 FDA 的分类标观察材料 。所以 评价这些药物对妊娠的影响就应当 准 不能仅凭药厂的用药说明 有所保留 。 21215 用药时 在多种药物可供选择的情况下 用疗 效稳定 、 可靠而上市使用时间更为长久的药物 以增加2 妊娠期用药的基本原则 用药的安全性 21216 用药时针对孕妇疾病应选用单纯制剂 最好不211 分 类 用复合制剂 以免增加副反应 21217 在患者咨询妊娠期用药时 应较详细地介绍有 虽然 临床上有一些妊娠期用药的评估方法 但是最权威的还是美国 FDA 的五级分类 。 关该药使用的信息 不要以简单的 或 “是” “否”回答之 。 总之 妊娠期用药的知识是每一个产科医生必备 美国 FDA 将妊娠期用药对胎儿的危险度登记并 的 希望每一个产科医生能正确地运用它 。分类为 A 、 、 、 、 五个等级 。某些药物有两个不同 B C D X 收稿日期 :2007208229危险度等级 一个是常用剂量的等级 另一个是超常剂量的等级 。现将五个等级的分类叙述如下 。 文章编号 :1003 - 6946 2007 10 - 582 - 03 A类 在有对照组的早期妊娠的妇女中未显示对胎儿有危险 并在中 、 晚妊娠中亦无危险的证据 对胎 妊娠期糖皮质激素的合理应用 X儿伤害的可能性极小 。 B 类 在动物繁殖实验中并未显示对胎儿的危 朱毓纯 杨慧霞 北京大学第一医院 北京 100034险 但无孕妇的对照组 或对动物繁殖试验显示有副 反应 较不育为轻 但在早孕妇女的对照组中并不能肯 晚期妊娠并无危险的证据 。定其副反应 并在中 、 中图分类号 :R715 文献标识码 :B C类 动物研究证明对胚胎有副反应 致畸或致死或其他 但在妇女中无对照组研究或在妇女和动物 糖皮质激素用于产前促胎儿肺成熟已有 30 多年的研究中无可以利用的资料 。药物仅在权衡对胎儿的 的历史 它能确实有效地促进胎儿肺成熟 降低新生儿利大于弊时给予 。 呼吸窘迫综合征 NRDS 的发生率 。鉴于单疗程作用 D类 对人类胎儿的危险有肯定的证据 尽管有 有限 以往临床上经常使用多疗程 。但是 越来越多的害 对孕妇需肯定其有利方予应用 例如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效 。 X 通讯作者 : 杨慧霞 yanghuixia bjmu. edu. cn 实用妇产科杂志 2007 年 10 月第 23 卷第 10 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2007 Oct . Vol . 23 No. 10 ?583 ?基础和临床研究明 产前多疗程糖皮质激素应用 对 周的随机对照试验 random controlled trial RCT 的研究胎儿有不良的远期影响 1 。因此 对存在早产风险的 表明 尽管多疗程给药较单疗程 NRDS 的发生 但新给药可进一步降低孕妇 产前合理应用糖皮质激素十分重要 。 生儿生存率 、 慢性肺部疾病的发生 率和平均住院时间没有差别 。也有研究显示 多次用1 妊娠期糖皮质激素的临床应用 药并无更多的益处 反而增加了脑室内出血的发病率 。 Vermilllion4 的研究表明 在首次疗程 1 周后 对 28 , 1972 年 Graham Liggins1 第一次报告了产前应用 34 周有早产风险者 挽救性用药较单次用药可进一步糖皮质激素促胎儿肺成熟的研究 。目前 已证实 早产 降低 NRDS 的发生率 。由于不同时期各研究对 NRDS孕妇分娩前应用单疗程糖皮质激素 可以有效地促进 的定义不一致 以及非 RCT 研究存在的偏倚 可能影胎儿肺成熟 减少新生儿 NRDS 和脑室内出血的发生 响结果评价 。总之 单疗程用药后 24 小时至 7 天内分并降低早产儿死亡率 。常用药物有人工合成的地塞米 娩 确实能减少新生儿 NRDS 的发生 但多疗程是否进松和倍他米松 这两种糖皮质激素可以透过胎盘到达 一步减少其发生 尚存在一定的争议 。胎儿体内 并保持一定的药物作用 。单疗程药物促胎 2. 2 单次和多次用药不良反应的比较 国外学者儿肺成熟的最佳时间是在完成治疗后 24 小时至 7 天 。 Newnham 等对早产儿的随访研究发现 随孕期糖皮质临床上有早产倾向者或存在早产高危因素者 在首次 激素应用次数的增加 出生体重下降 9 头围减小用药后 7 天内未分娩者反复用药 包括每周重复用药 4 孕期用药 3 次以上者伴脑容量减少 。但应注意 即用药后 1 周未分娩 而仍有早产风险者再次给 此结果受用药至分娩间隔时间的影响 。有报道显示 药直至分娩 以及挽救用药方案 即曾用过单疗程促 至少间隔 14 天才会影响生长发育 。人脑在孕 19 , 34胎儿肺治疗在间隔较长时间之后 在早产不可避免发 周时发育最迅速 此时期所受的影响是否可逆 尚不清生前 1 周内再次重复给药 。 楚 。另外 产前多次糖皮质激素应用 与儿童的问题性 1994 年 美国国立卫生研究院推荐所有 24,34 孕 注意力分散 、 行为相关 如儿童攻击/ 破坏行为 、 学习障周有早产风险者应用糖皮质激素 当时美国妇产科医 碍和过度活跃等 。同时 产前多疗程应用糖皮质激素 师协会推荐 24 , 34 孕周有早产风险者每周重复多次 将导致儿童认知发育落后和远期的精神运动发育延用药 。然而 随后临床和基础研究的结果显示 多次用 迟 。此外 地塞米松与囊性脑室旁白质软化和 2 岁时药对胎儿有远期不良影响 。许多动物实验结果显示 的神经发育异常相关 。 产前应用糖皮质激素 可致新大剂量的产前糖皮质激素导致了后代生长受限和脑发 生儿下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴受抑制 对应激发生过育落后 脑重量减轻 神经 元成熟和髓鞘形成延迟 并 度反应 。目前 关于产前反复应用糖皮质激素对心血导 致剂量依赖的海马神经元变性 海马体积下降 下丘 管和代谢系统是否具有长期影 响的临床研究不多 。随脑 - 垂体 - 肾上腺轴的负反馈敏感性降低 导致成年 机 对照试验表明 5 产前单次用倍他米松 不导致后代期血浆皮质醇水平持续升高 。 另外 胎儿宫内糖皮质 血压升高 。以往的研究也显示 产前单疗程应用糖皮激素 过度暴露 还可能与其成年期其他的心血管疾病 、 质激素 不影响其后代的神经系 统发育 提示临床上应胰岛素抵抗和糖代谢紊乱等相关 。总之 动物研究表 用单疗 程糖皮质激素是相对安全的 。明 : 过度糖皮质激素暴露 对后代有远期不良影响 但 最近 发表于 Lancet 的 Crowther 等6 的 982 例 RCT是由于物种间的差异 不同器官的敏感性不同 。因此 研究 对比了产前多疗程用药和单疗程用药 发现前 者从某些动物结论类推到人类须谨慎 也需要临床研究 严重肺部疾病、 NRDS 、 。2000 年 美国国立卫生研究院规定 : 重氧治疗和机械通气的发生率均低的证实 复给 于单疗程用药组 且出生及出院时体重、 身长、头围无差药只能用于正在进行 的临床研究 不应在临床上常规 别 但出生时体重和头围 Z 值在统计学上有显著 性差反复应用 以减少多次用药对胎儿可能造成的影响 。 异。因此 Crowther 推荐 产前可采取多疗程用药方案。 认为 虽然远期作用不明 但近期明显有益。不过 此 3 个问题 : ?缺乏量 - 效研究 研2 关于妊娠期糖皮质激素的临床研究 究存在 ?缺乏不同孕周 的分层研究 ?对新生儿肺病严重程度的定义与其他文2. 1 单 次和多次用药有效性的比较 关于单疗程和 献不一致。因此 在没有足够证据证明 多次用药短期内多疗程用药的有效性 各项临床研究的结果很不一致 。 确实有益 而远期确实无害的情况下 不推荐多次用药。来自 Abbasi 等 2 的几项研究结果表 明 多疗程给药较 2. 3 地塞米松和倍他米松的比较 产前地塞米松和单疗程 能进一步降低 NRDS 的发生率 而脑室内出血 倍他米松的作用类似 综合 NRDS 、 新生儿脑室内出的发病率无差异 。其中 Guinn 3 等对 502 例 24,32 孕 新生儿感染 、 血、 死产等结果看 倍他米松优于地塞米 ?584 ? 实用妇产科杂 志 2007 年 10 月第 23 卷第 10 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2007 Oct . Vol . 23 No. 10松 但是二者的围生儿死亡率无差别 。目前 在美国 、 antenatal corticosteroids on maternal and neonatal outcomeJ 1 Am J Ob2 stet Gynecol1 2000 182 5 :1243 - 12491澳大利亚等 产前主要应用倍他米松 。但由于 目前我 3 Guinn DA Atkinson MW Sullivan L. Single vs weekly courses of antenatal国无适合的倍他米松制剂 所以 现在临床上主要应用 corticosteroids for women at risk of preterm delivery a randomized con2地塞米松 。 trolled trial J . JAMA. 2001 286 13 :1581 - 1587. 4 Vermillion ST Bland ML Soper DE1 Effectiveness of a rescue dose of3 妊娠期糖皮质激素对胎儿的近期影响 antenatal betamethasone after an initial single courseJ 1 Am J Obstet Gy2 necol1 2001 185 5 :1086 - 10891 5 Danziel SR Walker NK Parag V1 Cardiovascular risk factors after ante2 产前应用糖皮质激素可影响胎心 出现类似胎儿窘 natal exposure to betamethasone : 30 - year follow - up of a randomized迫的胎心监护结果 2 个疗程以 上的倍他米松可以显著 controlled trial J 1 Lancet1 2005 365 9474 :1856 - 18621降 低胎儿生物物理评分 使胎动减少 从而可能增加剖 6 Caroline AC Ross RH Janet EH1 Neonatal respiratory distress syndrome宫产率。此外 严重胎儿生长受限和胎盘功能不良者 after repeat exposure to antenatal corticosteroids : a randomized controlled应用糖皮质激素可对胎儿循环造成严重影响 出现舒张 trial J 1 The Lancet1 2006 367 9526 : 1913 - 19191 收稿日期 :2007208229期脐血流消失或逆流 甚至胎死宫内。此外 糖皮质激素会增加和掩盖绒毛膜羊膜炎的问题也不可忽视。 文章编号 :1003 - 6946 2007 10 - 584 - 034 临床糖皮质激素应用方案 妊娠期降压药和解热镇痛药的应用 糖皮质激素应用指征 : ? 妊娠未满 34 周而 7 日内 锦 黄 漆洪波有早产分娩可能者 ? 孕周 gt 34 周但有临床证据证实 重庆医科大学附属第一医院 重庆 400016胎肺未成熟者 ?妊娠期糖尿病血糖控制不满意者 。禁忌证 : 临床已有宫内感染证据者 。 中图分类号 :R715 文献标识码 :B 糖皮质激素临床应用方法 : 地塞米松 5 mg 肌内注射 每 12 小时 1 次 共 4 次 或倍他米松 12 mg 肌内注射 每天 1 次 共 2 次 或羊膜腔内注射地塞米松 1 。羊膜腔内注射地塞米松的方法主要适用于妊娠合妊娠期降压药的应用10 mg 1 次 并糖尿病者 。对多胎妊娠者 则给地塞米松 妊娠期高血压疾病是常见的妊娠期合并症 长期5 mg 肌内注射 每 8 小时 1 次 共 6 次 或倍他米松 12 全身小血管痉挛 、血压升高造成的急慢性并发症 对母mg 肌内注射 每 18 小时 1 次 共 3 次 。 .
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