真菌皮肤病笔记

真菌皮肤病笔记 李金生 中医皮肤科 第十章 真菌性疾病 第一节 头 癣 头癣(Tinea capitis)是由真菌引起的慢性传染性皮肤病，主要侵犯毛发。头癣分为三种类型:黄癣(tinea favosa,favns)、白癣(microsporosis capitis)和黑点癣(black dot ringworm)。 【病因及发病机理】 目前我国3种头癣常见的病原菌:黄癣为许兰氏黄癣菌(Trichophyton schoenleinii);白癣多为狗小孢子菌(Microsporum)和石膏样小孢子菌(Microsporum gypseum)，极少数是红色毛癣菌(Trichophyton rubrum);黑点癣为毛发癣菌，较多的是紫色毛癣菌(Trichophyton violaceum)、断发毛癣菌(Trichophyton tonsurans)和石膏样毛癣菌(Trichophyton gypseum)。 头癣常在儿童期发病，常在幼儿园、小学校及家庭中相互传染，理发工具如剃刀、梳子、毛巾等亦是主要的传染媒介。近年来养宠物家庭增多，患癣病的猫狗常为传染源。感染病原菌后，真菌孢子在表皮角质层内繁殖，逐渐在毛囊口形成大量菌丝，菌丝伸入毛囊，继而侵入毛根，深达毛球上部的角质形成区，以后在发内或发周分支分裂，形成紧密的孢子或分节菌丝，引起头发病变及头皮炎症而产生症状。当头发向外生长时，病发可逐渐地移出毛囊，由于真菌破坏了毛干，致使毛发失去光泽而折断。 【临床表现】 本病分为三种类型: (一)黄癣 初起为毛囊周围发红，继之出现小脓疱，脓疱干涸后形成黄色薄痂，痂逐渐变厚，边缘翘起，中心微凹而成碟状，有2-3根头发穿出，痂捏之易粉碎，称黄癣痂(Sutula)，嗅之有鼠尿味，日久黄痂逐渐增大、增厚。除去黄癣痂，可见发红的湿润面。患者头发干燥，无光泽，可脱落。皮损及周围皮肤发生萎缩性瘢 第 1 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 痕。黄癣多在儿童期发病。病程慢性，不经治疗可患至成年以后甚至老年。毛发除发缘外，几乎所有头发都被破坏脱落，自觉瘙痒。黄癣除侵犯头发、头皮外，尚可侵犯皮肤及指甲。 (二)白癣 多见于学龄期儿童，男性多于女性。开始在头顶或枕部发生一局限性红斑，上覆白色或灰白色糠样鳞屑，皮损缓慢扩展呈圆形、椭圆形或不规则形。患部头发呈灰白色、无光泽，毛干上有灰白色鞘，称为菌鞘，系由病原菌组成，毛发常在离头皮2~3mm处折断。皮损数目不一，常在一大片病变周围出现小片卫星状损害。病程慢性，青春期因皮脂分泌多而自愈。头发可再生，不留瘢痕。 (三)黑点癣 儿童和成人均可患黑癣。常由亲动物真菌如狗小孢子菌等引起。初起为1~2个鳞屑状小点，逐渐扩大呈滴状或小片状鳞屑斑，病发出皮即断(低位断发)，断端呈黑点状，故名。病程慢性，青春期不自愈。如不及时治疗，毛囊可破坏，留下瘢痕性秃发。有的患者，由于机体反应强烈而引起较重的炎症反应，形成圆形、暗红色隆起性肿块，毛囊口有黄色脓液流出，称为脓癣(Kerion)，愈后常有瘢痕。 【实验室检查】 (一)真菌检查 (1)直接镜检 将拔下的病发置载玻片上，滴10%氢氧化钾液1滴，盖上盖玻片，在酒精灯上加热，轻压，用吸水纸吸去多余溢液。用低倍显微镜观察，黄癣病发可见呈长轴排列的竹节状菌丝，黄癣痂内可见呈鹿角状菌丝;白癣可见发外围绕毛发排列紧密的小孢子;黑点癣可见发内呈链状排列稍大的孢子。 (2)培养 取病发直接接种于葡萄糖蛋白琼脂培养基(沙氏培养基 Sabouraud agar)上，置室温培养，待真菌生长后再做菌种鉴定。 (二) 滤过紫外线(Wood灯)检查 第 2 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 用Wood灯在暗室直接照射头部病区，黄癣呈暗绿色荧光;白癣呈亮绿色荧光;黑点癣无荧光。 【诊断及鉴别诊断】 根据临床症状，真菌直接镜检及Wood灯检查，诊断不难，必要时可做真菌培养。应与下列皮肤病鉴别: (一) 白癣、黑点癣应与脂溢性皮炎鉴别。脂溢性皮炎瘙痒较显著，鳞屑呈油腻性，头发呈稀疏脱落，无断发和菌鞘。真菌检查阴性。 (二)白癣应与头皮银屑病鉴别。后者皮损为堆积较厚的银白色鳞屑性斑块， 常超出发际，头发成束，无脱发、断发及菌鞘，身体其他部位常有皮损;真菌检查阴性。 【治疗】 本病宜采用综合措施(简称五字疗法)治疗。 (1)服药 ?灰黄霉素:成人600mg/d，分两次服用;儿童按15,20mg/kg?d计算，分两次口服，疗程21, 28d。服药期间应多食油脂类食物，以利于药物吸收。?伊曲康唑:成人200 mg/d，儿童按5 mg/kg?d计算，即4岁以上每隔天服100 mg，4,10岁每天服100mg，连服28d。 (2)搽药 用5%,10%硫黄软膏，每天2次擦全头，连续2月。 (3)洗头 每天1次。 (4)剪发 不可剃发，以免损伤头皮。可用推剪推掉全部头发，每5~7d1次。剪下的头发应烧毁。 (5)煮沸消毒 患者的帽子、枕巾、梳子、毛巾、床单、被套应经常煮沸消毒 【护理】 第 3 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 (1)向患者普及医学知识，使其改善卫生状况。加强对头癣的警惕性，及时 发现隔离治疗患者 (2)督促患者每周剃发一次，以利于去掉被感染的毛发;每天都温水洗头;坚持每天使用外用药;每天按时服药。 (3)患者脸盆，毛巾，梳子，枕巾，帽子，剃刀等要专用，用过的物品要定期消毒处理，病发，痂皮要焚毁。 (4)加强营养，进高蛋白，高维生素饮食，弱强机体的抵抗力。 (5)在治疗过程中，黄癣，白癣患者可在Wood灯下检查，以拔除残留病发。 (6)对服药的患者要注意肝肾功能，特别是碱性磷酸酶的变化，必要时换药或停药。使用外用药时要注意有无刺激性和过敏反应，发现异常及时报告给医生。 【预防与调摄】 (1)一旦发现患者应及时治疗，并追查传染源。对家养宠物，如猫、狗应 定期检查，如有可疑癣病要作处理。 (2)对幼儿园、托儿所、小学校、理发店要加强卫生宣传，并定期对儿童做 体格检查。 第二节 体癣及股癣 体癣(Tinea corporis)是指发生于平滑皮肤(除手足癣、花斑癣、叠瓦癣外)的浅部真菌病，体癣发生于股部上内侧者，又称为股癣(tinea‎‎ cruris)，可蔓延至臀部、会阴等处。 【病因及发病机理】 本病系由浅部真菌感染引起。在我国病原菌主要为红色毛癣菌、石膏样毛癣菌、絮状表皮癣菌、犬小孢子菌等。常由自身感染，如患手、足部癣，或直接接触患者， 第 4 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 患癣病的猫和狗或间接接触患者污染的衣物而引起。气候温暖潮湿，有利于本病的发生。长期应用皮质类固醇或患糖尿病、慢性消耗性疾病者易患本病。 【临床表现】 (1)皮损特点 初起为红色丘疹或丘疱疹，逐渐扩展呈鳞屑性红斑，边缘扩展，中心自愈而成环状、半环状或多环状，边缘部微呈堤状隆起，炎症明显，中心部炎症轻伴脱屑及色素沉着。由于致病真菌不同及个体差异，皮损不尽相同，由红色毛癣菌引起者皮损常呈大片形，数目较少，而亲动物性真菌如犬小孢子菌及石膏样小孢子菌引起者，炎性较重，皮损数目多，损害较小，多有小脓疱发生。 股癣临床表现和体癣基本相同。由于发生股部，皮损发展较快，瘙痒较著。皮损可发生于股部一侧或两侧，常为多发，融合成片，边缘进行以下缘为明显，可见红色丘疹、抓痕、鳞屑等，日久中心常呈湿疹样变或皮损粗糙呈苔藓样变。 (2)好发部位 体癣好发于面、颈、躯干等部位，股癣则发生于股部、臀部、会阴部及肛门周围。 (3)其他 病程慢性，本病可发生于任何年龄，但以青壮年为多见。往往夏季加重，冬季减轻或消退。 【诊断及鉴别诊断】 根据皮损中心自愈，边缘清楚，向周围扩展呈环状，有丘疹、水疱、鳞屑、真菌检查阳性诊断不难。 (1)体癣应与玫瑰糠疹鉴别，后者多发于躯干及四肢近端，皮损数目多，椭圆形，边缘无丘疹和水疱，长轴常与皮纹平行，微痒;真菌检查阴性。 (2)股癣应与神经性皮炎临别，后者初起时局部仅有瘙痒而无皮损，日久皮 肤呈苔藓样变，边缘为正常皮色或淡褐色，无丘疹水疱，瘙痒较著;真菌检查阴性。 第 5 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 【治疗】 (1)体癣及股癣对局部抗真菌剂反应良好，故以外用药物治疗为主。可酌情外用水杨酸苯甲酸酊、复方雷锁辛擦剂、10%~30%冰醋酸溶液、1%克霉唑霜、1%益康唑霜、2%咪康唑霜、联苯苄唑霜、酮康唑霜、特比萘芬软膏等。股部因皮肤薄，感觉敏锐，用药应特别注意药物浓度、基质、用药次数，以避免刺激皮肤。皮损消退后继续擦药2周，以免复发。 (2)对皮损广泛单纯外用药物疗效不佳者，可内服灰黄霉素，成人每 600-800mg，分两次服用，连服2-4周。或服用伊曲康唑，每日200mg，服药2-4周。 (3)在治疗结束时，内衣、内裤、浴巾等均应煮沸消毒，以免治愈后再感染。 【护理】 (1) 向病人宣传要注意公共卫生，耐心向病人普及防治癣病知识。尽量不去公共浴池，必须去时也要做好预防保护工作，不用公共浴巾，公共拖鞋避免交叉感染。劝说患者回家不要接触毛、犬等动物。家中有患手足癣及其他癣病者劝其同时治疗。 (2) 患者的衣物、枕、被等生活用品在每次洗涤后应煮、烫和日晒，尤其是内衣裤要注意消毒。 (3) 劝说患者尽量避免抓、搓、擦和热肥皂水烫洗患部，否则容易播散，并继发感染和湿疹化，使病情加剧和复杂化。对瘙痒严重、影响睡眠和情绪者可酌情给与镇静安眠药或抗组胺药。 (4) 洗去皮损处的鳞屑痂皮后再涂药，自内向外涂擦，要超过皮损以外3,5mm，同时注意保持局部干燥清洁。 (5) 对于股癣患者，由于阴股部的皮肤较为娇嫩，应注意勿用刺激性药物;股根部应尽量保持干燥，并撒布一些粉剂 第 6 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 第三节 手癣和足癣 手癣(tinea manus)、足癣(tinea pedis)是皮肤癣菌侵犯掌跖、指(趾)间表皮，引起的浅部真菌感染性疾病。 【病因及发病机理】 ?致病菌为红色毛癣菌、絮状表皮癣菌、石膏样毛癣菌、白色念球菌等。? 多数则由公用足盆、拖鞋、水池浇足等相互传染而得，尤以穿胶鞋、球鞋、塑料鞋者最易发生。 【临床表现】 (一)水疱型 是指(趾)或掌跖及足缘发生的厚壁性深在水疱，伴剧烈瘙痒，水疱可相互融合，破后成环状，可累及掌部，易导致等继发感染。 (二)擦烂型 是指(趾)间由于潮湿加上真菌感染而形成，表现为浸渍、糜烂和渗出，有异臭，瘙痒难忍，常因搔抓摩擦易继发细菌感染。 (三)鳞屑角化型 手掌或侧缘呈不规则形红斑鳞屑性皮损，界限清楚，或不清楚，上被层状鳞屑，外侧波及全掌，皮肤干燥粗糙，易致皲裂，冬天尤甚，易累及指甲。 【实验室检查】 真菌镜检阳性。 【诊断与鉴别诊断】 手足癣的诊断根据临床表现，结合真菌检查并不困难，但在水疱型手足癣时，有时难与掌跖脓疱病鉴别，有时亦应与汗疱疹作鉴别。在鳞屑角化型时，则应与慢性皲裂性湿疹相鉴别。 (一)掌跖脓疱病 第 7 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 发生于掌跖部位，炎症基底上无菌性脓疱，对称分布，反复发作，雷公藤及免疫抑制药可取得较好疗效。 (二)汗疱疹 对称性深在性水疱，多见于夏季，精神紧张，抑郁可诱发加重本病，常伴有 手足多汗等，真菌镜检阴性。 (三)湿疹 一般双侧同时起病，发展较快，时好时坏，手掌可有多处皮损且互不相连，边缘也常不明显，发作与季节关系不大。真菌镜检阴性。 【治疗】 手癣和足癣的治疗以抗真菌、止痒、防止感染为主，重点采用外用药治疗。 (1) 内服 口服灰黄霉素、伊曲康唑。 (2)外用 擦烂型可先扑枯矾粉或脚癣粉，如渗出明显者可用3,硼酸溶液或1:8000高锰酸钾湿敷。水疱型或鳞屑型可外用咪康唑霜、克霉唑霜、复方苯甲酸搽剂、复方雷锁辛搽剂。角化增厚型可用复方苯甲酸软膏、咪康唑霜或10%冰醋酸浸泡。有皲裂者，可加用20%尿素脂。皮损消退后继续搽药至少2周，手部因经常水洗，特别是洗手之后要加搽软膏或霜剂。 【护理】 (1)向病人宣传要注意公共卫生，耐心向病人普及防治癣病知识。尽量不去公共浴池，必须去时也要做好预防保护工作，不用公共浴巾，公共拖鞋避免交叉感染。劝说患者回家不要接触毛、犬等动物。家中有患手足癣及其他癣病者劝其同时治疗。 (2)患者的脚盆、毛巾、拖鞋等要专用，用过的物品要定期消毒处理。病人指甲要勤剪短，并用快刀将甲甲消除净，在涂抗真菌药物。 第 8 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 (3)督促病人及早、耐心彻底地治疗手足癣和甲真菌病。劝说病员尽量避免抓、搓、擦和热肥皂水烫洗手、脚，否则易继发感染或湿疹化，使病情加剧或复杂化，对瘙痒严重、影响睡眠和情绪者，可酌情给与镇静安眠类或抗组胺类药物。 【预防与调摄】 (1)应注意个人卫生。浴室中最好不用公用拖鞋，洗澡应携带个人毛巾及浴 巾。 (2)要积极治疗手足癣，以免接触传染他人。 (3)袜子要煮沸消毒，皮鞋及不能水煮沸消毒的用具，可用5%福尔马林倒在 草纸上，与皮鞋或其他用具一起用纸包裹消毒。 第四节 甲癣和甲真菌病 甲癣(tinea unguium)指皮肤癣菌引起的甲板或甲下组织感染，若由念珠菌引起，称甲念球菌病或归入甲真菌病。由其他真菌如青霉、曲霉、帚霉等引起的甲感染称甲真菌病(onychomyosis)。 【病因及发病机理】 甲癣的病原菌主要是红色毛癣菌(约65%)和石膏样毛癣菌(约17%)。其他有紫色毛癣菌、黄癣菌、絮状表皮癣菌等。甲癣常来源于手足癣的直接蔓延，甲单独感染者常与甲板外伤有关。 【临床表现】 (一)甲下型 皮损常自甲板两侧或末端开始，多先有轻度甲沟炎，逐渐侵犯甲板而发生沟纹、凹点、混浊、增厚、脆裂、变形、淡灰白色或污秽褐色。 (二)浅表型 初起甲板表面发生小点状混浊区，逐渐扩大增多，而成不规则的云片状混浊，局限一处亦可波及整个甲板及其他甲，但常对称，亦可长年不发展。 真菌检查、培养阳性。 第 9 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 【诊断及鉴别诊断】 甲变色、无光泽、增厚或变薄、破损，从一甲逐渐蔓延到其他甲应疑及甲癣，真菌检查阳性可确诊。 甲癣应与许多甲病鉴别。甲病的原因多种多样，许多局部和全身性的疾病都可引起甲板的改变。全身疾病的甲表现多同时累及多数或全部甲。局限性皮肤病如手部湿疹、甲沟炎、扁平苔藓引起的甲改变，甲板多仍有光泽，依据真菌检查结果不难鉴别。甲癣和甲真菌病的鉴别需做真菌培养。甲念球菌病则多有职业因素并伴指趾间糜烂和甲沟炎，甲板高低不平仍有光泽，真菌培养多为白念珠菌。 【治疗】 (1)剥甲疗法 选用40%尿素软膏、12%乳酸、6%水杨酸软膏，将病甲封包，3,4d后取开，甲剥落或部分剥落后，再选用5%碘酊、10%冰醋酸外用或浸泡，如此反复，直到治愈。 (2)刮甲疗法 每日用温水将甲泡软后，用锋利小刀轻刮病甲，直至甲床，再涂10%冰醋酸、5%碘酊。 (3)手术拔甲疗法 用外科手术拔除病甲，在手术中清理病甲甲床，不损伤甲母，创面愈合外涂碘酊等抗真菌剂。 (4)口服药物疗法 氟康唑，每日50mg或每周150mg顿服，连续,个月。伊曲康唑200mg，每日2次，每月服1周，指甲癣连续2个月，趾甲癣连续3个月。 【护理】 同手足癣的护理。 【预防与调摄】 防治甲癣，必须积极治疗其他常见的癣病，尤其是手足癣的治疗。甲癣是浅部真菌病中最顽固的一种，因此治疗必须彻底。 第 10 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 第五节 癣菌疹 癣菌疹(Dermatophytid)是由于真菌本身或其代谢产物在机体内作为抗原而产生抗体，引起机体免疫系统发生变态反应，通过血液循环，在远离真菌感染病灶以外的皮肤上形成皮疹。 【病因及发病机理】 本病多与原发灶发病程度和菌种有关。亲动物性皮肤癣菌侵入机体后局部炎 症反应强烈，容易引起癣菌疹，而亲人性皮肤癣菌则较少引起。癣菌疹患者均已存在活动性癣病灶，多为严重的浸渍糜烂型足癣，并有剧烈瘙痒和搔抓。有时还 有外用不适当药物史。 【临床表现】 已有活动性癣病灶的患者突然在病灶以外的皮肤出现皮疹。皮疹形态多样但无特异性。常见的类型如下: (一)汗疱疹型 最为常见。原发皮损日久或治疗失当，手掌指部、足背突发粟粒状丘疹、丘疱疹。可反复发作，自觉瘙痒剧烈，多见于夏季。原发病灶多为浸渍糜烂的足癣。 (二)丹毒样型 皮损为丹毒样红斑，一般不硬，边缘明显，比较规则。不痛或稍有痛感，有淋巴管炎，一般无全身症状。损害多见于小腿，可发展至下肢上部。有时有多片红斑，中间隔以正常皮肤。 (三)湿疹型 突然发生于四肢，尤其是下肢的大片湿疹样损害，对称分布。 (四)丘疹型 突然发生的集聚性丘疹、斑丘疹或毛囊性丘疹。多见于四肢或泛发全身。 第 11 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 【实验室检查】 原发癣真菌检查阳性，癣菌疹阴性。 【诊断与鉴别诊断】 癣菌疹的诊断必须具备:?有原发的癣菌感染灶。?其症状随原发灶的治愈而消退。?癣菌疹的真菌检查阴性。?癣菌素试验阳性。 癣菌疹临床易与汗疱疹、结节性红斑、远心性环状红斑、丹毒、荨麻疹等混淆。可根据实验室检查及临床症状予以鉴别。 【治疗】 关键在于积极治疗原发的活动性癣病灶。 (1)内治 可以对症给予抗组胺药物及镇静药物，如克敏能、非那根、苯海拉明等。若全身反应剧烈，可考虑适当类固醇皮质激素，但用药时间不能太久，一旦症状消退时就立即停药。 2)外治 局部用药以温和保护剂为主如樟脑、炉甘石洗剂等，不可用刺激性强的癣药水。 【护理】 同体股癣的护理方法。 第六节 花斑癣及糠秕孢子菌毛囊炎 花斑癣(tinea verscolor)是一种皮肤浅在角质层慢性轻度真菌感染性皮肤病。紫白癜风等。糠秕孢子菌毛囊炎(pity rosporum folliculitis)是由糠秕孢子引起的毛囊炎性损害。 【病因及发病机理】 第 12 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 糠秕孢子菌，属嗜脂酵母，是常见的体寄居菌，仅在某些特殊情况下由孢子相转为菌丝相并引起花斑癣。发病与高温潮湿，多脂多汗，营养不良慢性病反应及应用糖皮质激素等因素有关，可能有遗传易感性。 【临床表现】 (一)花斑癣 初起时在颈、胸、背、肩胛等处灰黄色、褐色、灰黑色斑疹，后增大增多，互相融合，侵犯广大皮面，边缘清楚，表面微微发亮，覆有糠秕样鳞屑，症状轻时而成淡色斑。初无痒痛，日久可微痒，经过缓慢，冬轻夏重，或入冬自愈，至夏又发。 (二)糠秕孢子菌性毛囊炎 皮疹主要为毛囊性炎症丘疹，直径2,4mm，间有脓疱，散在分布，且对称。伴有痒感，刺痛或烧灼感，搔抓时，常可出现风团和潮红反应。 (三)其他花斑癣菌感染 花斑癣菌可累及泪囊，产生炎症引起泪囊扩大和阻塞，影响流泪，称阻塞性泪囊炎。 【诊断及鉴别诊断】 根据临床表现，皮损直接镜检可见典型花斑癣菌丝和孢子即可确诊，需与以下疾病相鉴别。 (一)白癜风 皮损纯为白色斑，境界清楚，边缘色素沉着，无任何自觉症状，真菌检查阴性。 (二)玫瑰糠疹 炎症明显，淡红或黄红色斑，横列随圆形排列，边缘锯齿状，先有母斑，剧烈瘙痒，无传染性，真菌性检查阴性。 (三)白色糠疹 第 13 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 发生于儿童或青年的一种原因不明的色素减退的鳞屑性皮肤病，多见于面部，亦可发生在上臂、颈肩及其他部位。皮疹为淡白或淡红，为境界明显的斑片，覆有少量糠状鳞屑，多见于春季，经夏秋后逐渐消失。 【治疗】 本病以外用治疗为主。 可外用癣液1号或硫柳膏外搽。1%克霉唑或酮康唑乳膏或碘酊外搽亦有疗效。亦可用25%硫代硫酸钠外涂后，再涂擦3%稀盐酸溶液。 不论中药或西药外搽前，应予先擦干。为防止复发，病人内衣宜经常煮沸消毒。同时不应交换穿着内衣，以避免交叉感染。 【护理】 1. 向病人宣传本病并非接触传染性疾病。 2. 帮助病人尽量找出并消除促发因素，如衣物透气性差、多汗、不良生活习惯、患有慢性疾病等，以减少防治和复发。 3. 督促病人尽量穿棉内衣，内裤保持干燥，出汗后及时换衣服，衣裤要定期消毒;炎热季节和高温地区应多沐浴，油腻性皮肤要适当使用含硫皂或沐浴露。 4. 注意患部干燥、清洁。切勿使用刺激药物，尤其是儿童患者，否则易继发感染或湿疹化，使病加剧或复杂化。 5. 因患者临床治愈后仍会遗留淡白色色素减退斑，此斑恢复正常皮色需较长时间，患者易误认为未愈或病情加剧，故应向患者解释病情。 第七节 念珠菌病 念珠菌病(candidiasis)是由念珠菌属主要是白色念珠菌引起的皮肤、粘膜和内脏的急性、亚急性和慢性炎症，其可侵犯皮肤、粘膜、指(趾)甲、内脏器官或血行播散。 第 14 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 【病因及发病机理】 本病由白色念珠菌、克柔氏念珠菌、星形念珠菌等引起，主要以白色念珠菌为主。念珠菌广泛存在于自然界及正常人的口腔、消化道、阴道和皮肤上，在一定条件下才可致病，故有条件致病菌之称。当病原菌侵入机体后能否发病取决于病原菌的数量、毒力、入侵途径及机体对病原菌的抵抗力。如糖尿病、慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、婴儿营养不良，皮质类固醇、免疫抑制剂及广谱抗生素等的长期应用，均可导致机体抵抗力下降而致病。也可由于长期放置静脉插管、内脏导管，以及严重烧伤等污染而致病。 【临床表现】 根据侵犯部位不同，分皮肤、粘膜及内脏三种类型。 (一)皮肤念球菌病 念球菌病分泛发型及局限型两种。前者婴儿较为常见，可在口周、肛周、外阴部或皮肤皱褶部发生境界明显的光亮的红斑，其上有腐白色鳞屑，基底有潮红渗出，严重时泛发全身，可有腹泻或粘膜念珠菌病的症状。在女性糖尿病人的外阴部往往有剧痒，白色鳞屑片块，界限清楚，又因搔抓而成苔藓和鳞屑性损害。 擦烂是皮肤念珠菌病的症状之一。好发于臀部中央的正中沟、腋窝、腹股沟、悬垂乳房与胸部皮肤接触处、指(趾)间和指(趾)蹼缘、阴唇。上述部位都是身体的皱褶部位。皮肤表面呈浸渍腐烂，附有细薄鳞屑，形成间擦斑片，周围有细小水疱，脓疱或大疱，此种皮损见于肥胖者、糖尿病者。潮湿或摩擦是其形成皮损的条件。指甲损害可以发生甲沟炎、甲床炎及甲真菌病。指甲周围皮肤发炎，有红肿疼痛，从甲沟可以挤出少量脓液。亚急性慢性甲沟炎时，甲沟皮肤肥厚而浸渍腐白。念珠菌性甲真菌病的甲板变硬，增厚，带有棕色，高底不平，而成沟脊。此一种甲癣的甲板可致松脆断裂，甲床上可生长乳样物质，致使甲板和甲床分离，并可使甲板脱落。 第 15 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 (二)粘膜念珠菌病 本病可分口腔念珠菌病及念珠菌性外阴阴道炎。 1. 口腔念珠菌病 儿童多因多种内分泌障碍或抵抗力降低导致;成人多为核黄素缺乏、糖尿病、晚期肿瘤，长期应用抗生素、皮质类固醇激素、免疫抑制剂等引起。 ? 念珠菌性口角炎 口角灰白色，浸渍，糜烂或裂痕，基底微红湿润，表皮薄痂。 ? 念珠菌性舌炎 舌肿胀光滑，乳头萎缩，舌侧及舌下附着坚牢不易剥离的白色斑片，微隆起，可引起黑毛舌。 ? 念珠菌性唇炎 仅局限于唇红部，表皮较厚白色干酪样物。 2. 念珠菌性外阴阴道炎 外阴红肿，剧烈瘙痒感，阴道粘膜与鹅口疮相似，覆有凝乳样白膜，其下有潮红糜烂，宫颈充血肿胀，阴道流出粘稠分泌物中常可查到菌丝和成群芽孢。 (三)内脏念珠菌病 ? 肺念珠菌病 常继发于其它呼吸道疾病，念珠菌乘机而入。本病包括支气管及肺念珠菌病，两者临床症状相似，表现为咳嗽，痰多呈粘液样或胶质样，偶带血丝，肺底有中至粗罗音。重者可为念珠菌性肺炎，除上述症状外，还伴有发热、胸痛、双肺有湿罗音。 ? 肠道念珠菌病 本病是内脏念珠菌病中最常见的一种，婴儿多于成人。其主要为消化不良、食欲减退、腹泻、大便次数增多，有时可达10,20次/日;大便呈水样或绿色稀便，其中混有泡沫样粘液;水泻次数多时易发生脱水。有时伴发热、消瘦，病程呈慢性，可持续数月。 此外，念珠菌尚可引起食道炎、心内膜炎、泌尿道炎、肾盂肾炎、膀胱炎及脑膜炎等，并出现相应的临床表现。 【实验室检查】 第 16 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 皮屑、甲屑、粘液痰及大便直接镜检下可见芽生孢子及假菌丝，培养鉴定多为白色念珠菌。 【诊断及鉴别诊断】 皮肤粘膜念珠菌病，根据临床表现、直接镜检阳性、培养证实为致病性念球菌，即可确诊。内脏念珠菌病除根据临床表现外，需多次、多途径培养为同一菌种方可确诊。 擦烂性皮肤念珠菌病应与细菌性擦烂、尿布皮炎、脂溢性皮炎、红癣及湿疹等相鉴别。 口腔粘膜念珠菌病应与粘膜白斑、扁平苔藓相鉴别。 阴道念珠菌病则应与阴道滴虫病及外阴湿疹作区别。 念珠菌性甲真菌病需与甲癣作鉴别;念珠菌性甲沟炎需与化脓性甲沟炎相区别，前者炎症及疼痛均较轻微。 至于内脏念珠菌病则须和支气管肺炎、大叶性肺炎相鉴别，脑膜炎应与球菌性脑膜炎等相鉴别，内脏念珠菌病一般皆由念珠菌性败血症所引起。 【治疗】 ? 局部治疗 适用于部分皮肤和粘膜念珠菌感染。 ? 制霉菌素软膏、洗剂或制霉菌素甘油，每日2,3次，连续1,2周。 ? 1%樟脑或5%硫黄，或炉甘石洗剂100ml加制霉菌素，每日2,3次，连续1,2周。 ? 达克宁栓，阴道用药，每晚1粒，连续1,2周。 ? 咪康唑霜外用，每日2次。 [5]口腔念珠菌病的治疗，可用纱布擦净口咽粘膜之后，出血无妨，然后撒布冰硼散。擦烂性皮肤念珠菌病的皮损可外擦用黛柏散，以植物油调敷。 ? 系统性治疗 第 17 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 ? 制霉菌素200,400万,，分4次服，儿童5,10u/kg/日。该药在肠道内极少吸收，主要用于肠道念球菌病。 ? 两性霉素B静脉滴注，每日0.5,1mg/kg。 ? 氟康唑口服或静脉注射，口咽部念珠菌感染，每日50gm顿服，连用7,14天。其他粘膜念珠菌感染每日50mg顿服，连用14,30天。阴道念珠菌感染150mg顿服，单用1次;全身念珠菌感染，首日400mg顿服，随后200,400mg，每日顿服，疗程视临床反应而定。 ? 伊曲康唑，口腔念珠菌病，每日100mg顿服，连用15天。阴道念珠菌病，200mg，每日2次，仅服1天，或每日200mg顿服，连服3天。系统性念珠菌病每日100~400mg，连服1,4个月或更长。 【护理】 1(向病人宣传防治皮肤念珠菌病有知识，帮助病人尽量找出并消除诱发因素。尽可能避免长期大量应用广谱抗生素，皮质类固醇激素，注意合理使用免疫抑制剂。 2(本病的有些类型需要较长时期的治疗，应劝说病人耐心，定时，彻底地用药。 3(夏季多洗浴，更衣，对长期卧床患者应多翻身，擦汗，保持床褥干燥清洁，皮肤皱褶处扑用粉剂。小儿尿布要勤换，保持患部干燥，清洁。大便后应洗净擦干。 4(加强营养，进高蛋白，高维生素饮食，增强机体的抵抗力。对消化不良，腹泻的患儿应同时治疗 5(护理人员必须掌握外用药的剂型，用法，活性药物，注意事项和治疗原则，外用药应在洗浴患部后使用，自外向内涂搽，要超过皮损以外3-5mm。劝说病人尽量避免搔抓，搓擦患部，否则容易继发感染或湿疹化，使病情加剧或者复杂化。对于皮肤较为娇嫩的部位，应注意勿用刺激性药物，且应尽量保持干燥。 第 18 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 6(在采用外用药物治疗时要缌观察病变情况及病情变化，如发现皮损扩大，或者有异常变化，有刺激性或过敏反应，应立即停止搽药，并及时报告医生。对服药的患者要注意肝肾功能，特别是碱性磷酸酶的变化，提醒医生及时换药或停药。 7(注意口腔，阴道等粘膜部位的护理。每日用复方硼砂溶液漱口，患儿每日涂1%龙胆紫溶液，共三天。阴道内经常冲洗。 8(生殖器念珠菌病患者应嘱其性伴侣一起做检查和治疗。 【预防与调摄】 ,(皮肤皱褶处保持干燥。 ,(从事水浆浸渍工作者应注意甲的病变。 ,(合理应用皮质激素、免疫抑制剂及抗生素，需长期应用者需密切观察，警惕诱发本病。 第八节 孢子丝菌病 孢子丝菌病(sporotrichosis)是由于皮肤破伤后感染申克氏孢子丝菌所引起的一种慢性感染，可引起化脓、溃烂及渗出。 【病因及发病机理】 本病的病原菌为申克氏孢子丝菌，患者一般有皮肤破损史，接触带菌的土壤、腐木或花草而引起，皮毛或家畜的疮面也可寄生此种真菌的生长，真菌往往通过皮肤、粘膜、上呼吸道或消化道而入侵。在局部引起慢性肉芽肿损害，成为单个结节性损害。多数沿着淋巴管蔓延而成淋巴管型孢子丝菌病。少数情况真菌可由自行播散，引起皮肤及内脏的损害，成为系统性孢子丝菌病。 【临床表现】 (一)淋巴管型孢子丝菌病 第 19 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 较常见，多发于四肢。伤口植入，约经5天,8月，平均3周左右局部出现一小而硬可推动的无痛皮下结节，呈红、紫或褐黑色，穿破皮肤而形成溃疡，流出少量粘稠血型脓液，历数周至数月可愈合，惟在他处又生新损害。病程日久，可沿其引流物、淋巴管发生许多类似皮下结节。多侵犯指或腕部，连成一串结节，可直至臂部，似“电话线”样。自觉症状不明显，一般健康多不受损害。 (二)固定型皮肤孢子丝菌病 多好发于面、颈、躯干，损害呈结节或溃疡，红斑样斑块，或鳞屑性斑片，亦常见卫星状损害。可自愈或持久不愈或愈后又出现其他皮损，多不致全身播散。 (三)播散性孢丝菌病 可继发于皮肤淋巴管型，亦可因自家接种所致。表现为远隔初发部位出现多发性结节或其它炎性改变。系统性损害多系经血行播散引起，可侵犯眼、咽喉、气管、肺、胃、关节、骨、骨膜、中枢神经等组织器官，但少见。 【诊断及鉴别诊断】 根据病史及临床特点结合真菌培养检查作出诊断。需与以下疾病相鉴别。 (一)着色真菌病 本病的早期损害的结节或斑块表面多呈疣状，周围绕以浸润带，渗出物中可见黑头粉刺样黑点。从分泌物镜检中可查到棕色成群、厚壁的圆形孢子。 (二)疣状皮肤结核 皮疹不沿淋巴管径路分布，结节表面呈疣状或乳头状，表面可有裂隙，从侧方 挤压，可有少量脓液从裂隙中渗出，脓中可查到结核杆菌。 (三)梅毒树胶肿 第 20 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 既往有一期梅毒或二期梅毒史。初发亦无痛的坚硬结节，表面暗红，但其排列不沿淋巴径路。溃疡周围炎症浸润明显，表面分泌物呈树胶状。梅毒血清素检查呈阳性反应。 【治疗】 (一)内用药 碘化钾为首选药物，有特效，一般用10%碘化钾液，每次10ml，每日3次，饭后或牛奶同服。开始可小剂量，逐渐增加以使患者逐步适应，避免不良反应。 对碘化钾治疗失败时或不能耐受或发生过敏反应时，可用二性霉素B，它尤其适用于皮外型如肺型及播散性孢子丝菌病。氟康唑、伊曲康唑、克霉唑 对本病也有效。 (二)外用药 可用2%碘化钾溶液涂于溃疡上，也可作湿敷用。 (三)局部冷冻治疗 可以试用，低温对真菌有抑制作用，但不能杀灭。 【护理】 1. 局部治疗应防止感染。 2. 患者服药是应与食物同服或饭后服用。 3. 服药应从小剂量开始，逐渐增加以使患者逐步适应，避免不良反应。 4. 告诉患者局部冷冻治疗可以试用，低温对真菌有抑制作用，但不能杀灭，应同时服药。 第九节 着色真菌病 着色真菌病(chromomycosis)是由不同着色真菌侵犯皮肤深部所致的慢性下肢疣瘤状损害性皮肤病。。 【病因及发病机理】 第 21 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 由疣状瓶霉菌、裴氏瓶霉菌、紧密瓶霉菌及分支孢子菌等所引起。接触真菌附着泥土、树皮等的皮肤创口而发病，人与人之间，几乎不可能直接传染。 【临床表现】 病菌入侵后，最初在皮肤上出现小丘疹或小脓疹，逐渐发展成为隆起性结节，互相融合呈疣状损害，表面呈紫红或紫红的增生性内芽组织，结成痂皮，在结节之间，有脓性分泌物渗出，具有臭味。疣状结节的表面还可形成浅表性的溃疡。 损害常发生于足背及小腿，多为单侧受损，也可发生于手背或其他部位，随着病程的进程皮损渐扩大。损害往往中央愈合，向边缘扩展。愈合部分遗留色素沉着及疤痕形成。损害因诱发感染可成溃疡。因持久的慢性炎症，导致纤维增生淋巴回流受阻，亦可形成橡皮肿。 病人一般健康情况良好，但也有病原菌随血行播散至中枢神经系统，在脑部形成脓疡而出现头痛、昏迷、复视、步态障碍及占位病变等神经症状。 直接镜检、培养:真菌阳性 组织病理:真皮中可见褐黄色厚壁孢子。 【诊断及鉴别诊断】 可用脓液涂片直接镜检，镜下可查到棕色厚壁圆形的真菌孢子。病理检查为肉芽肿变化，其中可查见厚壁棕色孢子。本病需与以下疾病相鉴别。 (一) 疣状皮肤结核 呈疣状损害，但有粟粒样脓肿，周围褐色浸润，中央残留网状瘢痕，真菌检查阴性。 (二)结节溃疡性三期梅素 损害铜红色，性质坚硬，炎症显著，无疣状增殖，有性病史，梅毒血清试验阳性，真菌检查阴性。 第 22 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 【治疗】 (一)治疗原则 宜早期发现、早治疗，尽早将皮肤损害彻底切除局部。可酌情使用电灼、激光或注射两性霉素B。 (二)内用药物 ? 两性霉素B和5-氟胞嘧啶联合应用 由疣状瓶霉菌、裴氏瓶霉菌、紧密瓶霉菌及分支孢子菌等所引起。接触真菌附着泥土、树皮等的皮肤创口而发病，人与人之间，几乎不可能直接传染。 【临床表现】 病菌入侵后，最初在皮肤上出现小丘疹或小脓疹，逐渐发展成为隆起性结节，互相融合呈疣状损害，表面呈紫红或紫红的增生性内芽组织，结成痂皮，在结节之间，有脓性分泌物渗出，具有臭味。疣状结节的表面还可形成浅表性的溃疡。 损害常发生于足背及小腿，多为单侧受损，也可发生于手背或其他部位，随着病程的进程皮损渐扩大。损害往往中央愈合，向边缘扩展。愈合部分遗留色素沉着及疤痕形成。损害因诱发感染可成溃疡。因持久的慢性炎症，导致纤维增生淋巴回流受阻，亦可形成橡皮肿。 病人一般健康情况良好，但也有病原菌随血行播散至中枢神经系统，在脑部形成脓疡而出现头痛、昏迷、复视、步态障碍及占位病变等神经症状。 直接镜检、培养:真菌阳性 组织病理:真皮中可见褐黄色厚壁孢子。 【诊断及鉴别诊断】 可用脓液涂片直接镜检，镜下可查到棕色厚壁圆形的真菌孢子。病理检查为肉芽肿变化，其中可查见厚壁棕色孢子。本病需与以下疾病相鉴别。 第 23 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 (一) 疣状皮肤结核 呈疣状损害，但有粟粒样脓肿，周围褐色浸润，中央残留网状瘢痕，真菌检查阴性。 (二)结节溃疡性三期梅素 损害铜红色，性质坚硬，炎症显著，无疣状增殖，有性病史，梅毒血清试验阳性，真菌检查阴性。 【治疗】 (一)治疗原则 宜早期发现、早治疗，尽早将皮肤损害彻底切除局部。可酌情使用电灼、激光或注射两性霉素B。 (二)内用药物 ? 两性霉素B和5-氟胞嘧啶联合应用 由疣状瓶霉菌、裴氏瓶霉菌、紧密瓶霉菌及分支孢子菌等所引起。接触真菌附着泥土、树皮等的皮肤创口而发病，人与人之间，几乎不可能直接传染。 【临床表现】 病菌入侵后，最初在皮肤上出现小丘疹或小脓疹，逐渐发展成为隆起性结节，互相融合呈疣状损害，表面呈紫红或紫红的增生性内芽组织，结成痂皮，在结节之间，有脓性分泌物渗出，具有臭味。疣状结节的表面还可形成浅表性的溃疡。 损害常发生于足背及小腿，多为单侧受损，也可发生于手背或其他部位，随着病程的进程皮损渐扩大。损害往往中央愈合，向边缘扩展。愈合部分遗留色素沉着及疤痕形成。损害因诱发感染可成溃疡。因持久的慢性炎症，导致纤维增生淋巴回流受阻，亦可形成橡皮肿。 第 24 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 病人一般健康情况良好，但也有病原菌随血行播散至中枢神经系统，在脑部形成脓疡而出现头痛、昏迷、复视、步态障碍及占位病变等神经症状。 直接镜检、培养:真菌阳性 组织病理:真皮中可见褐黄色厚壁孢子。 【诊断及鉴别诊断】 可用脓液涂片直接镜检，镜下可查到棕色厚壁圆形的真菌孢子。病理检查为肉芽肿变化，其中可查见厚壁棕色孢子。本病需与以下疾病相鉴别。 (一) 疣状皮肤结核 呈疣状损害，但有粟粒样脓肿，周围褐色浸润，中央残留网状瘢痕，真菌检查阴性。 (二)结节溃疡性三期梅素 损害铜红色，性质坚硬，炎症显著，无疣状增殖，有性病史，梅毒血清试验阳性，真菌检查阴性。 【治疗】 (一)治疗原则 宜早期发现、早治疗，尽早将皮肤损害彻底切除局部。可酌情使用电灼、激光或注射两性霉素B。 (二)内用药物 ? 两性霉素B和5-氟胞嘧啶联合应用 ? 伊曲康唑 ，每日200~400mg，顿服，疗程视临床反应而定，可能需要3个月至1年或更长。 ? 碘化钾、维生素D等可配合服用。 (三)局部治疗 第 25 页 共 26 页 李金生 中医皮肤科 局部温热疗法，使用蜡疗、热沙疗、热辐射等方法使局部皮损温度升至40,50?，对有些病例有效。 (四)病变切除、植皮 损害面积广泛，可考虑病变区切除并植皮，晚期患者疤痕广泛形成则治疗十分困难。 【护理】 1. 向病人宣传深部真菌防治知识，帮助病人改变不良工作、习惯。 2. 本病的有些类型需要较长时期的治疗，应劝说病人耐心，定时，彻底地用药。 3. 劝说病员尽量避免抓、搓、擦患处，否则易使病情加剧或复杂化。对有些患者可酌情给予镇静安眠药类或抗组胺类药以稳定情绪。 4. 加强营养，进高蛋白、高维生素饮食，增强机体的抵抗力。 5. 对服抗真菌药物的患者要注意肝肾功能，特别是碱性磷酸酶的变化，有问时提醒医生及时换药或停药。 6. 对使用外用药物的患者，护理人员应掌握剂型、用法和治疗原则。外用药应在洗浴后适用，自外向内涂药，要超过皮损以外3,5mm。 7. 在进行手术、电灼、电凝固、二氧化碳激光、液氮冷冻治疗等治疗时要细心清楚病变区，防止播散，并注意稳定病人情绪。 第 26 页 共 26 页