【doc】腹外斜肌皮瓣肌瓣修复肿瘤切除后软组织缺损

【doc】腹外斜肌皮瓣肌瓣修复肿瘤切除后软组织缺损 腹外斜肌皮瓣肌瓣修复肿瘤切除后软组织 缺损 5一,4 ff 中华显搬外科杂志1994年8月第17卷第3期?193? 腹外斜肌皮瓣肌瓣修复肿瘤切除后软组织缺损 . '李代清7. 7 【摘妻/l报告3例应用腹外斜肌皮瓣和腹外斜肌瓣修复体软组织恶性肿瘤切除 后的组织缺 损.其中肌皮瓣转移于髂臀部2例,l例为脂肪肉瘤,另l例为鳞状细胞癌.肌瓣转移 于中上腹1 倒,为恶性纤维组织细胞瘤.2例成功,1例失败.就腹外斜肌皮瓣的有关解剖学,适应 证选择,术 式的优缺点致其改形的方法进行讨论. 【关奠葡】腹外斜肌肌皮瓣肌瓣肿瘤 腹外斜肌皮瓣,肌瓣作为一个修复缺损的 供区已有记载",但临床应用的报道却很少. 我们在体表软组织恶性肿瘤的治疗中应用3 铡,其中2例为肌皮瓣,1例为肌瓣,均为 带蒂转移.1例肌皮瓣10%坏死,另2恻全部成 活.现报道如下. 临床资料 本组男2例,女]例.平均年龄47岁.肌 皮瓣转移于髂臀部2例,肌瓣转移于中上腹1 例.缺损区从1Ccm×1ccm,22cm×3_8cm.转 移组织2侧全部成活,随访1年以上,功能恢 复良好.1例巨大鳞状细胞癌术后皮瓣坏死 10%,1个月后局部复发. 典型病例 倒1女,36岁.右髂臀部无痛性肿物7年.3 次手术后复发,每次复发的间隔时间为5,6个月, 病理诊断为粘液性脂肪肉瘤.检查?左臀部上方外侧 有17em,IOc皿缴形切口癜痕两处,可及5cm×3.5c?, 4.5~m×3.5cm,4cm×3cm,3.5cm×3.5cm,2.5cm ×1.5cm多十球形肿物,稍隆起于皮肤,与切口瘢痕 粘连,与肌层固定,肌层下尚可推动.手术?以诸瘤 外缘3cm为界设计切口,后外上方达髂蜻上,外方 lcm,向后中线达髂后上棘,坐骨结节连线,下方至 股骨大粗隆下$cm平面.切除包括肿瘤及周围皮肤, 阔筋膜张肌的肌性部分,臀大肌的外侧3/5,臀中肌 的全部,髂前上棘至髂后上棘连线上方的所有髂骨. 遗留剖面20cm×:t6cm.皮瓣切取t续切口外缘线向 下至耻骨结节上2cm平面连线,至腹白线旁lcIn弯向 上,绕脐指向肢前皱裴切开皮肤及皮下组织.由髂嵴 上缘外方腹外斜肌肌性部分开始,向探处解剖达腹 外,内斜肌间隙,然后沿此间隙向中线及下方潜行剥 离,达腹直肌前鞘外缘时,切开前鞘,于其深面继续 分离直达切1:3线,使部分茼鞘带于皮瓣中.然后掀起 肌皮瓣即可见到营养血管之走行.继续向近端游离, 边游离边测试向后外方转位,适宜后终止分离.刨区 妥善处理后,将肌皮瓣固定于创缘,同时将腹外斜肌 下部分的腱性组织折叠,与臀中肌残留的腱性部分于 髋外展位重叠缝台以替代臀中肌.供区处理于对侧 腹壁皮下组织潜行剥离,拉向患锵,直接与皮瓣的内 侧缘缝合.术后肌皮瓣的中下部分水肿t尤以下方明 显.3周后拆线,肌皮瓣全部成活,愈台良好,5周 左右水肿完垒消退.8周去外展石膏下地练功.3月 后局部放疗.术后l3个月随访,功船良好.局部无复 发,腹壁无异常发现. 倒2男,54岁.脐右上方腹壁肿物一月杂,局 部切检后2周来院.病理诊断为恶性纤维组织细胞 癌检查:右中上腹壁,以切口摄痕(2.5cll'1)为中心 肿物dcIn×3.5cm,与皮肤切口牯连,界限清楚,较 硬,话动差,表皮略红,压痛阳性.肿瘤做广泛切 昧.术中见,肿瘤侵犯腹壁垒层,与腹膜牯连,基底 较大.连同部分腹膜将肿瘤整块切昧.腹膜缺损8 cril×8cm,无法直接缝台,腹壁缺损1Ccm×10cm.于 原切口内游离下部腹外斜肌及其腱膜,然后向上外方 掀起,转向中上腹缺损区,下方腱膜部分一并替代腹 膜.术后52小时排气,切口一期愈台.术后2月局部 放疗.一年后随访,切口生长良好,局部无复发,无 腹壁疝,进食.大便等均正常恢复原工作. 讨论 腹外斜肌肌皮瓣的有关解剖学:膜外斜肌 为一宽阔扁肌.以齿状与前锯肌交叉起于侧胸 部下3根肋骨.斜行向前下方,在髂前上棘与 ~ooo6o天棒市肿j宣医院骨卦辩 脐连线附近移行为腱膜,远端参予腹直肌前鞘 的组成.止点分别为腹百线(借腱膜),腹般 沟韧带和髓嵴前部.腱膜部分的切取部位应在 耻骨结节上2cm到髓前上棘连线以上,以免干 扰皮下环结构. 腹外斜肌肌皮瓣的血液供给主要来自第1O 11肋间动脉和肋下动脉.有关血管的走行文献 记载较少.在开展工作之前,我们进行了尸体 解剖研究.发现,肋间动脉在肋骨沟远端分为 前后两支,后支称肋间外侧动脉,为皮动脉. 由腹外斜肌肌齿之间穿出,分枝进入皮下,营 养侧胸腹部皮肤.前支,即肋问动脉的主干, 在分出肋问外侧动脉之后,继续向前下方走 行,在穿入腹内斜肌之前(大约在酸前线前 后),分出一浅支,支配腹外斜肌.该血管走 行于腹外斜肌的深面,沿途发出的分支营养肌 肉和皮肤.皮瓣逆行掀起后,可清楚地看到此 血管,并有静脉伴行.由于越靠下的血管,骏 外斜肌肌支的分出点越靠后,所以,当肌皮瓣 需妥向后搬大旋转角度时可结扎第10肋间动脉 的前深支,如此可蒂部托应加长. 如下原因可能限制腹外斜肌肌皮瓣的临床 使用:(1)多源血供,只能作带蒂转位,(2) 蒂部较宽,灵活性差J(3)在其旋转半径内太 多有理想供区.笔者体会以下两处是较理想的 受区.一是髂臀部.带蒂组织瓣转移修复臀部 缺损的方法较多"'.然而,当臀大肌,臀 中肌和阔筋膜张肌切除后,便显出前方供区的 重要性,腹外斜肌肌皮瓣切取比较简单,范围 太.约有1/4的腹部皮肤可供使用,几乎可 以覆盖半侧臀部.必要时还可以切除部分髂 骨,能明显缩小刨面.率组例1即切除了部分 髂骨,伤口愈台后,测量了健,患侧脐以下躯 干半周径值进行比较.方法是以前后中线为起 止点,分别测量脐以下5cm和10cm平面半周 径.健但!『为42cm和44cm,患侧30cm和32cm. 可见,将髂前上棘与髂后上棘连线上方盛骨切 除后,可节省肌皮瓣的宽度12cm.二是申上 腹壁的较大缺损,一般直径在1Ocm左右者, 利用腹外斜肌肌腱膜瓣可较好地获得修复,同 中华显擞外科杂志1994年日月第l7卷第3期 时还可以替代部分腹膜.旋转移位比肌皮瓣容 易,且无张力.率组蜘2即获碍了良好的疗效. 本组失败病例,肌皮瓣部分坏死的直接原 因是下部分妁静脉回流受驵.腹壁皮肤的静脉 回流以脐为中心呈放射状.脐以下前腹前壁浅 静脉流入大隐静脉,然后汇入股静脉;深静脉 直接流入髂外静脉.当游离肌皮瓣下端后,也 即切断了主要回流静脉,仅依靠其它侧支回流 明显不充分,尤其皮瓣过大时更然.本组两例 肌皮瓣均出现此问题.侧]以水肿为主,使切 口愈合部分延迟失败病例术后除水肿之外, 还出现了一内窄外宽波及肌皮瓣下端全长的三 角形寨血带.并逐渐加深直至坏死.由于创面 太大,又菠有作嚣骨部分切除,故在肌皮瓣的外 下方保留了部分太粗隆上方的皮肤,这部分皮 肤的回流更差,这也是失败病僦部分肌皮瓣坏 死的另一原因.由此可见,腹外斜肌肌皮瓣的 皮肤应以腹部为主,髂部的皮肤尽量不包括在 内.髂骨切除是一个很好的节省皮肤的方法. 另外,当皮瓣取得过大时,是否可以在臀部选 择邻近静脉与腹壁浅静脉吻台以增加回流?有 待今后进一步验证. 根据临床观察,腹外斜肌移位后,对腹壁 的强度影响不太,未见疝出现.对于经产妇和 较年长体瘦者,供区多能依靠对侧的皮肤获得 覆盏. 参考文越 1朱家恺主编,吴仁秀,王书成副主编.显微 外科进展第1版.安徽科学技术出版社, 1989,44~62. 2张如明,张允祥,马育林,等.皮瓣或肌皮 瓣穆植在四肢皮肤和软组织恶性肿癌治疗中 的应用.中国肿瘤临床,1993,20:249? 3侯春林,周呈文,高志伟,等,肌皮瓣移位 治疗臀氍部褥疮.中华显徽外科杂志,1988, 11:196. 4HufwitzDJ|SwaztzWM.MathesSJ, TheGluteal曲i曲tlap:aretiabtesen.sate flaPforthecIosuteofbuttockandpczin* ealw.珊ds.PIastReconstrSarg,1981, 68:521. '牧耩;1993-10-2~,隹厨?1994一d-4,