慢性蝶窦炎

慢性蝶窦炎 医学生慢性蝶窦炎 文字述【概述】过去认为蝶窦炎是罕见鼻病。据刘君谦例鼻窦线片观察单独慢性蝶窦炎者只有例占。由于蝶窦位置较深鼻镜检查照明不足看不到其开口情况再加蝶窦炎的症状不明确因而认为蝶窦炎的发病率是最低的。近年来由于冷光源鼻内窥镜的问世可以利用各种视角以提高其鼻内各处的照明度和可见度克服了视野的限制因而慢性蝶窦炎的发病率也明显提高。据赵绰然等资料在例常规鼻内窥镜检查中蝶窦炎者例占。【诊断】 一保守疗法 负压置换术效果尚好可在麻黄素液中加适量抗生素、皮质类固醇、酶制剂等。 二手术疗法 蝶窦冲洗法 适用于慢性蝶窦炎经保守疗法效果不佳检查发现蝶窦口有堵塞引流不畅症状显著者。 鼻腔粘膜以地卡因加肾上腺素行表面麻醉然后将长鼻镜置于中鼻甲与鼻中隔之间把鼻中甲推向外侧扩宽嗅裂。 用有刻度、前端稍有弯度的导管经鼻腔嗅裂斜向上插入抵达筛板由前向后移动直达蝶窦前壁。当导管恰好在中鼻甲下缘的中心与中鼻甲相交叉时导管即可进入蝶窦的开口。选用度视角的内窥镜引导可以在明视下将导管插入蝶窦口内。 将注射器吸满无菌生理盐水连接导管先行抽吸确定有脓液后嘱患者低头捧住弯盘再予冲洗。蝶窦盲目穿刺冲洗有危险性不宜使用。 蝶窦开口扩大术 适用于用上法冲洗蝶窦有困难者。 局部麻醉同上。将中鼻甲推向外侧暴露蝶窦前壁必要时切除中鼻甲后部以扩大视野。 将筛窦钩状刀伸入蝶窦口内使该口外侧骨壁破碎然后放入转头蝶窦咬骨钳扩大蝶窦开口取出碎骨片若辨明窦内确有息肉可以取出但需注意勿损伤蝶窦外侧壁和上壁以免发生危险。 蝶窦前壁凿开术 适用于慢性蝶窦炎以上述疗法无效或并发球后视神经炎及颅内感染时。有下列几种手术进路 鼻中隔进路 鼻中隔双侧表面麻醉按鼻中隔粘骨膜下切除术行一侧粘膜切口。剥离粘骨膜扩大范围直达蝶窦前壁。切开鼻中隔软骨并剥离对侧粘骨膜向后上方达蝶窦前壁。切除鼻中隔方形软骨及筛骨垂直板显露蝶窦喙部向两旁剥离蝶窦前壁粘膜使前壁得到充分暴露。用骨凿和咬骨钳去除蝶窦前壁进入蝶窦使蝶窦得到足够的开放和引流。手术结束时将双侧鼻中隔粘骨膜对拢填塞双侧鼻腔次日抽出填塞物。 鼻内筛窦进路 适用于慢性蝶筛窦炎。方法同鼻内筛窦切除术。在开放前组和后组筛窦气房之后继续向后探查即可发现蝶窦前壁。蝶窦前壁可分成两部即筛房部外侧被筛房遮住的一部分及鼻腔部露在鼻腔的内侧部分。筛房部与鼻腔部的面积比例约为打开蝶窦前壁并无困难。 鼻外筛窦进路 适用于霉菌性多发性鼻窦炎需要广泛探查以及疑有颅内或眶内感染者。对于一般单发性蝶窦炎无此必要。 上颌窦进路 适用于慢性蝶筛窦炎兼有慢性上颌窦炎的患者见 手术治疗慢性筛窦炎。 功能性鼻窥镜筛窦进路 此项新技术已在国内开展因照明度和可见度比传统方法提高手术成功率也大为改进见慢性筛窦炎的手术治疗。 【病因学】 与慢性筛窦炎相同。【病理改变】 据例鼻内窥镜检查单发的蝶窦炎占与后组筛窦炎并存者占与前组鼻窦炎并存者占全鼻窦炎者占。【临床表现】 本病患者有一部分无任何主诉症状或症状不显著。仔细询问可有下列症状 头痛 常位于眼球之后以头顶、枕部为甚夜间或饮酒后加剧。 反射性神经痛 可有面痛、牙痛、乳突、颈部、肩背等处神经痛。 嗅觉障碍 常为原因不明的嗅觉丧失。 头晕 步履不稳左右摇摆但无定向偏斜与耳性眩晕不同。 后鼻滴涕 可在低头时或头位变动时有 脓性分泌物自后鼻孔流至咽部吐出后症状暂时缓解。 检查 传统检查方法是在鼻腔表面麻醉后将长鼻镜伸入鼻腔向外推开中鼻甲有时可见蝶窦口有脓性分泌物嗅裂亦有脓液蝶筛隐窝粘膜充血咽后壁粘膜充血增厚可见后鼻孔处有脓液。但因照明度较差不易观察。 纤维光导鼻内窥镜检查可见上鼻道和蝶筛隐窝处粘膜水肿息肉样变并有脓性分泌物蝶窦口处可能有息肉阻塞收缩后可见粘膜充血和脓性分泌物。因为此法可见度高病变不难发现。【并发症】 常见手术并发症 上述各种蝶窦手术如果按常规要领操作不会发生并发症预防手术并发症的关键问题是不要在蝶窦内钳取病变组织。因为蝶变上壁为硬脑膜和脑下垂体蝶窦侧壁与视神经、颈内动脉、海绵窦和上颌神经关系密切。神经血管附着于蝶窦侧壁颅腔内在骨壁上形成压迹并突入蝶窦腔内形成隆起。有时隆起处骨壁菲薄甚至缺如如果术中钳取侧壁病变组织势必酿成灾难性的后果。据许瘐、王继群发表的例测量资料视神经管隆起骨壁缺损占颈内动脉隆起骨壁缺损占。视神经管位蝶窦侧壁的最上方自后向前走行。颈内动脉管位于视神经管的下方自前向后下方呈曲线走行术中最易受损。翼管在蝶窦下壁外侧周围骨壁较厚因而术中不易损伤翼管神经。 脑脊液鼻漏 蝶窦顶壁靠近后组筛房处骨板菲薄若术中损伤硬脑膜可有脑脊液流出脑脊液清彻透明若混有血液则滴在布上可见浸润处中央为红色血块其周围为无色润圈化验表明蛋白含量在以下葡萄糖含量在以上。治疗方法是在鼻内窥镜下找到瘘孔并用小块肌肉和筋膜填塞。蝶窦可用碘仿纱条填塞。患者回病房后取半坐位禁擤鼻限制水分输入量选用容易通过血脑屏障的广谱抗生素预防感染。碘仿纱条可在术后周抽出。以后需密切观察有无脑膜炎脑脓肿的征兆并应予以及时处理。 视神经损伤 视神经位于蝶窦顶壁与外侧壁交角处即外侧壁最上部。手术器械触及视神经时患者可有闪光感应立刻停止手术并检查视力。蝶窦腔不需填塞以免视神经受压。术后注射氟美松共日。检查视力若视力继续下降可争取行视神经管减压术。 颈内动脉破裂 蝶窦手术中突然出现喷射状大出血必定是颈内动脉破裂应立即用碘仿纱条填塞压迫蝶窦侧壁停止手术将病人送回病房输血两周后将碘仿纱条慢慢抽出。若仍出血需另行压迫填塞或用可脱性气囊经动脉导管在透视下栓塞破裂的颈内动脉。如需查看完整带图片的资料请登陆医学生家园站点慢性蝶窦炎鼻中隔溃疡鼻中隔穿孔鼻中隔脓肿鼻中隔血肿鼻中隔偏曲血管运动性鼻炎嗜酸细胞增多性非变态反应性鼻炎上颌窦后鼻孔息肉过强反射性鼻炎健康网