【doc】妇科恶性肿瘤与雌激素替代治疗

【doc】妇科恶性肿瘤与雌激素替代治疗 妇科恶性肿瘤与雌激素替代治疗 ?474 々,5r17IJ.,一/ 1999年第拍卷第6 7,科恶性肿瘤与雌激素替代 治疗厶 7. 吴绪峰综述陈惠祯审枝 '_-_-.—, 雌激素替代治疗(Estrogenreplacementtherapy, ERT)在国外已有加余年的历史,但国内应用只是 近1O年的事.ERT短期应用治疗更年期综合征,作 用肯定,疗效满意,受到临床医师和病人的欢迎.但 对于一个绝经后或因疾病原因卵巢功能丧失的妇 女,是否根据病人的实际情况,长期应用ERT,临床 医师往往因惧怕雌激素的潜在致癌性而放弃使用. 那么,究竟应该如何看待雌激素与妇科肿瘤的关系, 妇科肿瘤病人康复后如何使用雌激素?这些将是本 篇综述要谈到的主要问 1雌激素与子宫内膜癌 众所周知,子宫内膜癌属雌激素依赖性肿瘤,长 期,过度的雌激素刺激可导致子宫内膜增生,癌变. 补充结合型雌激素时,如果缺乏足量的孕激素对抗, 已被证明可明显增加子宫内膜癌的发生率(有人报 道为8.2倍).另有人报道…,服用雌激素几年后, 子宫内膜癌的危险增加3倍,即使停用雌激素,这种 危险仍持续几年 为什么单独使用雌激素会增加患子宫内膜癌的 危险?这是因为单用雌激素,子宫内膜处于无抵抗 状态,反复长期的内膜增殖导致子宫内膜癌的发生, 加用孕激素后,由于孕激素能促进雌二醇代谢,抑制 子宫内膜腺体内雌二醇受体,阻断细胞有丝分裂,对 抗内膜增殖,故加足量孕激素后,可显着减少子宫内 膜癌的发生,子宫内膜癌的发生率与不用HRT的患 者相同或更低 因此,对正常绝经后的妇女,在给予ERT时(尤 其是结合型雌激素)应补充足量的孕激素,一般认 为,每月至少要补充安宫黄体酮5,10rag,持续12, 14天,才能起到保护子宫内膜的作用.对因子宫内 膜癌而接受治疗后的病人,是否也应给予ERT目前 争议较大.多数学者认为,对曾患子宫内膜癌I期 巳作手术无需禁忌ERT,ERT没有副作用而且能改 善这些病人的存活率,降低复发率.子宫内膜癌术 作=-?位t4301F/1武汉.湖北压科大学附属第二压院 后来作ERT者复发率14.9%,作ERT者,复发率仅 为2.1%J.1989年,Lee等人报道了144例I期 子宫内膜癌病人应用ERT的结果,在经过严格选择 的44例病人中,每月给予25天的结合型雌激素,每 日剂量0.625mg或1.25rag,平均使用64月,结果治 疗组无一例复发或因问发病而死亡,而对照组99例 病人中,8例复发,8例因问发病死亡.因此,作者认 为对经过选择的低危病人,术后给予ERT是安全 的.在这里,作者所指的低危病人是那些肿瘤分级 低(1级或2级),肌层浸润(1/2以及无淋巴结或其 他器官转移者.1995年,有人对221例I期子宫内 膜癌手术后进行随诊后,其中47例使用ERT 者5年生存率更高.少数学者认为,没有充分的 资料支持对治疗后的子宫内膜癌病人推荐使用雌激 素,更有报道在使用ERT后出现内膜癌复发的病 例.因此,对治疗后的子宫内膜癌病人,要慎用 ERT,一旦决定使用ERT,要严密随访.根据我国的 实际情况,治疗后的子宫内膜癌病人,可给予尼尔雌 醇2mg/2W或lm. 2雌激素与上皮性卵巢癌 2.1卵巢癌病因假设 关于卵巢癌的病因假设有两种,一种是排卵假 设,认为排卵过程导致卵巢上皮的损伤或刺激有丝 分裂,进而增加恶变的可能性.另一种是促性腺激 素假设,认为卵巢上皮持续暴露在高水平的促性腺 激素的环境里,可刺激卵巢细胞的转化,导致卵巢癌 发生:. 更早的时候,Cramer和Welch两位作者对卵巢 癌的形成步骤提出了一种假设,即卵巢癌的发生经 过两个步骤:(--)卵巢面上皮内陷到卵巢何质形 成包涵囊肿;(二)腺外雌激素刺激包涵囊肿,导致其 增生和恶性转化J. 2.2ERT与上皮性卵巢癌 ERT与上皮性卵巢癌的关系存在着不同的看 法.大量临床观察证明,口服避孕药可以保护妇女 少患或不患卵巢癌(RR为1.3).使用期越长,危险 肿瘤防治研究1999年第26卷第6期 性越低,服用5年以上者RR从0.6减至0.4.停服 避孕药以后,仍有保护作用,保护的时间可长达10 年.其主要机理就是因为抑制排卵,进而起到了 保护卵巢上皮的作用.其次,使用避孕药能抑制垂 体分泌FSH,因而可阻止卵巢细胞的转化另一方 面,使用促排卵剂的妇女(如clomlphene),由于促进 排卵,诱导促性腺激素分秘增加,是否会增加卵巢癌 的发病,值得引起临床医师的注意. 根据卵巢癌的病因假设,对绝经后的妇女如果 不使用ERT,由于体内性激素水平低落,促性腺激素 分泌增加,绝经后妇女易患卵巢癌如果适时使用 ERT,这部分病人将受益非浅.同样,卵巢癌康复后 的病人,使用ERT同样会得到明显的益处.但在文 献中,我们经常看到结论不一致的报道..多数作 者认为卵巢癌病人中使用ERT是有益的,另一些作 者则认为没有任何作用,更有个别作者认为ERT对 卵巢癌的发展有不利影响.因此,在临床实践中对 正常绝经后的妇女,医师和病人不必因担心患卵巢 癌的危险而放弃使用ERT,而对卵巢癌康复后的病 人,要权衡利弊,选用合适的药物及疗程. 3ERT与乳腺癌 与子宫内膜癌一样,乳腺癌亦属于雌激素依赖 性肿瘤,其发生发展与体内外雌激素刺激有关,因 此,这类病人在康复后一般不宜使用ERT,如果症状 严重,可给予Tamoxifen,一方面它对预防骨质疏松, 控制更年期症状和对改善生殖道萎缩有益.可推荐 给所有患早期乳腺癌的绝经期妇女….另一方面它 又具有预防乳腺癌的作用对个别更年期症状不能 控制者也可以考虑使用ERT. 对正常绝经后的妇女,使用ERT是否会导致乳 腺癌,长期以来存在着争议,也是人们长期惧怕使用 ERT的主要原因.综合文献报道,多数的结论不支 持ERT使妇女患乳腺癌的危险性有所增加的观点 1992年,CraI】由综合了39个流行病学调查,未发 现ERT增加乳腺癌的发生率.Depont则对3303位 妇女作乳腺活检,共取4227个标本,也未发现ERT 增加乳腺癌的危险.一项比较有价值的临床随机试 验表明,绝经后妇女使用ERT长达22年,也未发现 乳腺癌的患者.但也有相反的结论,据colditzGA (1995)报道,他们对1992年以来门诊的绝经后妇 女采取调查形式,每两年随访一次,问卷调查主 要包括绝经后状态,使用雌激素和孕激素的制剂及 乳腺癌诊断情况,结果725550人年次的随访表明, 有1935侧妇女被新诊断为乳腺癌.其中.从1978 ? 475? , 1992年,单用结合型雌激素,同时用雌激素和乳 激素以及单用孕激素的妇女患乳腺癌的危险均显着 升高,相对危险分别为1.32,1.41和2.24.从年龄 ,50岁下相对危险为1.0,50,54岁为1.46, 55,59岁为1.41,60,64岁为1.42,65,69岁为 1.69,说明年龄太的妇女相对危险较高,而且只有在 应用激素5年以上患癌危险才显着增加,从未用过 激素的对照组妇女患乳腺癌的危险则无明显增加. 以上结果提示,对正在使用ERT的妇女应监测乳 腺,尤其年龄较太,病程较长者.和子宫内膜癌相 似,与应用ERT有关的乳腺癌患者的预后也较好, 其原因可能为:(1)绝经后妇女使用ERT时处于常 规监测之中,可早期发现乳腺癌;(2)绝经后使用 ERT的妇女,高分化乳腺癌的发生率高,故即使发生 乳腺癌,与未用ERT的绝经妇女比较,死亡率井未 增加. 对绝经后妇女使用ERT时加用孕激素是否会 降低乳腺癌的发生率?这同样也是目前有争议的问 题.一般认为加用孕激素并不降低乳腺癌的发生 率. 总之,对绝经后妇女是否使用ERT,临床医师必 须根据病人的实际情况,权衡利弊,合理选用适当的 剂型,适时加用孕激素制剂,力争将使用ERT可能 带来的副作用降低到最低程度. 参考文献: [1]BarrettConnerE.?me山唧lardcanoer.BrMetlBuu, 199248(2):345 [2]张使慧.绝经后妇女雌澈奢替代治疔与恶性肿瘤.宴甩妇产科 杂志,199713(2):64 [3]LeeRBneTWardparkREE_-'出,l} henrnforstageIendeme~ialeaminoraaGracedOtlco1.1990, 36:189 [4]程国钧,刘建立.绝经后妇女雌澈奢替代治疗中华妇产科杂 志1995.30(2):123 [5]C.arrJA,PA.,L肿kKYAn岬—0f ?earcincraaf~lowing'目mT—d?er'?.Gy.~eol Oneo1.1996,60:498 [6]R既c.,VAleEE,cRE.d.Ed叼啪一舵d therapyar.dfiaale~arlnnca口疆Ol~tetar.dC悖?l.1995,50 (10):735 [7]张全捕.刈建立控.澈奢替代治疗和恶性肿瘤国外医学妇产科 学分册1994,21(2):127 [8]C.olditzGA..HanklmnsE.HunterDJ.,et.?1啦0f删T0gms andpT.罾耐Ibandthe矗0flamast矗T时p0曲豫p叫瞳l. ObstetGyn,1995,50(11):789