07-犬胃扩张捻转症候群手术

07-犬胃扩张捻转症候群手术 玛尔济斯混种犬胃扩张捻转症候群手术 玛尔济斯混种犬胃扩张捻转症候群手术 高雄市惠光家畜医 院 黄文骞 病历概要 这是一只混种的玛尔济斯犬，性别母，名字叫「安妮」，这是需要急救的病例，问诊结果才知道本院已经是替它看病的第三家兽医院，在某兽医院做过心电图检查，诊断是心脏病，但是经过四天治疗效果不显著，送来本院前一天发烧，这期间都食欲废绝没吃过任何食物。主人对于兽医院的作业存有许多质疑，沟通过程中遇到很多的困难，像这么危险的病例，如果主人对医师的信任度不够，冒然出手替动物急救若成功就没事，万一失败很容易引起误会，整个急救过程中如果主人都抱着质疑的态度，急救医师稍微有一点失误或者判定错误，都可能会带来许多误解和麻烦，这种危险的病例救命都来不及了，哪里有时间把每一个急救治疗过程都详细向主人解释清楚呢,如果这样做可能动物早就一命归天，每一个主人都这样要求医师的话，还有哪一位医师愿意出手为动物急救呢, 身体检查 「安妮」体重3.8公斤，体温摄氏39.1度，呈现重度呼吸困难并不断流口水，可以用奄奄一息来形容，男主人准备一把卫生纸不断擦口水，告诉我可能是呼吸道阻塞，要我帮它抽痰，但整只动物躺在诊疗台上奄奄一息，呼吸型态明显的改变是重度呼吸困难，随时都可能往生西天极乐世界，舌头出现蓝紫色的缺氧现象，如果贸然动手抽痰不往生才怪，初步清理呼吸道后先口罩给100%纯氧，视诊可发现患畜出现严重脱水、低血量症和低血压症，触诊股动脉出现脉搏微弱，上腹部明显的涨大，叩诊是鼓音，听诊心跳速度变慢，胸部有明显的呼吸杂音，给纯氧大约30分钟后，动物看起来稍微稳定再送入X光室拍摄包括胸腹腔X光。 血液学检查 因为在我们之前的兽医院已经替它做过血清学检查，为了能确实掌握病况，血液检查时采用厚层血液抹片无发现心脏血丝虫之幼虫。 检查项目 检查结犬标准参考值 果 血液学检查 1.WBC白血球总数 X 1000/ul 11.4 6.4 – 15.9 2.RBC 红血球总数 X 百万/ul 5.57 5.57 – 7.98 3.HGB/Hb 血红素量 gm/dl 18.9 13.3 – 19.2 4.HCT/PCV血液容积比 % 39.3 36.8 – 54.4 5.MCV平均红血球容积 fl 70.6 59.9 – 75.2 6.MCH平均红血球血红素含量 pg 33.9 21.5 – 27.2 7.MCHC平均红血球血红素浓度g/dl 48.1 33.6 – 38.3 8.PLT 血小板数 X 1000/ul 473 186 – 547 放射线学检查 患畜的腹背照，为让你看清楚以利诊断用数字相机拍摄局部照片。 患畜的腹背照，为让你看清楚以利诊断用数字相机拍摄局部照片。 患畜的侧照，为让你看清楚以利诊断用数字相机拍摄局部照片。 患畜的侧照，为让你看清楚以利诊断用数字相机拍摄局部照片。 急诊初步治疗 面罩给予100%纯氧大约30分钟，安妮的状况指稍微改善，一离开氧气就马上状况又出现危险，于是继续给予30分钟的纯氧，这期间并谨慎的思考问题出在哪里，告诉畜主必须能找出真正的病因才可能活命，我会尽力的照顾安妮，如果他信得过我就先到柜台办理住院手续，把病交给医师把命交给老天，能过一个小时算一个小时，能过一天算一天，必须在加护照顾下尽 力救治和照顾，最后男主人同意了，我告诉他如果要做任何急救以外的重大处理，一定会打电话告诉他，这次也真是难为他了，一个医师诊断一种病，大家的看法都不一样，难怪他被搞得满头雾水，这种挑战性很强危险度又高的困难病例，他个人又质疑特别多，急诊医学待发展的现况谁有把握短时间能诊断正确而急救成功呢, 男主人离开后杂音和压力总算稍微解除了，这时才能清静的思考安妮的问题出在哪里，两张X光一看再看，判读功力不好只好多看几次，期望能看出一点东西，这时真正感受到古人所说的「书到用时方恨少」，看着安妮陷入极度危急的病况，当医师的却这么难出手相救想来颇感自责和内疚，以前的训练和努力都白费了，脑筋正在乱想的中间，突然一个念头闪过脑际，这个病例不是「胃扩张捻转征候群」吗,于是再把X光片和血液检查重新分析一次，也把总病历做一次回想和思考，这下安妮有救了，如果假设的这个诊断正确，先把胃内的压力解除，应该胃解压后动物会急速好转病况马上稳定下来，决定做胃解压后我把它分成两个步骤，第一步先用注射筒以比较大19号针头插入胃内把空气放掉，如果成功而动物病况好转，再打点滴和插入胃管把胃内空气完全排除，以下是第一步骤所拍摄下来的数字照片。 上图左以针头和玻璃注射筒抽出胃内空气，上图中和上图右是解压后安妮马上好转。 第一步骤做完后约3分钟安妮的危急状况马上好转，这时不需要再供应氧气马上解除呼吸困难，可以很清醒的胸躺快乐的看着你，上图右的照片你会发现我还惊魂未定脸色凝重，它老兄却现很爽的看着我。急诊处理的第一关的考验通过了，但是问题还没解决，如果未继续下去的程序，等不了多久又会再回复以前的急诊状况，这时接着置放静脉留置针，给予等张的生理食盐水采取比较快的急诊输液方式，等到安妮血压和生命征象稍微稳定，马上送入急诊室继续第二步的胃解压程序「插入胃管排气」，这是比较简单的动作所以未拍摄数字照片，整个胃的压力都解除后，安妮的病况总算被稳定下来了，送入保温箱继续输液治疗，和畜主电话联络准备做胃固定手术，告诉他最好手术时共同参予，在医院手术防外面隔着一层玻璃可以很清楚的看到整个手术过程，安妮是否能拼过这一次手术很难说，我实在很担心万一无法拼过这次急诊手术，他又对我处理的任何手术过程产生质疑，这样做很冒险但是我认为比较可以减轻一点肩头上的重大负荷，共同参予共同分担，不要把所有的失败责任都要主刀医师担负，实在是非常不合理的事情，因为医师是人不是神，俗话说「仙人打鼓有时错」更何况是人，临床外科医师遇到这种情况也有够不好做人，早知道如此以前更认真念书和学习一点就好了。 胃固定手术过程 采用Isoflurane气体麻醉，装上麻醉监视仪器，仰卧保定做手术前准备工作。 采腹部正中线脐部前后分层切开上腹部进入腹腔。 上图左所示:请特别注意蓝色和红色箭头的标示，蓝色箭头处是胃体部，红色箭头处即是捻转的接近幽门部位，两处因捻转影响血液循环出现不同颜色。 上图中所示:把胃转回正常后很快颜色恢复正常，三个蓝色箭头处就是胃捻转处。 上图右所示:可能胃捻转影响到血液循环和拉到肝胃韧带，近胃幽门部的肝叶破裂好几处正在出血。 请特别注意肝脏破裂的止血缝合方法，拉大网膜来将肝脏破裂处包住，以坚断卧褥线缝合法:先穿过大网膜—肝脏—大网膜—大网膜—肝脏—大网膜，然后打结。麻醉中血压比较低应该确实盖 好缝好，麻醉苏醒后血压恢复正常才不会因肝出血死亡。 上面前两图是肝脏覆盖缝合止血过程的照片。上右图是开始检查整条肠管是否有其它阻塞或病 变，应该要从十二指肠一直检查到直肠为止。 检查肠管的过程应该用无菌液体保持肠管的湿度，连蓄积的空气也往后挤排空。 上图右是盲肠部位蓄积硬一点的大便，采用手动顺便慢慢推往大肠从肛门排空。 开始做胃固定，再捻转的胃幽门部以外科刀如上图左做一切口，切开浆膜层和肌层，不要切穿胃粘膜层，然后在左侧腹壁欲固定处的内斜腹肌上做一切口，然后把胃做的切口和腹壁上的切口对 整齐，以不吸收线间断缝合约六针即完成胃固定。 胃固定后应该再一次的评估是否依解剖学上的位置排列，上图右是固定完成拍摄。 上图左是固定后之相关位置，固定做好后心电图图形和血氧显示情况好转。 腹腔的切开伤口依例行性分层缝合关闭，上图右就是我所挤出来的大便。 手术后照顾 手术后麻醉完全恢复前的加护照顾，是安妮最危险的时期，我们都轮流尽力照顾它，因为几天的食欲废绝因此显得身体很虚弱，麻醉恢复显得特别慢，我们将它放入婴儿保温箱中照顾，继续给予输液治疗，并随时纪录其所发生的一切变化，第二天麻醉完全恢复后再做一次血清电解质的分析，以便调整输液治疗，第三天开始给予液体饲料用塑料注射筒喂食，以少量开始慢慢增 加喂食量。 恢复 手术后第四天 手术后第四天 安妮开始进食后就不必继续打点滴，虽然还很虚弱但是状况稳定多了。 手术后第七天 手术后第七天 安妮已经会走路了，很疼爱它的妈妈特地来接它出院回家，伤口恢复良好。 手术后第七天出院后，持续回来看几天的门诊，我发现女主人非常喜欢安妮，但是照顾的方法不对，安妮在家里虽然说起来很好命，因为女主人的过度溺爱，反而没有休息的时间，看几天门诊后男主人又质疑安妮的心肺系统有问题，在家里常常会呼吸不正常或不顺畅，于是我建议到国立屏东科技大学的动物医院做进一步的检查，到屏科大后经过详细的检查，发现安妮的软颚过长，于是杜主任为安妮再做一次软颚整形手术，等状况稳定后再出院回家调养。杜老师手术后第三天，安妮又因为不能站立而带回来看门诊，并要求要继续住院照顾，经过详细再分析一次总病历，我猜测应该当时呼吸困难缺氧所引起的脑部伤害，给予Dexamethasone治疗，病因找到后继续治疗状况才又逐渐好转。 手术后第十五天 手术后第十五天 经过治疗后的安妮，恢复很满意今天拆线，走路左前脚还不大正常。 手术后第十九天 这是安妮回来看门诊时拍摄的照片，上图右就是很爱安妮又有很多质疑的先生。 手术后第二十天 漫长而又充满挑战性的工作总算圆满完成任务，安妮又在妈妈怀抱中享受了。 病例讨论 1. 现代的小动物兽医院的经营会越来越困难，同业间的生意竞争方面，只要是良性竞争，都能被业界所容许，优胜劣败是商场上很常见的事情，这种竞争的力量反而能促进临床医学的快 速进步与发展，但是如流于商场式恶性竞争，则不是你我所乐见，其结果不但对自己经营的动物医院造成巨大的损伤，也对整个兽医界和兽医师的社会形象造成很严重的伤害。今天宠物畜主要求的医疗水准愈来愈高，可是景气不好，动物医院的收入却不见得能提高，如果以从商的投资报酬率来计算，都是不合理的现象。动物医院的硬设备要赶上时代潮流，临床医师所必须具备的技术能力也要不断的向上提升，只有如此才能满足临床工作上的需求，以及客户要求的医疗水平，临床医师不但要有专业专职能力，同时也要具备做生意的手挽，才能在业界继续生存下去，这就是现代临床医师的尴尬处境，这两年经济不景气，对动物医院所带来的冲击很大，再加上政治面的影响，对经营上简直是雪上加霜，其经营的困难度可想而知，如何突破困境只有自求多福了。 2. 安妮的男主人是一位值得尊敬的爱犬家，在整个沟通过程中虽然存在很多质疑，只要临床医师很有耐心的向他解释清楚，还是可以化解许多疑问，他为了安妮的病，连续跑好几家动物医院，所得到的诊断结果都不相同，难怪他会被搞得满头雾水，不知道如何是好，眼见着动物的病况继续恶化而干著急，这种情况任何人都会有相同的抱怨心态，临床医师应该要体谅和安慰他，虽然病况很难处理还是得想尽办法出手相救。 3. 安妮刚到医院时状况很危急，问诊时主人很主观很强的认为是呼吸道阻塞，要求做抽痰和移除呼吸道异物的处置。在这种危急情况下，稍微不小心非常容易误导临床医师做致命性的处置。急救的原则是先保命，首先能把生命征象稳定才能做其它必要的外科治疗，身体检查时发现他的看法是不正确，就应该要调整治疗方针，等动物稍微稳定下来，然后再做放射线检查，科学讲求证据，X光拍出来再做进一步的诊断或治疗，急诊期间不必花很多时间和畜主争论，这样反而会耽误救命的黄金时间。难度高挑战性很强的病例，需要很冷静的分析和思考，能找出真正的病因才能把危机解除，未能正确诊断前能够把生命征象先稳定，就要靠临床医师的急诊医学上的造诣了。 4. 「胃扩张捻转症候群」，临床上多发生于大型作业犬，比较不常发生在小型犬，本病属于小动物胃肠科急诊病，因为胀大的胃可能会压迫后大静脉，影响血液循环进而引起心衰竭，临床医师急诊治疗时，若未将胃部的气体压力解除，动物通常很快发生心脏衰竭，因此遇到这种病例，治疗的第一步骤胃胀气的解压动作是保命的重要关键。本病例先使用大号注射针和注射筒，把胃内的空气抽掉，大约几分钟后病况就明显的好转，这时虚弱的患畜才能承受插胃管的紧迫，不会引起休克或意外。 5. 安妮的胃捻转的原因至今还不清楚，其捻转的角度可能不很大，才能拖延这么多天，能来得及急救是不幸中的大幸，能救护过关也是要靠一点运气，对于这种特殊病例临床医师要很冷静的思考和分析，下诊断后才采取必要的治疗方式，随后还要细心观察治疗结果而随时加以修正，唯有这样步步为营的处理，才会提高救助成功的机率，否则稍有不慎患畜一命归天就没戏唱了。 6. 胃扩张捻转症候群，胃解压后身体状况好转时，应该要把握机会手术矫正，否则隔一段时间还会再发生先前的症状，本症候群胃的捻转矫正后要做「胃固定术」，发生胃捻转的病因，根据许多的研究报告指出，是肝胃韧带出问题，如果不做胃固定术可能很容易复发，「胃固定术」在参考书上提到很多种方法，都各有其优缺点，手术者可以选择自己比较熟悉的方式固定即可，临床上没有很严格的限制，本病例我所使用的胃固定术，就是美国康乃尔大学兽医学院Dr. Flanders，几年前来台湾演讲时所介绍的方法，实际上做起来暨简单又实用，到目前为止，手术后还没有发现安妮有消化上的问题或后遗症，有兴趣的朋友可以采用。 7. 本病例的肝脏破裂和出血，在手术时很小心地打开上腹腔后就发现了，由其破裂的外观形态学和清楚的数字照片显示，并不是手术期间主刀者不小心所造成的手术伤害，整个肝叶看起来非常脆弱，依据外科病理机转来分析，可能是胃幽门部位捻转后，肝胃韧带被拉紧后影响到该肝叶血液循环，最后所引起的病理变化，临床上，这种肝破裂出血很容易引起手术后腹腔内出血死亡，因此特地拉大网膜覆盖在破裂出血的肝叶上，加上简单卧褥线止血缝合，以免麻醉恢复血压正常后引起更严重的肝出血，有兴趣的朋友也可以参考本法，应用于许多车祸急诊发生肝破裂或出血的患畜。 8. 麻醉状况的改变，是本病例比较特殊的一点，一般正常状况下，患畜在刚开始麻醉时，心跳速率都比较快，进入麻醉维持后心跳速率会成稳定状况，随着手术时间的拉长，心跳速率会变慢，本病例经过胃捻转整复、肝破裂出血缝合、整条消化到检查等，一直到最后胃固定术完成，心跳速率反而增快。脉搏血氧计所出现的变化是刚开始SpO2维持在95以上，手术进行约25分钟后，很明显的降低到危险范围，于是麻醉改以自动呼吸仪辅助呼吸，SpO2数据就回到安全范围，接着一直采用机器辅助呼吸到手术完成。 9. 本病例所监视出的心电图图形，虽然有一点不正常，但是整个心脏的电位传导并未出现很严重的传导障碍，急诊病例遇到这种状况的机会很多，杜卜勒超音波血流计所监测，脉搏血流音和心脏收缩压都还在可接受范围，因此才继续进行手术。在临床麻醉监视上，心电图所代表的意义是心脏电位传导的各种不同变化，不代表心脏机械性功能上的变化，这是临床医师最容易误解的地方，常常使用心电图麻醉监视的同仁，可能都遇到过麻醉中的动物心跳已停止死亡，但是心电图的图形还是表现正常，就是这个道理。 10. 本病例挑战性和危险度很高，病程的恢复期间很长，能度过层层危机有一点靠运气，当然主人的合作，才是治疗成功最主要的关键，住院期间除了有特殊事情以外，两母子几乎每天都会轮流来探望安妮，并和我们讨论病程及治疗进展，刚开始患畜很危险的期间，对医师造成很大的压力，但是到后半段期间病况被稳定下来后，也感觉两母子爱动物爱得很可爱，不过所有的交谈中也还是需要保持戒心，否则引起任何质疑又要解释半天，当解释得很烦时我干脆请他去念兽医系好了。