[新版]促卵泡发育

[新版]促卵泡发育 非常高兴和大家一起交流这方面的和体会，今天主要讲两个方面内容，一是我对卵泡发育的认识，第二讲生殖辅助技术中医该怎么做。我个人对学术方面的追求就是既要立足临床，也要传承创新来交流，包括和西医进行交流，又要互相包容。这个观点表现在中医妇科的疾病谱、中医妇科的基础理论、中医妇科的治疗法则以及各种治疗方法。我在临床上诊疗的理念是什么,要以临床疑难病症的诊疗为核心，熟悉临床疑难病例，目前治疗的诊断和现状，跟踪现状找到为什么会发生这样的病。它的重点在什么地方，难点在什么地方，构建这样的框架用于临床实践、小结，再实践、再总结，我觉得这对于临床疗效的提高是非常重要的。此外要求其因、思其正、虑其难之外，我还特别注意在构建中医临床诊疗的时候有一个基本的原则，第一一定要以疾病的诊疗的安全、有效为目的。第二点我喜欢把疾病复杂的诊疗问简单化、有效化。此外我一直坚持用西医的观念去审视疾病的本质，为什么它会发生，在认识了疾病的本质后，我就要考虑在中医妇科基本理论的指导下用中医综合的方法和手段来诊治这些疑难病症，这就是我临床诊疗的理念。 我对传承的看法，怎么做好，要精读学科的经典和名籍。还要剖析各个流派、各个名家的精髓在什么地方，要博览学科的众家明理高见，不是一家或两家，每个人都有它的长处，同样要遵循临床基本的诊断思维的模式，就是要剖析问题-研究-临床实践-总结-再实践-提炼-升华，这样就能够提高我们的疗效，我的目标是用中医的诊疗奇难痼疾这些方法使自己挥洒自如。 我对创新的理解是什么,我们注重与时共进，我们要关注在中医或者西医妇科临床领域里面有哪些急待我们解决的困难，新的问题和新的疾病，对于这样一些问题我们要遵循同样的实践-再实践-再临床的临床思维的模式，我们的目标是要以安全有效为中心，实现中医妇科疾病谱、中医妇科理疗的认识、中医妇科诊断的方法、治疗路径的创新。 第一，对于基本概念的认识和思考。卵泡的发育在整个西医里是非常复杂的，卵泡的发育依赖于三点，第一依赖于两大功能的正常，一个是比较完整的生殖图，还有是卵巢的旁/自分泌活动的微调节的环节，所以这两个功能正常卵泡才能发育。第二，卵泡在发育过程中它是有一个时间的、限定的、动态的。第三，在这个发展的过程中它必须要增长，还要塑形就必须具备完成这个增长和塑形必备的精微物质，这些精微物质从水质、卵巢的血管才能够获得。卵泡发育的三个要素，哪些是卵泡发育的前提，哪些是卵泡发育的核心，哪些是卵泡发育的关键，这些前提、核心和关键就是我们中医药参与的重要的切入点，这也是我们的创新点，通过临床实践以后我归纳成几个方面:第一，卵泡发育的前提，我认为卵泡要正常的发育就必须具备完成三个阶段发育过程生长的能力，这三个阶段指生长卵泡、优势卵泡和成熟卵泡，在西医的教课书里面会谈到卵泡要经过80天、88天或者82天再生长，生长卵泡只要,15mm的皆称为生长卵泡，利于我们中医在里面怎么辩证论治，生长卵泡要历经10-12天才发展成优势卵泡，优势卵泡就是,15mm的卵泡，达到这个程度以后要历经2-3天时间就成为成熟卵泡，卵泡发育必须具备从生长卵泡到优势卵泡到成熟卵泡这个发展潜在的增长能力，这是一个关键;第二点要具备完成这三个生长能力是有时空限制的，受到生殖轴相关激素以及卵巢旁相关因子的影响，这些因子影响它是否能够按照卵泡发育的整个时间来正常进行，导致卵泡发育的正常或者不正常;第三点卵泡要完成这个能力，要完成从生长卵泡到成熟卵泡是受到卵巢髓质的血供的影响的，其中主要是卵巢动态的血流，它种种的表现决定它这种生长的能力的强和弱。这就启示我在临床思 考诊疗思维的重点一定要在规定的时间里面来增强卵泡顺利成熟发展的生长能力，这个能力要在我规定的时间里面发展。 我在创新构思中医诊疗方案的重点应该摆在三个方面，第一，我要调控生殖图相关激素和因子;第二，一定要为卵泡的发展成熟提供必备的精微物质;第三，一定要改善卵巢的血液供应和血流。卵泡的发育的核心是什么，在于优势卵泡一定要具备迅速增大的能力。思考的背景就是优势卵泡把它开发成增长卵泡，从优势卵泡到成熟卵泡里面提示变化的是在卵泡液，优势卵泡使卵泡液急剧的增长，卵泡的体积才迅速的增大，这时直径可以达到2cm;第二，增大的卵泡外膜的细胞形成侵蚀性的水肿，突出于卵巢的表面;第三，迅速增大的卵泡有两个方面，第一由于酶解的作用使卵泡壁的弹性增加，第二由于压迫的作用形成皮质的破口，临床诊疗方案的时候重点就应该摆在以下几个方面:第一，一定要提供卵泡的卵泡液，促进卵泡壁的弹性、张力来完成整个的塑形;第二要使卵泡突出于卵巢的表面，促进它破口的形成;第三，一定要考虑到中药是否有调控生殖轴的作用，要达到这个作用才能够迅速增大的能力，这种迅速增大的能力在有限的时间段里面内完成;第四，一定不要忘记增加卵巢的血流，提供增大的优势卵泡迅速增大的津液或者是精微物质。 卵泡的生长发育关键在哪里，我以为成熟卵泡它具备形成排卵柱头的能力是很重要的，我思考的背景是成熟卵泡它必须更凸于皮质之下，突出于卵巢的表面，形成排卵柱;卵泡近似球形、圆形的卵泡，它自身的弹力和压力卵泡液迅速增大，这两者有效的协调下才能够完成整个的排卵过程，这是我思考的背景。这就启示我在临床思考的时候重点何促使成熟卵泡排卵柱的形成，在设计诊疗的方案的时候重点就应该放在使卵泡具备球形、充满卵泡液、弹性好，我称之为三维的特征，卵泡柱的形成是前提，我的关键就是三维的卵泡它是发育正常的，基于这一点，我站在中医的角度来看卵泡发育异常和病变的内涵是什么，中医的诊断要点应该怎样去认识它,我对卵泡发育的概念的理解有几个方面:第一，卵泡在发育的过程中，任何的内在或者外在的因素如果影响到卵泡的生长能力、优势卵泡迅速增大的能力、成熟卵泡排卵柱头这三个形成的能力其中一个的时候，都可以导致卵泡发育的异常;第二，只有正常发育的卵泡，才能呈现正常排卵的过程而实施孕育的目的;第三，卵泡发育异常和排卵障碍这是两个不同的概念，卵泡发育的重点是重在病变的每一个环节，而排卵障碍是整个病变的过程。 我认为卵泡发育异常的结局首先是排卵障碍，任何一个环节异常都会影响卵泡不能完成从卵巢内破膜而出的过程。第二，卵泡发育异常是众多的妇科生殖病症的基础，几乎所有的月经不调、不孕、未破裂的卵泡黄素化以及辅助生殖技术的失败等都是由于卵泡的发育。 第三点，中医参与诊断和治疗的要点是什么,第一，我认为我们在治疗的时候要非常注重卵泡发育是一个动态的过程，有严格的时限性。第二，一定要重视对于影响卵泡发育发生主要的内分泌因素的调节。中医参与诊断和治疗的切入重点在哪里:第一要捕捉生长卵泡，当卵泡生长到10-15mm的时候，我就锁定这个卵泡，为这个卵泡提供必备的精微物质，促进它具备生长、发育、逐渐成熟的潜力，这是非常重要的切入点;第二，要为优势卵泡迅速增大提供必备的精髓物质，就是要增液;第三，要促进成熟卵泡排卵柱头的形成，这是中医在治疗的时候重点要切入的。 我治疗的基本思路和框架。第一，临床治疗的依据是什么，我觉得也不能排序，我自己设计的人类正常的排卵和植入时限的示意图分为三块，卵巢、输卵管和子宫，卵泡在里面是怎样的生长过程，在卵巢里面是这样的生长，在输卵管里面是这么动的，在子宫里面是这样着床或者游离的。我治疗的基本原则:第一，要注意定位治疗，第二，病因要定位，要找到导致卵泡发育异常的各种痼疾、障碍、瑕疵是什么，在治疗过程中治疗这个病没有办法用这个药，用这个药就会发生副作用，我把它成为瑕疵。第二要时间的定位，要看卵泡发育可能发生的时间段在哪个阶段，生长是在哪一天、哪个阶段里面是非常重要的;第二，要分期治疗，把它简单化，一个月经期，一个生长调治期，月经期是在月经的1-6d为一个期来治疗，另一个是在月经的7-16d是一个期来治疗，其他时间不动，只按照这16天来治疗。第三要注意主辅治疗，主辅治疗分几个方面，第一，卵泡发育的时限如何辩治，怎样看长看短，在什么阶段，看时间发生在什么阶段，怎样为主，怎样为辅，为主就是在这个时间段里面引起发生卵泡异常的各种痼疾、障碍和瑕疵要对它治疗，为辅的不能光治这个时间段，要兼顾为辅其它卵泡发育相关的时限的各种病因的治疗;第二，卵泡发育一样受脏腑的调节的，在脏病病症里面影响卵泡发育最主要的病和症所涉及的脏腑在哪里，为它主要治疗，其它相关的脏腑治疗是为辅治疗，同时要非常讲究中医的精髓，就是辨证论治，要辨病循证对应治疗，特别注重个性化综合治疗。 治疗的基本框架，第一，在月经期C1-6d，调治的基本思路就是针对原发痼疾或者病症，在黄金的治疗阶段给予适时、有效的治疗。辅治在月经期治疗要调理气血，因势利导，使胞宫胞脉络能够通畅，使盈满之血依时而下来进行辩证的治疗。第二，调治的定位在病症所涉及的脏腑、经络、部位，特别在这个时候重视肝和心的定位治疗，我认为肝藏血而主收血，为调血理血之脏，心主血为胞宫胞脉络系之脏，这个时候我要注意脏腑定位是在肝和心为主。在卵泡的生长期，定在月经的7-16d，这时调治的原则就是益肾健脾，暖巢增液，宣散脉络，助泡养膜，只有这样才能促进卵泡迅速的长大，这时候定位是在脾和肾，因为卵泡发育的过程源于和依赖于先天肾之精津禀赋与供养之外，特别需要后天脾胃水谷精微液汁的充填与滋养，脾是很重要的，为什么要定在脾和肾，卵泡要迅速的长大，内膜要柔韧也需要脾和肾精髓的充养，卵泡要形成卵泡柱，这时候非通经活血之品能够速达，而需要胞宫胞络的缠脉、通络气血顺畅方能凸突于离巢而出，这是我提到的概念，不喜欢在促排的时候活血化瘀的药物用很多，会伤到卵泡，一定要用宣散的像月季花、三七花这样宣散的，在卵泡的里面没有大的经脉脉络，只有孙脉和缠脉。要特别注意药和食的禁忌，卵泡生长长养，需要迅速的长大，顺势凸突破膜而出，在这时候酸涩收敛的寒凉之品像乌梅、山茱萸要禁用，宜食一些虾皮、鸽子肉、乌鸡、鹌鹑肉和鹌鹑蛋这些是比较好的，神农本草经说到鹌鹑、鸽子是阴禽之术，有类激素的作用。 怎样来使用辩卵调泡六法，我的六法是指增泡、灭泡、加速、减速、调泡以及促泡这六法，怎样使这六法用到临床，一共两个方面:第一，把阴式B超所监测到的卵泡的多少、形态、位置、血流、内膜的厚薄、分型这些信息，放在我自己设计的基础体温表上，可以分析到卵泡生长的速度、黄体期的长短等卵泡发育很多有关的信息。这六种方法里面卵泡数量少(阴式B超里面监测到所得卵泡,5个)，这时候需要增泡，常用的成药这里特别谈到暖巢煲和养泡煲，暖巢煲是保护卵巢增加卵巢功能的，养泡煲是很确切的针对卵泡的发育的，吃的时间也有明确的限制;第二，卵泡数量多，就是阴式B超得到卵泡的数量,12个，这时 候要灭泡，常用的药物是栀子、莲心、金樱子、山茱萸等;第三，卵泡长的速度慢，阴式B超在C16天的时候，监测所得到的卵泡,15mm，就要增速;第四，卵泡长速快它的概念是C9的时候，监测所得的卵泡,15mm，甚至C7或C8大卵泡出来了，这时候要减速;第五，扁卵泡，在阴式B超里面所监测的卵泡它最长径-最短径,3mm就叫做扁卵泡，这是需要调泡;卵泡位置不正确，位置居中，检测卵泡的时候会偏离卵泡皮质或卵泡位置居中，这时候就要促泡，促泡位置是要移动。在使用这六法的时候，由于我们严格掌握了病人卵泡的发育，让不孕症的成功率提高的很快，根据不完全统计2011年8月至今大约有1200多人在我们这里怀孕，在使用这六法的时候，有几个要注意的事情:第一，调泡不要忘记调膜，卵泡和内膜长养是同步兼容的，如何去兼容,卵泡与子宫内膜两者的生长速度要兼容的;卵泡的大小与子宫内膜的厚薄要兼容;卵泡的大小与子宫内膜的分型是兼容的。所以卵泡长养同步兼容在这三方面体现。判别的根据是阴式B超判断子宫内膜的分型，分为A型、B型和C型，C型妊娠率是0。对于这三型没有孕求的不想怀孕只是月经不调对卵泡和内膜是C型的病人来辨病调膜，如果病人是有孕求的，但是内膜是C型的，就在经期的时候辨病调膜，月经后养膜助孕，就是舌泡存膜来进行辩治。如果阴式B超报告子宫内膜薄怎么办,子宫内膜薄是指在C12的时候内膜,6mm，这时候我使用的常用的药物补骨脂和肉苁蓉，还有蛤蟆油。如果内膜厚怎么办，内膜厚是指C12的时候内膜,13mm，等优势卵泡形成的时候它已经,14mm，我认为内膜,14mm妊娠率也是0，这时候常使用药物来治疗，比如生龙骨、牡蛎、麦芽、荷叶、知母、黄柏等。调膜我讲究三重曲，第一要注意卵泡与月经周期的时限，与子宫内膜这三者在卵泡发育异常诊断必须是协调的，一个不协调就会导致卵泡怀孕异常;第二，从卵泡在月经周期不同时限的状况，月经第几天它的表现、大小、形态可以判断卵泡生长的速度、数量、大小、形态和位置;第三，从内膜在月经周期的部分时限点哪一天的情况判断内膜的厚、薄。从卵泡的数量、大小、形态、速度和位置，内膜的厚薄让我在中医临床治疗的时候抉择，施治的时候是舍泡存膜还是舍膜存泡或者膜泡兼顾这些治疗的基本原则。注意事项要特别讲究调泡注重食疗，药补不如食补，药疗不忘食疗，所以暖巢煲、养泡煲都有。 在诊疗的过程中我有一些临床体会和大家去参考，第一，要推荐给大家去尝试，这也成为我临床重要的诊断方法，就是望眼睛来看你的卵巢，依据是眼睛是心灵之窗，也是健康之窗，从眼睛里面可以反映人的喜怒哀乐、七情六欲，从眼睛里面同样可以留下疾病发生与发展的踪影、过程，而且眼睛是年龄之窗，眼睛的变化和年龄、身体状况、衰老、退变等是密切相关的，年轻人的眼睛是明亮、有神、转动很灵活的，老人是老眼昏花、浑浊、无神，所以卵泡从眼睛里看是与年龄相关的。我的依据有以下方面，眼睛是身体健康的一些表现，可以反应机体的气血充足、经络通畅的时候，眼睛是不干、不痛、不痒的，眼睛是明亮有神的，是睛白清亮、眼球转动是非常灵活的。如果身体是不舒服的时候，特别是在人体机体虚弱、气血不足、经络不畅的时候，眼睛就会干涩肿痛，食物疲劳，眼皮是浮肿，眼白是浑浊的，双目是无神的，都是与人体气血脏腑有关的，究竟与卵巢有何关系,我从灵枢里面找到依据，已经早就描述眼睛和我们整个的有多么密切的关系，中医有过五轮学说，在五轮学说里面由外向内都有和脏腑密切相关的，这些是中医的五轮学说，我在不断的临床实践里面看眼睛和心肝脾肺肾是密切相关的，每个部位都分解的，和卵泡的关系也是根据很长的时间发现，这个人如果卵巢功能正常的时候第一点就表现在它的血轮，在这个部位是非常光滑不长斑点 的，有光泽红润的;第二看她的白眼球，白眼球是非常滋润、明亮的，没有充血;第三，看风轮，黑眼睛的周边，黑睛和白睛是黑白分明的，没有交错交融的，没有放射性的雾灶;第四看肾，就是它的眼睛、它的转动就看它的水轮，眼睛是转动灵活、光彩有神的，这时卵巢功能是非常好的。卵巢功能不好第一表现在眼睛两边有紫癜，快好的时候有青黄色的斑;第二，白眼球是小兔子眼睛，均匀性的出血、泪水汪汪，实际上问她的时候她说我的眼睛好干涩，你去看她整个眼睛是充血的;第三，放射性的看黑眼球周边是白色的，呈放射状，黑白交融;第四，水轮，瞳孔无神、无光、忧郁的，仿佛就是告诉你卵巢功能不好，所以最好看到她的时候这个方法可以很好的大家参考，这也成为我临床上非常重要的一个FSH值怎样大家可以去尝试。治疗的前提看到眼睛卵巢功能不好这时候要注意了，如果卵泡没有明显的缺陷或卵泡同时存在2个缺陷，既有卵泡长的慢还有别的卵泡2个以上的缺陷，这时候要特别注意不去调泡，要调整卵巢，对卵巢整体功能的辩证调治。第二，在临床上要重视B超的准确检测，如何来评价卵泡能否排卵成孕。第一，从卵泡的泡壁，如果B超医生报告弹性或者张力差，这样的卵泡很难形成排卵柱，也很难顺利排卵成孕;第二，从卵泡的形态，最长径与最短径,3mm，是扁卵泡，圆卵泡360度 有一个点才能形成破口，形成排卵柱，如果扁卵泡有多个点就很难排出来形成排卵柱，越扁越难排出来，特别是18mmX10mm这样的卵泡轻易不要去打HCG;第三，根据卵泡的大小分为这样几方面，第一个把它叫做生长卵泡又叫潜质卵泡，是指大于10以上的卵泡，就纳入到中药培育监控的视野，小于10mm视为0，只要大于10就进行中医的培育促使它生长发育能力的增强，能从泡中脱引而出，在卵泡的大小里面重点监测优势卵泡，优势卵泡是指?15mmX15mm，看到这样的卵泡48小时以后要监测一次，如果?16 mmX 16mm要24小时监测一次，这时候要防止卵泡没有成熟就提前排出，小卵泡是很难纳精成孕的;卵泡大小里面成熟卵泡是?18 mmX 18mm，这样的卵泡圆圆的能顺利形成卵泡柱，能够顺利排卵，24小时内同房，纳精成孕的概率就比较大;在卵泡大小里面还有小卵泡是指?17 mmX 17mm也可以排出来，要是14、15是排不出来的，它没有移动到位置就扔了，没有移动到皮质下，所以小于17质量差，难形成排卵柱难纳精成孕;老卵泡是指?24 mmX 24mm的卵泡，这个卵泡是过熟的卵泡、空泡黄素化难以成孕。第二，从卵泡的生长速度来看，如果太慢或太快都不好，都提示卵泡生长潜力不良，难以顺利排卵成孕。太慢又分为早期慢和晚期慢，早期慢是指月经周期17天，卵泡,15mm就是在前面长的太慢了;晚期慢在13或14天的时候,15mm，但是3天以后去看,18mm，这个慢提示卵泡质量很差。卵泡生长太快也分为早期快和晚期快，早期快是指月经周的第10天就有大卵泡，晚期快是指,15mm后2天后,20mm，根据我的经验这时候是空泡或者质量差可能性很大。从卵泡的位置来看，位置如果居中，离卵泡的皮质越远，难形成排卵柱，很难排卵成孕，离得越远越难排，有时候卵泡迅速长大，到下个月经第10天还可以看到,30mm的老卵泡摆在里面排不出来，这种情况提示卵泡的质量很差，黄素化和囊变的可能性很大。第二，卵泡和子宫内膜兼容性的结局是怎样评价，根据我的经验卵泡20-22mm，子宫内膜8-12mm，是A型的时候，这个卵泡容易排出来，也能够纳精成孕。如果子宫内膜,7mm或者,13mm，即使有20-22非常好的卵泡也是难以着床成孕的;当子宫内膜,10mm，而卵泡最长直径,15mm的时候，卵泡生长滞后于子宫内膜的生长，难顺利排卵纳精成孕，当子宫内膜,6mm或,13mm，这是妊娠率等于0。 第三，要重视原发痼疾的治疗，哪些病是与卵泡发育密切相关的，有四种病与卵泡发育非常密切的，分别是黄素化、多囊卵巢、子宫内膜异位、早衰，这些都是卵泡发育异常所涉及重要的疾病。痼疾的治疗第一个是黄素化，黄素化发生率比较高，在卵泡发育异常有哪几种表现，我归纳成卵泡长的快、扁卵泡、卵泡长速慢、位置异常、张力差这些卵泡异常的表现。如何治疗:贴耳穴，有八个穴位;泡脚，用艾叶生姜泡脚;中药 跳绳、爬楼梯，发现大卵泡排不出来，爬楼梯60分钟，跳绳200次，晚上去同房;艾灸等。我有自己的一个方法是节律拍击法，在月经周期的10-15d，每天5次，每次15分钟，方法检测卵泡20 mmX 20mm的时候，有不排出来，就用指尖在肚子在卵泡的对侧煽动，就是冲击波帮助卵泡出来。体会是一定要警惕治疗原发疾病，及时发现，尽早处理，阻止发展。这个病排不出来有四个因素:第一，做过手术里面有黏连;第二，严重形成包块粘连;第三有多卵巢;第四，有泌乳素增高;这四个病容易发生黄素化。多囊卵巢在里面表现最主要的特征就是3个，5种形式，当看到卵泡长速慢、扁卵泡、内膜薄不用检查都会判断是多囊卵巢。把它简单化，一种是肥，定位在脾和心，治其肥用赤小豆、薏米、大腹皮;因为肥是橡皮腿是血水相结用泽泻和泽兰;用土贝母和土茯苓散顽痰湿聚。瘦型定位在肝和心，主要是对抗雄激素的亢奋，常用是这些药物治疗。子宫内膜异位成为血瘕，在中医里面早就有这样的名称，在临床上主要表现是痛、胀、坠，巧囊以胀为主，腺肌症以痛为主，盆腔内膜异位以痛为主，就是肛门坠胀，病机主要是血瘀胞宫胞络，它的表现也有这5个方面，治疗的方法有这些药物，喜欢用水蛭5g，土鳖虫5g，九香虫5g，地龙5g，这些药物嗜血通络，也有耳穴治疗和中成药治疗也是比较好的方法，还有灌肠，热敷也是可以的。早衰也是很棘手的，是少卵或者空巢，是比较棘手的病态，表现有这几方面。治疗的基本框架就是底层要暖巢、助卵、填精，第二层辅治是耳穴和食膳，有些卵巢早衰的病人是泡为主，我不知道我的观念西医能否接受，西医看的时候会说卵巢早衰不可愈的，吃药是不管用，我在想，是不是妊娠药能够唤醒冰山下的小卵泡，我在收集大量的病例里面做到的这一点，所以有时候我给病人吃的是5d一个的养泡泡，有时候用卵巢煲5个唤醒你，这个疗效是比较好的，我们也收集了大量的典型的病例，甚至有FSH 180多个，叫她们正常排卵，这是施治的基本框架，治疗也有这些方法来治疗，施治的方法有这些。 卵泡的发育不会单行的，都是有兼证的，有哪些主要的，扁卵泡往往和内膜薄一起走，常见于卵巢功能不良;卵泡长速慢 扁卵泡 内膜薄常见于多囊卵巢和早衰;卵泡长速快、内膜厚常见于1/4的多囊卵巢和黄素化;卵泡长速快 扁卵泡 大卵泡 内膜厚主要是黄素化;位置居中 扁卵泡 大卵泡三个是并行的，这些是我对卵泡发育异常的个人，跟大家参考～