心电图超级学习法

心电图超级学习法 第一章 心脏的结构与生理功能 第一节 心脏的位置 心脏的外型象梨状，位于胸腔内，以前正中线为界，心脏的2/3偏左，1/3偏右。正常心脏的体积与本人的拳头大小相仿(图1-1)。 图1-1 心脏在人体中的位置 第二节 心脏的结构 心脏的内部结构就像一栋两层楼房，楼上楼下各有两个房间。楼上的房间称做心房，分别为左心房和右心房，楼下的房间称作心室，分别为左心室和右心室。每侧的心房与心室之间由瓣膜相通，就如同楼上楼下的两间房屋之间的通道门一样，但通道门的只能向楼下开，也就是说瓣膜开启是单方向的。但左心房与右心房、左心室与右心室之间由房间隔与室间隔阻隔不相通(图1-2)。 1 图1-2 心脏的结构 第三节 心脏的生理功能 一 机械活动 心脏不停的收缩与舒张，就像水泵一样，把心腔中的血泵出去，这称之为心脏的泵血功能。具体过程是心脏舒张时靠抽吸力把血“抽”到心腔内，通过心腔收缩把血“泵”到血管中运输到全身各处组织。心脏的这种机械性收缩是由“电激动”所支配的，就像水泵的工作需要通电一样。心脏电激动是机械性收缩的首要条件，电激动和机械收缩同步协调才能确保心脏泵血功能顺利实现。心脏每收缩和舒张一次称做一个心动周期。 二 电激动 前面我们把心脏比喻成两层楼房，大家知道楼房是由一块块砖所组成的，而心肌细胞就好比砖，是心脏的基本结构。由砖砌起的墙可看作心房及心室的壁，分别由心房的心肌细胞及心室的心肌细胞砌成。但这些心肌细胞与砌墙的砖可大有不同，心肌细胞是具有“生命”的。 心肌细胞有四大生理特性:自律性、兴奋性、传导性、收缩性。 心肌细胞的生理特性 专业术语 通俗解释 自律性 具有自动发放电激动的功能 每个心肌细胞都有自己发电的功能 兴奋性 对电刺激产生兴奋的能力 电刺激能使心肌细胞兴奋 传导性 传导电激动的能力 能把电流传递给其他心肌细胞的能力 收缩性 对电刺激产生收缩的能力 具有在通电后产生收缩的功能 总之，通了电，泵才能运转起来～ 2 心肌组织电激动和收缩之间的这种相互关系称作电机械收缩耦联。 三 心脏电激动的特性 我们已经了解到心肌细胞有自律性、兴奋性、传导性与收缩性。但如果所有的心肌细胞都按照自身的自律性随心所欲的发电传送电流，不就乱套了吗，别急～心肌细胞发电以及传送电流的功能是有密切分工的，哪部分的心肌细胞干什么、什么时间干，怎么干都是有规矩的，这是由心脏传导系统决定的。 就拿军队的指挥系统来打比方说明这个问题。军队的指挥系统是由司令部、师部、连级战斗单位组成。司令部的命令首先由元帅发出，由参谋长传达到师部，再由师部传达到以下的连级战斗单位。 相信大家通过这个比方对心肌细胞的功能会有所理解的。心脏的传导系统就如同军队的指挥系统一样有高级和低级之分。 心脏的传导系统是由窦房结、结间束、房室结、希氏束和心室的浦肯野纤维网组成 (一) 窦房结:是心跳的最高指挥组织，相当于司令部。由它发出的指令控制着整个心脏的活动。 从解剖上看，其位于右心房内，居高临下的指挥着心脏跳动。 (二) 房室结:有发放电激动的能力，但强度低于窦房结，也就是说房室结的自律性低于窦房结。 在窦房结的正常指挥情况下，房室结不发放指令，它通常将窦房结的电激动传递给下一级 的组织。房室结相当于师部，起着接收与传达命令的作用。从解剖上看，其位于心房和心 室的交界区内。 (三)结间束:是连接于窦房结与房室结的心房传导束。 (四)心室:心室也能自发产生电激动，但强度要弱于房室结，相当于连级战斗单位。 军队的指挥系统 心脏的传导系统 司 令 部 窦 房 结 师 部 房室结 A 连 B 连 心 室 左心室 右心室 A 战斗单位 战斗单位心肌细胞 心肌细胞 士 兵A 士 兵B 士 兵 3 窦房结、房室结及心室三者的关系就如同司令部、师部及连部的关系。连部要服从师部，师部 要服从司令部。 图1-3 心脏传导系统结构示意图 在心电学中心肌细胞的从属关系是由其自律性的相对高低所决定的。自律性高的心肌组织控制自律性低的心肌组织，也就是说，自律性低的心肌组织要从属于自律性比它高的心肌组织。 窦房结的自律性60-100次/分 房室结的自律性40-60次/分 心室的自律性20-40次/分 心脏组织自律性比较:窦房结，房室结，心室 4 ?窦房结 60-100次/分 ?心房 40-60次/分 ?心室 20-40次/分 图1-4 心肌细胞的自律性 从窦房结 房室结 心室自律性是逐渐降低的，所以当窦房结正常发放电激动后，激动就会抑制房室结及心室的自律性而以60-100次/分下传激动，这称为超速抑制。假如窦房结因某种原因自律性降低或由于某种原因发出的电激动不能传递给房室结时，房室结的自律性就会现出来，控制整个心室。 窦房结、房室结、心室三者之间的联系是由特定传导系统完成的，这就像司令部、师部、连部之间的联系是依靠电话线一样。他们之间能够实现准确而快速的激动传递。 结间束 窦房结与房室结的联系称为结间束，如同司令部与师部的联系。 束支 房室结与心室之间由束支联系，如同师部与连部之间由电话联系。它分为2个分支, 分布到左心室的分支称为左束支，分布到右心室的分支称为右束支，这些分支继续形成分支向远端延伸密布整个心室，形成浦肯野纤维网。就象连部把命令传达到排、班及士兵一样。 在战场上，当上一级指挥部瘫痪以后，就会由下一级指挥员接替指挥。这种指挥部的瘫痪有两种情形，一是指挥部本身被消灭，二是指挥部存在，但通讯系统失灵，命令不能下传到下一指挥系统。心脏也是一样，当最高指挥部窦房结由于病变原因或心房传导障碍时，窦房结对整个心脏的控制失灵，房室结就会接替窦房结控制心室活动，但他一定是按照自己固有的方式工作，也就是以40-60次/分的频率发放电激动。 固有频率最快的起搏点窦房结是心脏中占优势的起搏点，若窦房结频率减慢，次级起搏点就可 5 以取代窦房结成为占优势的起搏点。在某些异常情况下，次级起搏点的频率如果超过了上一次起搏点的频率，也可以成为心脏中占优势的起搏点。 显然，士兵与士兵之间可以通过语言、手势、眼神等方式传递信息，同样心肌细胞之间也可以传递电激动，但传递速度较慢。 考考您: 1、心肌细胞的生理特性有 、 、 。 2、心脏的传导系统是 、 、 组成。 3、窦房结的自律性 次/分，房室结的自律性 次/分， 心室的自律性 次/分。 4、正常心律是由最高起博点 控制的。 第二章 认识心电图 心肌细胞产生电激动，这种电激动会通过人体组织传递到体表的皮肤，由于心脏各部分电激动的顺序不同，产生的电流强度不同，因而人体皮肤表面各处的电位也就不同。 心电图机的核心部件就是一只精密的电流计，用它来记录体表各处电位的变化，并根据变化特征描绘成图形，打印到特制的图纸上就形成了心电图。 第一节 各波段的形成 军事指挥命令的传递是: 司令部 师部 连部 士兵 心脏的激动顺序是: 窦房结 房室结 左右束支 浦肯野纤维 心室 不同心脏部位产生不同的心电变化，心电图图形也就不同 下面以一次心动周期产生的心电图为例说明: 1、P波 心房波(图2-1): 窦房结位于右心房的右上方。窦房结发出电激动后，激动先传到右心房，然后再传到左心房， 形成P波，这个过程称为心房激动。心房激动后，窦房结通过结间束向下传递给房室结。 P波是心电图上正常心动周期的第一个波。 心房激动形成P波，P波反映了心房激动是心脏激动的开始。 6 图2-1 心电图中的P波 2、QRS波群 心室波(图2-2): 司令部的命令传递到连部后就要向各个战斗单位及士兵传达命令，相当于激动从房室结传递到心室以及心肌细胞激动的过程，总体来看心室电激动产生了QRS波群。 QRS波群是P波以后的第二个波，由于激动过程复杂与P波有明显的不同。 心室激动形成QRS波群，QRS波群反映了心室激动的特征。 7 图2-2 心电图中的QRS波 典型的QRS波群由三个波组成。首先是一个向下的波，即负向波，称为Q波，然后紧跟一个向上的波，即正向波，称为R波，之后的一个负向波称为S波。 ′如果在QRS波群中又出现了一个向上的波，就称为R波。 在QRS波群中较高较深的波用大写字母表示，如Q、R波。 较小的波用小写字母表示，如r、q波。 QRS波群可有多种不同的形态，不同的形态反映了不同的心室的激动过程。如下 8 从以上的QRS波群各种形态可以发现，一个QRS波群中不一定同时都有Q、R、S波，它可以 由这三个波的任意两个波组成。 3、P-R间期:是窦房结发出激动并将其传递给心室开始激动的时间，包括心房激动和心房激动下传给心室的时间(图2-3)。 P-R间期由两部分组成，第一部分为前面讲述过的P波，第二部分称为P - R段，在心电图上看P - R段是从P波终点到QRS波开始的一段距离，从P波起始到P-R段终止的时间为P-R间期。 图2-3 心电图中的P-R间期 9 4、S-T段:心室激动结束以后进入恢复状态，准备进行再次激动的过程，称为复极。相当于士兵结束战斗后进入早期休整阶段(图2-4)。 S-T段是双侧心室早期复极电活动所形成的 图2-4 心电图中的S-T段 S-T段从心电图上看是从QRS波群的终点到T波开始的部分，S-T段在正常情况下与P-R段一样都是位于基线水平的一条直线。S-T段就好像是QRS波群后面的一个停顿，代表心室早期复极时间，既不抬高也不降低。 5、T波:是在QRS波后面的一个圆钝的向上的波，象一个小山丘，它反映双侧心室晚期复极电活动，相当于士兵结束战斗后的后期休整阶段(图2-4)。 T波是双侧心室晚期复极电活动所形成的 10 图2-5 心电图中的T波 第二节 心电图的导联 从前面的知识我们已经知道，心电图机其实就是一个电流计，用它来测量身体表面不同位置的电位，根据所测电位的变化描记在心电图纸上形成心电图。很显然，电流计探测电极放在身体不同的位置，所测的电流方向和强度是不同的，这就要求有一个规定来统一标准。探测电极在身体不同位置放置方式称为导联。 一、心电图的探测电极 心电图探测电极有四个金属夹和6个金属球。 四个金属夹分别为红、黄、绿、黑四个颜色，分别放置在四肢上，用它来描记出的心电图叫做肢体导联心电图。 胸导联有6个金属球，为红、黄、绿、褐、紫、黑六个颜色，用它来描记的心电图叫做胸导联心电图。 二、心电图导联 (一)肢体导联心电图 1、探测电极的连接方式:把黄色的金属夹与左上肢相连，红色的金属夹与右上肢相连，绿色的金属夹和黑色的金属夹与左下肢相连，这样一种连接方式从心电学上就是把左上肢与电流计的正极相连，右上肢与电流计的负极相连，左右下肢都接正极。 2、肢体导联的形成 此时右上肢与左上肢的连接方式叫作?导联，右上肢与左下肢的连接方式叫作?导联，左上肢与左下肢的连接方式叫作?导联。此外还由此派生出了avR、avL、avF导联(图2-6)。 11 图2-6 肢体导联探测电极的连接方式 (二)胸导联心电图 胸导联探测电极按红、黄、绿、褐、紫、黑的颜色分别放在胸前区不同的位置，形成胸导联心电图。 常规胸导联有6个，分别为?、?、?、?、?、?。放置的如下(图2-7): 123456 探测电极的位置 胸导联 第4肋间胸骨右缘 ? 1 第4肋间胸骨左缘 ?2 ?—?连线的中点 ?243 第5肋间左锁骨中线 ?4 ?水平向后至腋前线 ? 45 12 ?水平向后至腋中线 ? 46 图2-7 胸导联探测电极的连接方式 第三节 心电图记录纸 心电图记录纸是由多个1mm×1mm的方格组成。记录纸的最小单位是一个小方格1mm×1mm大小，5个小方格组成一个大格。长度上5个大格为一组，组间有颜色较粗的线条区分。 用高度表示电流的强度，称为振幅，单位为毫伏mv。 用长度表示时间，单位为毫秒或秒(ms , s)。 心电图机通常在高度上使用标准电压，即规定10mm代表1mv振幅强度，也就是1个小格1mm相当于振幅0.1mv，1个大格包含5个小格就相当于0.5mv。 心电图机上记录纸的标准走纸速度为25mm/s，也就是1个小格1mm相当于0.04s，1个大格包含5个小格就相当于0.2s。 13 图2-8 心电图记录纸 第四节 如何计算心率 每分钟心脏跳动的次数称为心率。 心房每分钟跳动的次数称为心房率，心室每分钟跳动的次数称为心室率。 通过心电图计算的心率实际上是指每分钟心脏电激动的次数。 正常情况下心电图上的每一次QRS波都代表有一次心跳。 把一定时间内心跳的次数换算成每分钟心跳次数就是心率。 一、快速目测法: 首先选定两个QRS波 ? 计算两个QRS波之间包含几个大格 ? 用300除两个QRS波之间包含的大格数 ? 除后所得数值即心率的近似值。 以上用QRS波进行测算心率其实是计算的心室率，即心室每分钟电激动的次数，如果要用两个P 波之间大格数计算的就是心房率。 正常情况下心室率和心房率是一致的。也就是说司令部的命令次数与连部、士兵接收到的命令次数 是相等的。 两个QRS波群之间所含大格子数与心率的关系: 1个大格子 心率为300?1,300 2个大格子 心率为300?2,150 3个大格子 心率为300?3,100 4个大格子 心率为300?4,75 5个大格子 心率为300?5,60 6个大格子 心率为300?6,50 二、精确计算法: 心室率, 60 R—R间期(s) 心房率, 60 P—P间期(s) 14 例如:通过测量 R—R间期为0.8s，则心率为60?0.8=75次/分。 考考您: 1、P波反映了 激动。 2、QRS波反映了 激动。 3、T波反映了 复极。 4、P-R间期反映了心房激动到 激动的时间。 5、肢体导联有6个，分别是 。 6、胸导联由6个，分别是 。 7、心电图用表示 电流的强度，称为 ，单位为毫伏mv。用 表示时间，单位为毫秒或秒(ms , s)。 8、心电图记录纸通常1mm相当于振幅 mv，标准走纸速度为25mm/s，也就是1个小格1mm相当于 s。 9、当两个R波间距为3个大格时心室率为 次/分，当两个R波间距为5个大格时心室率为 次/分。 第三章 正常心电图 第一节 心电图各波、段和间期测量方法及正常值 一、P波:代表心房的激动。测量方法为从P波起点内缘到终点内缘，其时限正常人一般不超过0.12s。 图3-1 P波的测量方法 二、QRS波群:代表心室激动。测量方法为从QRS波群起始到结束的一段时间，其时限正常成人多为0.06~0.10s，最宽不超过0.11s。(修改为心室激动图) 15 图3-2 QRS波的测量方法 三、T波:代表心室复极。其时限一般不超过0.25 s，但临床意义不大。 图3-3 T波的测量方法 四、P—R间期:代表心房开始激动到心室开始激动的时间，测量方法是从P波起点外缘到QRS波群起始的时间，正常成人一般为0.12~0.20s。 图3-4 P—R间期的测量方法 五、Q—T间期:从Q波起始到T波结束的时间，代表心室肌激动全过程，包括除极和复极所需的时间。正常成人一般为0.32~0.44s。 16 图3-5 Q—T间期的测量方法 第二节 正常窦性心律 正常心脏的节律表现为窦性心律，指的是心脏的电激动受窦房结所控制。很显然这就犹如司令部控 制整个军队一样，是一种正常的活动。 窦性心律有以下几个条件: (一)P波:在肢体?导联、胸V导联均向上，肢体avR导联向下。 5 (二)P波后的第一个波为QRS波群，或者说每个QRS波群前面都应该有一个P波，QRS波群主 波方向与P波一致。 (三)P—R间期正常，为0.12~0.20s。 (四)心率在60—100次/分。 图3-6 正常心电图 17 考考您: 1、正常成人QRS波群时限为 s，最宽不超过 s。 2、正常成人Q—T间期一般不超过 s。 3、窦性心律P波:在肢体 导联、胸 导联均向上，肢体 导联向下。 4、P-R间期代表 开始激动到 开始激动的时间正常心电图的P-R间期范围是 s。 第四章 异常心电图 熟悉了正常心电图的特点后，就可以学习异常心电图了。在这个过程中，主要是反复与正常心电图比较，找出不同，学习起来就轻松了。 在实际阅读心电图时，应该顺序从以下4个方面进行分析(表1): 速率 节律 传导 波形 速率:指心率的快慢，包括心房率和心室率，在异常心电图时，心房率和心室可能存在不相同的情况。比如在三度房室传导阻滞中，心室率会明显小于心房率。 节律:指心律是否整齐。具体地说就是每个P-P间期或R-R间期是否相等。如果P-P间期或R-R间期有长有短，不相等，则存在心律不齐。 传导:指激动的传导是否正常。主要通过测量P-P间期、P-R间期、R-R间期，分析激动在窦房结与心房、心房与心室之间是如何传递的，通过描述QRS波群的形态，分析激动在心室内是如何传递的。 波形:指P波、QRS波群、S-T 段和T波的形态。通过分析振幅的高低、时间的长短、波形的特点、有无S-T 段压低或抬高，判断是否存在心房肥大、心室肥厚、心肌梗死和心肌缺血。 我们把速率、节律、传导的异常称为心律失常。 需要说明的是:速率、节律、传导和波形这4个方面的异常可以单一出现或混合出现，也可以间断出现或持续出现。 正常节律的心动过速 心动过速 异常节律的心动过速 一、速率异常: 正常节律的心动过缓 心动过缓 异常节律的心动过缓 早博 心房扑动 二、心律不齐 心房颤动 房室传导阻滞 18 窦房传导阻滞 三、心脏传导异常: 房室传导阻滞 束支传导阻滞 心肌梗死 心肌缺血 四、心电图各波形的异常 束支传导组滞 心室心房肥大 表1 常见异常心电图分析线路图 第一节 速率异常—心动过速 心动过速发生的机制比较复杂，主要有激动形成的异常和激动传导的异常。下面对心电图的分析 与说明，是以激动形成的异常所致的心肌自律性增高为基础的。 正常心率在60—100次/分，P-P间期或R-R间期为0. 6 —1.0秒。 心动过速就是心率快。心率>100次/分，P-P间期或R-R间期<0. 6秒。 一、正常节律的心动过速——窦性心动过速 指挥控制整个心脏的司令部为窦房结，窦性心动过速与正常窦性心律看起来各个波型是一样的， 只是心率>100次/分。其心电图特点是: (一)窦性心律 (二)心率增快>100次/分，P—P间期(或R—R间期)<0. 6秒。 (三)正常的QRS波 图4-1 窦性心动过速 19 二、异常节律的心动过速 心肌组织都有产生激动的能力称为自律性，但它们的自律性不如窦房结自律性高(60-100次/分)，所以正常情况下不表现出来。 但异常情况下，某一心肌组织的自律性异常增高(如缺血或电介质紊乱等)，超过了这个心肌组织上游起搏点的自律性时，它就会表现出来，从而控制心脏的节律，这个异常心肌起博组织称为异位起搏点。根据异位起搏点所在解剖部位的不同把异常节律的心动过速分为房性心动过速、交界区性心动过速和室性心动过速。 (一)房性心动过速:异位起搏点位于心房组织，心房某处心肌组织自律性异常升高，超过了窦房结自律性，并且连续发放激动，此时心率由该处自律性增高的异位起搏点控制，它的心电图特点是: 1、心率增快，通常为160-250次/分; 2、可见到P波(心房波)，但P波的形态与正常窦性P波不同; 3、激动顺序下传:心房产生的电激动沿房室结-束支-Pukinje纤维到心室，属于正常途径，所以在P波后面有正常的QRS波。 房性心动过速。有P波， 正常窦性心律 P波后面有正常的QRS波 图4-2 房性心动过速 (二)交界区性心动过速:异常起搏点位于房室交界区，房室交界区的心肌组织自律性异常增高，超过了上游组织窦房结以及心房的自律性并且连续发放激动。其心电图特点是: 1、心率加快，通常为160-250次/分; 2、没有P波; 3、激动顺序下传:房室交界区产生的电激动沿房室结-束支-Pukinje纤维到心室，仍属于正常途径，QRS波为正常形态。 交界区性心动过速。没有P T 波 波，QRS波为正常形态 20 图4-3 交界区性心动过速 这下您明白了吧～房性心动速与交界性心动过速的主要区别在于异位起搏点的不同，在心电图肢体?导联中前者有P波，后者无P波;相同点在于异位起搏点都位于心室以上，都有正常的QRS波，有时因心率快无法辨认P波，因而把房性心动过速与交界性心动过速统称为室上性心动过速。 临床意义:室上性心动过速可引起心悸、胸闷，严重者头晕甚至低血压、晕厥。原因是心率加快造成心脏排血减少所致，心率越快，症状越明显。 (三)室性心动过速:异位起搏点位于心室内，心室组织自律性异常增高，这些激动通过心肌细胞进行传递，而不是通过束支传导，因而传导缓慢。其特点为: 1、心率加速:160-250次/分 2、不易分辨P波 3、QRS波宽大畸形，时间>0.12s，T波与QRS波不易区分。 连续宽大畸形的QRS 波，心室率200次/分。 连续宽大畸形的QRS 正常P-QRS波群。 波，心室率200次/分。 图4-5 (阵发性)室性心动过速 连续宽大畸形的QRS 波，心室率180次/分。 图4-6(持续性)室性心动过速 临床意义:室性心动过速是一种严重的快速心律失常，往往会出现低血压、头晕、乏力、面色苍白、胸闷、心悸等症状，需要紧急处理。 21 (四)心室扑动:异位起搏点位于心室内，心室的自律性升高并以极快的速率连续激动而产生，是心动过速的一种特殊类型，。其心电图特点是: 1、心率200—300次/分 2、QRS波群宽大畸形，不易区分 3、类似于一个连续的平滑的正弦波。 图4-7心室扑动 临床意义:这种极快的速率和形态构成的心律失常是极其危险的，因为它可以使心脏的泵血功能急剧下降，可出现晕厥、意识不清，抽搐，颜面青紫，很快发展为室颤而心跳骤停，需要紧急处理。 (五)心室颤动:心室杂乱无章的电激动，P波、QRS波群不能辨认，心律也极不整齐，是最为严重的心律失常。它可以由室扑引起，也可由室速引起。 波形、振幅与频率均极不 规则，无法辨认P波、QRS波形、振幅与频率均极不规 波群、S-T段与T波。 则，无法辨认P波、QRS波 群、S-T段与T波。 图4-8 心室颤动 临床意义:心脏整体收缩功能丧失，不能泵血，处于心脏停跳状态，可表现为突发的意识丧失、脉搏消失、抽搐等。此时应立即采取心肺复苏术。 心室扑动 心室颤动 22 图4-9 心室扑动演变为心室颤动 考考您: 1、在实际阅读心电图时，应顺序从4个方面进行分析 、 、 、 。 2、房性心动过速的的异位起博点位于 ，可见到 波，QRS波群形态 。 3、室上性心动过速是 的总称 4、室性心动过速的异位起博点位于 ，不易分辨 波，QRS波群形态 。 5、室颤是的 电激动， 和 波群不能辨认，心律也极不规整 。 6、从临床意义讲，室性心动过速是一种 的快速心律失常，往往会出现低血压、头晕、乏力、面色苍白、胸闷、心悸等症状，需要 。 第二节 速率异常—心动过缓 心动过缓就是心率慢。 心率<60次/分，P—P间期(或R—R间期)>1.0秒。 一、正常节律的心动过缓—窦性心动过缓: 指挥控制整个心脏的司令部为窦房结，窦性心动过缓与正常窦性心律看起来各个波型是一样的，只是心率<60次/分。其心电图特点是: (一)窦性心律 (二)心率，60次/分，P—P间期(或R—R间期)>1.0秒， (二) 正常的QRS波 P-P间期1.6秒， 心率38次/分。 图4-10 窦性心动过缓 二、交界性逸博心律:当控制整个心脏的司令部窦房结不发出激动或激动完全不能传达给下一级组织(房室结)的情况下，此时位于房室交界区的房室结为保证心脏的跳动，而发挥自身潜在的自律性，发出激动传递给其它的心脏组织。此激动沿束支向下传给心室，也可向上逆传结间束到心房形成倒置的P波(但有时也不向上逆传，此时就看不到P波啦～)。 正常心电图的P波在肢体?导联是直立的，且P-R间期?0.12s，如果您看到一份心电图，P波在肢体?导联倒置，并且P-R间期<0.12s时，这就是逆行P波，称做P′波，或者QRS波前找不到P波时，很可能就是交界性心律或左心房心律。 交界性逸博心律的心电图特点是: ? 心率40-60次/分 ? QRS波前无P波或前面有逆行的P波 ? QRS波群正常 23 QRS波前无P波， QRS波群正常。 图4-8 交界性逸博心律 图4-11 交界性逸博心律 临床意义: 窦性心动过缓和交界区性心律通常不需要紧急治疗，但当心率缓慢导致头晕、低血压等临床表现时可予以处理，处理原则是设法提高心率,必要时安装起搏器。 三、室性自主心律:像窦房结、房室结一样，心室肌组织也有发出激动的潜在能力，但正常情况下被比它自律性高的上游起搏点所控制，当上游起搏点因故不能发放激动或激动不能下传时，它的自律性就表现出来，而发出连续激动，带动心脏跳动。此时心室异位起搏点的激动传递不能沿束支和Purkinje纤维网传递，而是依靠细胞之间传递，因而心室的激动波增宽。 在三度房室传导阻滞中，窦房结发出激动到房室交界区但不能下传到心室，故可以看到P波，但由于心房与心室各保持自己固有的节律，二者没有关联性，故心电图上P波与QRS波群之间没有关系。这种情况就如同司令部与基层作战单位失去联系一样，各自为战。此时心律也是室性自主心律(见房室传导阻滞)。 室性自主心律的心电图特点是: (一)心率慢，心室率30-40次/分。 (二)连续宽大畸形的QRS波, QRS波群时限大于0.12s。 (三)找不到P波，或P波与QRS波群之间没有关联性。 宽大畸形的QRSQRS波前找不波，时间大于0.12s。 到P波。 图4-12 室性自主心律 24 临床意义: 是一种很严重的心律失常, 由于心率很慢，起博点位置低，心输出量显著下降。通常出现晕厥、休克、抽搐等明显的临床表现，需要紧急处理。 考考您: 1、心动过缓是指心率小于 , P—P间期(或R—R间期) 1.0秒。 2、正常心电图的P波在肢体?导联是 ，逆行P波的P波在肢体?导联是 ，并且P-R间期<0.12s时，称做P′波，表明起博点位于 内。 3、室性自主心律的心电图特点是:心率 ;连续 的QRS波, QRS波群时限大于0.12s;找不到P波，或P波与QRS波群之间没有关联性。 第三节 心律不齐 正常的心电激动具有时间周期性，如P波或QRS波群每隔一个固定的时间出现。心律不齐是指心电激动顺序不整齐，时间周期性被打乱, 其P-P间期或R-R间期不相等。 一、过早搏动:又称期前收缩，是指提前出现的心脏搏动。这好比一个车站的车辆调度，假定每隔20分钟发出一辆车，但突然有一辆车与前一辆车仅间隔15分钟就发车了，从而使发车顺序被打乱，这个提前发出的车，就相当于心电图上的过早搏动。 过早搏动是由于异位起搏点的自律性增高超过了窦房结的自律性而产生的，根据异位起搏点在心脏中的解剖位置不同，分为房性过早搏动、交界性过早搏动和室性过早搏动。如果这个异位起搏点连续发出激动，也就是早博连续发生，就构成了心动过速(见心动过速一节)。 (一)房性过早搏动:异位起搏点位于心房。异位起搏点发出激动使整个心房激动产生P波后，激动沿正常径路下传到心室，形成QRS波。因为心房激动是提前出现的，所以P波也提前出现。其心电图特点是(图4-13): ? 提前出现的P-QRS波群，P波形状与窦性P波略有不同。 ? QRS波群正常(?0.1s)。 正常R-R间距0.66秒。 提前出现的P波和QRS波群， 它与前面QRS波群的R-R间 距，小于正常的R-R间距。 提前出现的QRS波群 的R-R间距0.46秒。 图4-13 房性过早搏动 (二)交界性过早搏动:异位起搏点位于交界区的心肌组织，它的自律性异常增高。交界区异位起搏点的激动沿正常途径下传到心室形成QRS波群，也可向上逆传到心房形成逆行P波。其心电图特征为(图4-14): 1、提前出现的QRS波，QRS波群的前面或后面可以看到“P波”(P波在?导联倒置，称为逆行P′波)，也可无P′波; 2、如果QRS波之前有逆行P′波，则P′-R间期<0.12s; 3、QRS波群正常(<0.1s) 25 提前出现的逆行P′ 波和QRS波群，它与 前面QRS波群的R-R 间距，小于正常的R-R 间距 图4-14 交界性过早搏动 (三)室性过早搏动:异位起搏点位于心室，自律性异常增高,心室电激动依靠心室细胞之间电传递完成，时间较缓慢，激动的顺序也与正常不一样，故QRS宽大畸形，这个激动无法逆行通过交界区到心房，故无P波。其特征为: 1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时间>0.12s; 2、这个宽大畸形的QRS波群的前面没有P波。 在过早搏动的形成中，异位起搏点可以和正常的窦性起搏点按一定的比例相互存在，如果1个正常的起搏点后出现一个异位起搏，这被称作二联律(图4-16)，如果2个正常的起搏点后出现1个连续的异位起搏，则称为三联律。当多个(?3个)连续的异位起搏时则形成室性心动过速(图4-5，图4-6)。 提前出现的宽大畸形的 正常的QRS波群 QRS波群，前面没有P波 图4-15 室性过早搏动 临床意义:房性过早搏动和交界性过早搏动激动心室是通过正常途径，因而对心室的泵血功能影响较小，室性过早搏动激动心室是依靠心肌细胞之间电 传递，时间长，顺序也不正常，因而对心室的泵血功能影响就大，特别是室性过早搏动频繁发生或连续出现时，就更为明显。 26 图4-16 室性过早搏动呈二联律 二、心房扑动:异位起搏点位于心房内，心房快速连续的激动，形成心房扑动波，呈“锯齿形”称为F波，它的速率在250-350次/分。但这些激动并不是都能传递给房室结而下传心室，通常是2-5个心房扑动波中有一个激动下传心室形成QRS波，如果这个下传的比例是不固定的，如2:1传导和3:1传导交替出现，则出现心律不齐。其特点为: 1、P波变成锯齿状的F波，频率在250-350次/分; 2、鉴于扑动波的频率和形态无法测量P-R间期; 3、心房扑动下传心室的比例如果是固定的，则QRS波心律规则整齐。如果下传的比例不固定，则出现QRS波心律不齐; 4、QRS波正常(<0.1s)。 P波变成锯齿状的P波变成锯齿状的F F波，5:1传导 波，2:1传导 图4-17 心房扑动 说明:本例为2:1与5:1传导同时存在，传导比例不固定，出现R-R间期不规则，因而心律不规则(图4-14)。 27 P波变成锯齿状的F 波，均为3:1传导， R-R间距固定 图4-18 心房扑动 说明:本例传导比例均为3:1，R-R间期固定，因而心律规则(图4-18)。 三、心房颤动:心房内出现方向不同，速率不等、不规则的、零乱的多发性心房激动，称为f波。这时心房的激动速率是极快的 ，通常为350-600次/分，由于心房激动的高速率和不规则，使得哪次激动能够下传心室形成QRS波也就不固定，也就是说并不是所有的心房激动都能下传到心室。正常心律是窦房结激动心房，就像会议上只有1个人讲话，而房颤就如同大家七嘴八舌，缺乏统一指挥。心房颤动的特点为: 1、P波变成极快频率为350-600次/分、杂乱无章的“f”波 2、由于房颤波极不规则，无法测量P-R间期 3、R-R间距不等，称为心律绝对不齐 4、QRS波群正常(QRS<0.1s)。 P波变成极快频率为 350-600次/分、杂乱无章 的“f”波。 图4-19 心房颤动 考考您: 1、过早搏动:又称期前收缩，是指 出现的心脏搏动。根据异位起博点的不同，分为 、 、 三种过早搏动。 2、房性过早搏动的特点是:提前出现的QRS波群，前面 P波，QRS波群形态 。 3、室性过早搏动的特点是:提前出现的QRS波群，前面 P波，QRS波群形态 。 28 4、交界性过早搏动的特点是:提前出现的QRS波群，前面 P波，QRS波群形态 。 5、心房扑动时，P波变成 的F波，无法测量P-R间期。心房扑动下传心室的比例如果是固定的，则QRS波 。如果下传的比例不固定，则出现QRS波 。 6、心房颤动时，P波变成极快频率 的“f”波，无法测量P-R间期，R-R间距不等，称为心律 ，QRS波群正常。 第四节 心脏传导阻滞 思考一下:司令部的命令是如何传达到士兵的。首先由司令部的统帅(窦房结)发出命令 由司令部的参谋长(心房)传达给师部(房室结) 师部再传给连排部队(Purkinje网状纤维),最后到达士兵(心室肌细胞)。 司令部统帅(窦房结) 窦房传导阻滞 参谋长(心房) 房室传导阻滞 师部(房室结) 连排部队(Purkinje网状纤维) 束支传导阻滞 士兵(心室肌细胞) 心脏传导阻滞就是指任何一个命令传达的环节出了故障，这包括传达缓慢和传达中断。如果命令传达速度缓慢，但还是能够到达，称为一度阻滞，如果传达速度并不缓慢，但有时能传达，有时不能传达称二度阻滞，如果每次都不能传达，彻底中断，称为三度阻滞。可理解为心脏传导阻滞就是电流传导缓慢或中断。 根据发生传导阻滞的部位不同，分为三种类型: 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 束支传导阻滞 29 房室传导阻滞 束支传导阻滞 窦房传导阻滞 图4-20 心脏传导阻滞示意图 一、窦房传导阻滞:是指窦房结发出激动传递给心房过程中发生的阻滞。也就是传导阻滞发生的部位位于窦房结与心房之间。相当于司令部内部统帅的命令在传达给参谋长过程中出现障碍。应该明确的是心电图中的P波是由心房的电激动形成，并不是窦房结本身的电激动，所以当窦房结一度和三度传导阻滞时在心电图上无法识别。在二度窦房阻滞中，窦房结的激动有时能传给心房形成P波，有时不能传给心房形不成P波。其特点为: 1、在一系列的P-QRS波群中，突然出现了一个长停顿，随后又出现P-QRS波; 2、长P-P间距是短P-P间距的整数倍(2-4倍); 3、P-R间期与QRS波群正常。 长P-P间距为2.12秒 短P-P间距为1.06秒 30 图4-21 窦房传导阻滞 二、房室传导阻滞:是指心房将电激动传递给心室过程中发生的阻滞，也就是传导阻滞发生的部位位于心房与心室之间。相当于司令部与连排之间的命令传递出现障碍。常发生于房室交界区和房室结。 (一)一度房室传导阻滞时，激动在心房与心室中能够传导，但速度减慢，表现为反映心房与心室之间传导速度的P-R间期延长。其特点为: 1、P波-QRS波群正常顺序出现; 2、P-R间期>0.21s; 3、P波与QRS波形态与时限正常。 P-R间期为0.28秒 图4-22 一度房室传导阻滞 (二)二度房室传导阻滞:激动在房室之间能够传导，但并不是全部心房激动都能够下传心室，有时能传导，有时不能传导。这里存在着2种情形: 1、二度?型房室传导阻滞:可以是一次，也可以是数次心房激动没有传到心室，如果2次心房激动有1次下传心室称2:1传导阻滞，3次心房激动有1次传导心室称3:1传导阻滞，依此类推。心房激动不能下传到心室时，P波后面没有QRS波群，如果能下传心室P波后面则有QRS波群。其特点为: ? P波后面有QRS波群或无QRS波群同时存在。 ? P波与QRS波形态时限是正常的。 ? P波后面有QRS波群时，P-R间期正常。 ? P-P间距相等。 P波后面有 P波后面无QRS波群 QRS波群 二度?型房室传导阻滞(2:1传导阻滞) ?二度?型传导阻滞(文氏现象): 图4-23二度?型房室传导阻滞 2、二度?型房室传导阻滞(文氏现象): 从一种房室传导状态通常是正常房室传导开始，出现传导阻滞逐渐加重，直到有1次从心房到心室的传导中断，然后再重复上述的过程。特点为: ?P-R间期逐渐延长，例如第2个心搏的P-R间期大于第1个，第3个心搏的P-R间期大于第2个; ?P-R间期逐渐延长，直到有1次心房激动不能下传心室，即P波后面没有QRS波群，出现一个 31 长间距; ?长间距以后再重复和?、?、?的过程，即P-R间期逐渐延长，直至出现有1次P波后面没有QRS，周而复始; ? P波与QRS波时限与形态正常。 再次出现P-R间期逐渐延长 P波后面没有QRS波 P-R间期逐渐延长 群，出现一个长间距 P波后面没有QRS波 群，出现一个长间距 图4-24二度?型房室传导阻滞(文氏现象) 3、三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞):指激动在心房与心室之间的传导完全中断，就像司令部与基层作战单位彻底失去联系。此时出现各个部门各自为战的情况。此时心房在窦房结的控制下以60-100次/分的频率激动，而心室则按照自身固有频率30-40次/分激动，心房与心室在支配关系上完全分离，二者互不影响。其特点为: ?P波与QRS波群无关系，没有固定的或有规则的P-R间期; ?P-P间距固定，心房率通常为60-100次/分; ?R-R间距固定，心室率通常为30-40次/分; ?因为使心室激动的起搏点位于心室内，故QRS波群宽大畸形(QRS>0.1s)。 P P P P P P P P 图4-25 三度房室传导阻滞 32 P波与QRS波群之间无关联性，任意2个相邻的P波之间的P-P间期相等，任意2个相邻的R P 波之间的R-R间期相等，P-P间期相等而小于R-R间期，表明心房率大于心室率。 P P P P P P P P 图4-26三度房室传导阻滞 临床意义:传导比率在3:1以上的二度?型房室传导阻滞和?度房室传导阻滞，其共同点为心室率缓慢，从而造成心输出量下降，出现头晕、胸闷、晕厥、低血压、甚至休克等严重表现，是需要紧急处理的严重心律失常。 三、束支传导阻滞 如图所示，师部在接到司令部的命令后，沿线路1传递给右侧A连，沿线路2传递给右侧的B连。给A连和B连的传递是同时进行的。如果线路发生故障，则A连首先接到命令，并通过A连与B连之间的连级线路向B连传递命令，这样B连接到命令的时间就要推迟，其结果是从师部下传命令开始到A、B两连都接收到命令的总时间延长了。 司 令 部 窦 房 结 师 部 房室结 左束支 右束支 线路1 线路2 左心室 右心室 A 连 B 连 图4-27 束支传导阻滞示意图 束支传导阻滞是指激动在左束支或右束支传导过程中发生障碍。正常情况下，激动沿左束支传导到左心室，沿右束支传导到右心室，激动同时传达到左右心室。任一束支阻滞都导致该侧的激动传导延迟，一侧束支传导阻滞后，激动由另一侧束支传导至该侧阻滞部位以下的传导组织。例如右束支阻滞，激动自房室结传导给左束支，再经左束支传递给右束支阻滞部位以下的传导组织。因而左心室先激动，激动 33 波称为R波，右心室后激动，激动波称为R′波，左束支阻滞时，情况则相反。 其特点为: ? 心电图的胸前导联QRS波型表现为双峰波(R-R′波)，具体表现可有rSR′或粗钝并带有切 迹的R波。 ? QRS>0.12s。 ? T波倒置。 ? 双峰波出现在右胸导联如V1和/或V2，为右束支阻滞， 双峰波出现在左胸导联如V5和/或V6，为左束支阻滞。 V1、V2、V3导联为双峰型 rSR′，时间>0.12s 图4-28(完全性)右束支传导阻滞 V5为双峰型rSR′，V6 为粗钝并带有切迹的R 波， 时间>0.12s 图4-29(完全性)左束支传导阻滞 34 临床意义:左心室的收缩有赖于左束支有效激动的传导，当左束支传导完全阻滞时，左右心室的激动顺序出现紊乱，会影响心脏的泵血功能，是一种严重的心律失常，有时是急性心肌梗死的表现，不能掉以轻心。 心律失常快速诊断路线图 一、心率加快: 二、心率减慢 窦性心动过速(P) 窦性心动过缓(P) 房性心动过速(P) 交界性逸搏心律(P) 交界性心动过速(P) 室性逸搏心律(P) 室性心动过速(P) 房室传导阻滞(P) 心房颤动(P) 心室颤动(P) 心房扑动(P) 窦房传导阻滞(P) 心室扑动(P) 三、心律不齐 四、QRS波异常 过早搏动(P) 室性过早搏动(P) 心房颤动(P) 室性逸搏心律(P) 心房扑动(P) 束支传导阻滞(P) 房室传导阻滞(P) 心室扑动(P) 心室颤动(P) 心室颤动(P) 窦房传导阻滞(P) 考考您: 1、心脏传导阻滞中，如果传导能进行，但仅是传导速度缓慢，称为 阻滞，如果传导有时能进行，有时不能进行称为 阻滞，如果每次都不能进行传导，彻底中断称为 阻滞。 2、窦房结特点是，有P波存在，长P-P间距是短P-P间距的 。 3、房室传导阻滞常发生的部位是 。 4、一度房室传导阻滞时，其特点为:P-R间期 ，时间>0.21s 第五节 心房肥大和心室肥厚 一、振幅的概念 心电图主要是用来反映心脏电激动在体表的电流分布特点。电流有两个特点，一是大小，二是方向，我们把电流的大小称为振幅，方向则用电轴表示。 心电图机记录电流就是把实际大小与电流方向结合起来。心电图波形振幅的大小取决于实际电流的大小，同时也取决于电流计探测电极从什么方向和角度进行测量。 这如同在实际生活中，月光对一座高楼的投射:月亮高度和位置角度不同，高楼在地面所产生的投影大小、形状也不同。 二、电轴的概念 电轴是指电激动传递的方向，具体说它是指电流在整个心脏中的传递方向，沿着这个方向，电激动可以传到整个心脏，引起心肌收缩。从宏观上看，心脏电激动的传递方向是先从右心房开始传递，然后从心房传递给心室。 心室的束支传导系统以很快的速度将激动从房室结传到两侧心室，心室肌的激动是从心室壁的内膜向外面传递。正常情况下，心室电轴指向左后方。 把整个心脏想象成一个钟表盘，横竖两条线分了四个区: 35 从3点到6点为0?,90?; 3点—到12点为0?,-90?; 6点到9点为+90?,+180?; 9点到12点为-90?,-180?;0? 它的范围为0?,+90?，也就是3点和6点之间。 -90?12点 180?9点 0?3点 +90?6点 图4-30 电轴示意图 图4-31 电轴偏移的分类 36 目测法:利用?、?导联QRS波主波方向初步判断电轴的偏斜。 ?、?导联QRS波均向上，电轴无偏斜。 ?导联QRS波向下，?导联导QRS波向上，则电轴右偏。 ?导联QRS波向上，?导联导QRS波向下，则电轴左偏。 如下图所示: ? ? ? ? ? ? 不偏 右偏 左偏 图4-32 根据?、?导联目测电轴偏移 如果你想目测的更准确些，请记住: 为了便于记忆，我们可以形象的把?、?导联分别看我们的左右手，那么当我们: 两手都举则电轴不偏; 左手举，右手不举则左偏; 右手举，左手不举则右偏; 临床意义: 1、心电轴右偏 右心增大或右位心脏 在心电图肢体导联连接错误如左右电极接反了也可出现电轴右偏 2、电轴左偏 心肌梗死 束支传导阻滞 三、心房肥大 肥厚是指心腔壁的增厚，肥大指肥厚及心腔扩张同时存在。因为心房壁薄，所以一般称心房为肥大，而不称肥厚。 肌肉的增厚会产生两个变化，一是电流强度增加，二是激动传导时间延长。心电图上产生更宽更大的波形。 心房的激动首先是右心房激动，而后左心房。也就是说P波的前半部分是右房激动，后半部分是左房激动。而左右心室则是同时激动的。 由于V导联在胸前放置的位置离心房最近，所以通常观察V导联P波的变化来反应心房肥大。但11 在肢体?导联也能较好的反映心房肥大的情况。 如果V导联的P波出现双向波(先正后负，即先向上，后向下)，就意味着有一侧心房肥大。 1 其特征为: (一)右房肥大 1、双向P波的开始部分(正向部分)大于终末部分(负向部分)，则提示右房肥大。 2、肢体?导联P波高尖振幅?0.25mv，提示右房肥大，因常发生于肺心病，故称“肺性P波”。 37 P波高尖振幅为3mv 图4-33右房肥大 (二)左房肥大 1、胸导联V1双向波终末部分(负向部分)大于开始部分且增宽，此时负向部分的宽度×深度 ?0.04mv.s，称ptf V1阳性，提示左房肥大。 P波正向部分 P波负向部分 38 图4-34 左心房肥大 2、 肢体?导联P波增宽?0.12 s，且呈双峰状，双峰间距?0.04s，提示左房肥大，因常发生于二尖瓣狭窄，故称“二尖瓣P波”。 图4-35二尖瓣P波 四、心室肥厚 从心脏的解剖学得知，心脏是一个三维实体结构的心腔，它不像想象的那样作为一个上下左右的平面展现在我们面前，而是发生某种程度的转位与交错。右心室在最前面，左心室则在右心房的后下方。对于心室而言，由于右心室的厚度只有左心室的1/3，因而在心室激动时，激动方向指向身体的左、后、 39 下方。 从心电图机的设计原理上看，如果电激动的方向与正极相对，则标记一个向上的波，如果相背则标记一个向下的波。 V的探测电极为正，放置于胸骨右缘第4肋间，这样心室激动的方向与V正极方向相背，因而11 V QRS波主要是向下的，也就是负向波。V的探测电极也就是正极，放置于左锁骨中线与第5肋间，15 与心室激动的方向大致一致，因而V的QRS波主要是向上的，也就是正向波，对于V来讲，介于V531和V之间，它的QRS波是先正向后负向，正负的大小是对称的。 5 在右心室肥厚时，V的QRS波由主波向下变为向上，表现为大R波，在左心室肥厚时，V的QRS波15向上主波继续增大，R波增高，其特征为: 右心室肥厚 R + S?1.2mv V1V5 左心室肥厚 R + S?3.5mv(女)，4.0mv(男) V5V1 简单记为:左对右，上对下，V对V，R对S 15 由于心室肥厚使得心室在激动结束的复极过程发生变化，因而在QRS波后出现S-T段呈滑梯样，到达谷底后又陡直上升，T波倒置称为继发性ST-T改变。 图4-36 继发性ST-T改变 40 图4-37 右心室肥大 R=1.5 mv，S=1.2 mv V1V5 R + S=2.7 mv V1V5 图4-38左心室肥大 S=1.3 mv，R=2.7mv ，R + S= 4.0mv V1V5V1V5 考考您: 1、电轴是指电激动 的方向，正常情况下，心室电轴指向 ，范围为 。 2、利用?、?导联QRS波主波方向初步判断电轴的偏斜。 ?、?导联均向上，电轴 偏斜。 ?导联 ，?导联 ，则电轴右偏。 ?导联 ，?导联 ，则电轴左偏。 3、肢体?导联P波高尖振幅? mv，提示 肥大，因常发生于肺心病，故称 。 4、ptf V1阳性是指胸导联 双向波终末部分(负向部分)大于开始部分且增宽，此时负向部分的宽度×深度? mv.s，提示左房肥大。 5、肢体?导联P波增宽?0.12 s，且呈双峰状，双峰间距?0.04s，提示 ，因常发生于二尖瓣狭窄，故称“二尖瓣P波”。 6、在右心室肥厚时，V的QRS波由主波向下变为 ，表现为大 波，在左心室肥厚时，V15的QRS波向上主波继续增大，R波 ，QRS波后出现S-T段呈滑梯样，到达谷底后又陡直上升，T波 称为 改变。 第六节 S—T段与T波异常 一、心肌的供血 稻田灌溉的过程，是依靠许多条水渠供水所实现的。当某一条水渠由于某种原因阻塞不畅时，这块稻田的浇水就会减少，水稻长势就不好，如果水渠阻塞越来越重，以至于完全阻塞，就会中断水流，水稻得不到供水最终因干旱而枯死。 象水稻缺水一样，供应心肌血液的血管出现阻塞会引起心肌缺血，完全阻塞时就会出现心肌细胞的 41 坏死，称为心肌梗死。 供应心肌血液的血管称为冠状动脉，分为左冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉又分为左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支二个分支。冠状动脉最终形成若干个小分支(图4-38)。 图4-39心脏的血液供应 右冠状动脉:为右心室及左心室的后壁和下壁心肌供血。 左冠状动脉前降支:为左心室的前壁、心尖部、下侧壁、前间隔心肌供血。 左冠状动脉回旋支:为左心室侧壁和下壁心肌供血。 二、心肌梗死 1、心肌梗死的心电图特征性改变 我们以一个动物试验来了解缺血与梗死时心电图的形成及演变过程。 以家兔为例:用一把止血钳夹住家兔的冠状动脉，心电图初期T波逐渐增大，变为“高耸T波”，继续钳夹冠状动脉，S-T段逐渐抬高，与T波升支连在一起，形成弓背向上S-T段抬高，成为“单相曲线”。 如果将夹闭动脉止血钳松开，恢复血流，高耸的T波和弓背向上的S-T段抬高可回到原来基线等电位线水平。 42 图4-40 心肌梗死的形成 在超早期和早期，抬高的S-T段向基线回落，T波变为由尖部向上转为向下的倒置T波，也称为“冠状T”。 在中期和后期，即使松开止血钳，恢复供血，抬高的S-T段也不能回到基线水平，出现病理性Q波。 陈旧期，抬高S-T段与冠状T波都回到基线水平，病理性Q波存在。 上述心电图的变化称为急性心肌梗死的心电图演变过程。 什么是病理性Q波呢, 病理性Q波的指是: Q波时间超过了0.04s(1个小格) Q波深度超过了同导联R波的1/4。 图4-41 病理性Q波 急性心肌梗死的心电图特征性有三种类型: ?“缺血性”改变:高耸T波或倒置T波，由心肌发生急性缺血所致，发生在急性心肌梗死超早期或早期。 ?“损伤性”改变:弓背向上型S-T段抬高，发生于急性心肌梗死早期，由心肌缺血性损伤所致。 ?“坏死性”改变:发生于心肌梗死急性期、恢复期及陈旧期，由缺血后心肌坏死形成，病理性Q波。 对于一位胸痛的患者来讲，就诊时间可以是急性心肌梗死的任何一个阶段，并且每个阶段经历的 时间长短不一，因而我们所描记的心电图只能反映此时心电图的变化，不一定能观 察到整个病程的全部演变。 值得注意的是:在一些导联也可存在Q波，但不一定是病理性Q波，只有病理性Q波才提示发生了心肌梗死，二者如何区分呢, 43 需要说明的是急性心肌梗死的心电图演变过程是随着时间而变化的，当您怀疑病人有心肌梗死存在时，您一定要间隔一段时间比如半小时或1小时后再作一份心电图，并与先前的心电图作比较。多次心电图检查不会使您误诊或漏诊。 2、急性心肌梗死部位及梗死面积的判断 也许您曾背诵过元素周期表，或背诵过九九乘法口诀，下面的内容可能有点难，需要您的记忆了。 我们把心肌梗死的部位分为: 侧壁梗死:位于左心室左侧面的心肌组织，约占左心室心肌的5%—10%。 下壁梗死:位于左心室下面的心肌组织，约占左心室心肌的5%—10%。 前壁梗死:位于左心室正前面的心肌组织，比前间壁范围要大，约占左心室心肌的10-20,; 前间壁梗死:位于左心室正前面中间的心肌组织，约占左心室心肌的20-30,; 广泛前壁梗死:位于左心室前面的大部分心肌组织，比前壁范围更大，约占左心室心肌的35,以上; 正后壁梗死:位于左心室正后面的心肌组织，与前壁相对应，约占左心室心肌的10%。 心肌梗死部位 发生异常的导联 前侧壁 ?、avL、V、V导联 56 下壁 ?、?、 avF导联; 前间壁 V—V导联 13 前壁 V—V导联 35 广泛前壁 V—V导联 15 1侧壁 2下壁 3心尖 4前壁 2下壁 图4-42 心肌梗死部位示意图 图4-43急性广泛前壁心肌梗死 V2-V6 ST段呈弓背向上抬高 44 三 心肌缺血 比较下面两份心电图，细心的你会发现不同了吧, 图4-44 心肌缺血 第2份与第1份心电图比较:P波、QRS波群、T波都无明显异常，但S-T段明显压低。 当S-T段压低超过0.1mv时成为缺血型ST改变。 S-T段压低和T波倒置是心肌缺血的2个最常见的心电图表现，但它们不一定同时存在，可以分别独立存在。 说明:T波倒置主要是指QRS波向上的导联如?、avL、?、 avF、 V、V导联出现T波向下;如果45 在QRS波主波向下的导联如avR、V1、V2导联，T波倒置就属正常情况了。 考考您: 1、心肌梗死的心电图特征性改变为: ， ， 。 2、当心电图上出现弓背向上型S-T段抬高或/和病理性Q波时就意味着发生了 。 3、、病理性Q波的特点是Q波时间超过了 s(1个小格)，Q波深度超过了同导联R波的 。 4、如果在?、avL导联出现弓背型S-T段抬高和病理性Q波，意味着 壁发生了急性心肌梗死; 5、如果?、?、 avF导联出现了弓背型S-T段抬高和病理性Q波，意味着 壁发生了急性 心肌梗死; 6、如果V、V、V导联出现了弓背型S-T段抬高和病理性Q波，意味着 壁发生了急性123 心肌梗死; 7、如果V、V、V、V、V导联出现了弓背型S-T段抬高和病理性Q波，意味着 壁和 壁发生12345 了急性心肌梗死; 45 46 47