鞘膜积液手术知情同意书

平遥县人民医院 鞘膜积液手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有                            ，需要在           麻醉下进行                                手术。     睾丸鞘膜积液：睾丸固有鞘膜内有积液形成，此为最为常见的一种。     精索鞘膜积液：鞘膜的两端闭合，而中间的部分未闭合且有积液，囊内积液与腹腔和睾丸鞘膜腔都不相通，又称精索囊肿，发生在女性的囊肿称之为Nuck囊肿或圆韧带囊肿。 睾丸、精索鞘膜积液（婴儿型）：鞘突仅在内环处闭合，精索部未闭合，积液与睾丸鞘膜腔相通。 交通性鞘膜积液：由于鞘突末闭合、睾丸鞘膜腔的积液可经一小管道与腹腔相通，又称先天性鞘膜积液。如鞘突与腹腔间的通道较大，肠管和网膜亦可进入鞘膜腔，即为先天性腹股沟疝。         睾丸鞘膜积液质软，有弹性和囊性感，触不到睾丸和附睾，透光试验阳性。精索鞘膜积液位于腹股沟或睾丸上方，与睾丸有明显分界。睾丸精索鞘膜积液时，阴囊有梨形肿物， 睾丸亦扪不清。交通性鞘膜积液时，卧位积液囊可缩小或消失。 手术潜在风险和对策 医生告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉意外、心脑血管意外； 2) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 3) 术中因睾丸扭转，严重者可致睾丸缺血性坏死，需再次手术，甚至可能需要切除睾丸； 4) 术中损伤重要神经； 5) 术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能； 6) 术后阴囊血肿、水肿； 7) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成； 8) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 9) 术后出现睾丸回缩，可能再次手术； 10) 鞘膜积液复发； 11) 术后出现睾丸萎缩，严重者可能需要切除萎缩睾丸； 12) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术； 13) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 14) 术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍； 15) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：                                                                                                                                                                                                                                         一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名                          签名日期         年        月        日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名          与患者关系        签名日期       年    月      日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名                          签名日期         年        月        日