肺功能测定

肺功能测定 肺功能测定对于支气管哮喘的诊断、鉴别诊断、评价病情严重度和判断疗效均具有极大帮助，而且也可以为临床上确定哮喘的病因、判断预后提供有意义的依据。 支气管哮喘是一种慢性气道炎症，其重要特征是气道阻塞具有可逆性。哮喘急性发作时由于气道平滑肌痉挛、粘膜肿胀、气道内分泌物潴留造成管腔狭窄，气流受限。而在缓解期上述变化可恢复正常;但某些慢性病例由于疾病反复发作，气道平滑肌肥厚增生、气遭粘膜纤维化、结构重建，而呈现不可逆性气道阻塞。 肺功能测定在哮喘中的应用主要包括以下几个方面: 第一节 呼吸动力学测定 一、顺应性测定 支气管哮喘病人肺内不同部位的气道阻塞程度不同，相应的肺泡的时间常数不等，一些与狭窄气道相通的肺泡在快速呼气末来不及充气，因此尽管其静态顺应性与正常入相比变化不大，但是动态顺应性则随呼吸频率增加而降低，即呈现频率依赖性。 二、气道阻力 由于气道粘膜肿胀，平滑肌痉挛，浓稠痰栓阻塞支气管管腔，造成气道阻力增加，尤其是由于管腔狭窄程度不一，管腔内含有粘痰，因而极易形成湍流，更增加了气道阻力。支气管哮喘时其气道阻力可以增高到3.5~6.OcmH2O/L/s不等。 三、呼吸功 由于气道出现弥漫性阻塞，因而无论吸气还是呼气时都需要辅助呼吸肌参与呼吸运动，以克服弹性阻力和非弹性阻力，故此呼吸功明显增加。 上述测定均需要精密的仪器，有些操作比较复杂，临床上难以普遍开展，故仅作简略介绍。 第二节肺容积测定 一、肺活量 正常人吸气肺活量(深呼气后再做深吸气)与呼气肺活量(深吸气后再做深呼气)基本相等，而哮喘患者的吸气肺活量大于呼气肺活量，这是因为某些哮喘患者深吸气后再做深呼气容易引起支气管痉挛从而使呼气肺活量明显减少，因此对哮喘患者来说，测定肺活量时最好先用力呼气到残气位再用力吸气，测定吸气肺活量。 一、残气容积(RV)、肺总量(TLC)、RV/TLC% 哮喘发作期RV、TLC、RV/TLC%均增大，但是缓解期上述指标可恢复正常，这是与肺气肿时的变化不同的。这是因为哮喘发作时由于气道平滑肌收缩、粘膜水肿、管腔内痰液潴留，呼气时F肺区气道提前关闭，因而气流受限，出现过度充气，而进入缓解期时由于上述变化消失，故过度充气现象消失。 第三节 用力肺活量( FVC)及其衍生指标 可用肺量计测定FVC，患者深吸气到TLC位，然后再用最大力气和最快速度呼气到RV位，在这个过程中出一条FVC曲线，从中可以计算出许多有用的参数，用来判断哮喘患者气道阻塞情况。 (一)支气管舒张试验(气道阻塞可逆性测定) .适应证受试患者基础FEVl< 70%预计值，且无吸入β2-激动剂的禁忌证。 1 2.试验方法 受试者先测定基础FEV1，然后用定量雾化器(MDI)吸入200,400μgβ2-激动剂(如舒喘灵)，吸入后15分钟重复测定FEV1。为保证试验结果准确可靠，在正式试验前应检查患者吸入技术是否正确，对于初次吸入MDI或不能很好掌握吸入技术者医生或技术员应亲自示范，教会患者正确使用MDI。 如改善率?15%则认为试验阳性。 4(临床意义支气管舒张试验阳性有助于哮喘的诊断，但结果阴性则不足以据此否认哮喘的诊断，尤其是晚期重症患者或合并慢性支气管炎的哮喘患者。此外约10%的COPD患者支气管舒张试验可为阳性。还可以通过计算FEV1的改善率客观地评价、比较各种平喘药物的疗效。 注释: (1)为了充分地了解支气管哮喘患者气道阻塞是否真正不可逆，对于吸入β2激动剂后支气管舒张试验阴性的患者还可进一步进行口服强的松试验，每日20,30mg，连服一周，之后复测FEV1，如一周后改善率?15%，仍可以认为支气管舒张试验阳性。 (2)对于基础FEV1过低者，吸药后FEV1变化判断应附加一条，即吸药后FEV1增加的绝对值应> 200ml，以减少假阳性。 (二)支气管激发试验 又称为气道反应性测定。即测定使FEV1下降20%时所需要的激发物质的浓度或累积剂量，主要用于哮喘的诊断。 联用支气管舒张试验与支气管激发试验，可以有助于临床医师确定哮喘病因，或进行临床流行病学研究，如研究一些特殊类型的哮喘: 1.运动性哮喘( EIA) 多数哮喘患者在停止剧烈运动后5,10分钟出现胸闷、喘息、咳嗽等症状。临床上可用运动激发试验来证实、诊断EIA，即比较运动前FEVl与停止运动后5 N10分钟时FEVl的结果。正常人停止运动后FEV1的下降极少超过25%。目前规定EIA的诊断为停止运动后FEV1下降15%,20%。 2.职业性哮喘吸入激发试验是确诊职业性哮喘的主要途径。吸入职业性致喘物后第一个小时内FEV1降低15%以上，2,4小时逐渐恢复，属于速发型;如果FEV1降低发生在接触致喘物质后3,4个小时则属于迟发型，如果两种情况都有为双相型。进行这种试验有一定危险性，患者不愿接受，因而应用中有一定局限性。近年来国内外推荐使用职业性环境激发试验，即系统地监测受试者上班前、工作中、下班后，或工作日与休息日FEV1的变化，判断气道阻塞与工作环境之间的关系，据之作出诊断。目前认为这是一种简便安全可靠的早期诊断职业性哮喘的办法。 3药物性哮喘临床上可以通过观察应用(吸入、口服)某种药物前后FEV1的变化判断受试者是否为药物性哮喘者，以及确定致喘药物。这种试验有一定危险性，需要在临床医师的密切监护下进行。 4(月经性哮喘通过动态检测月经期前、期间、月经后FEVI的变化，判断女性患者是否为月经性哮喘。 三、用力呼气流量 (一)用力呼气峰流速( FEF200,1200ml) 系指在FVC曲线上计算开始用力呼出200 N1200ml气体的过程中平均用力呼气流速，可以反映大气道阻塞情况。由于该指标主要依赖于受试者主观用力配合情况，因而重复性较差。 (二)最大呼气中段流速(FEF25% -75%) 又称为MMEF，系指FVC曲线中中间一段(25%,75%FVC)平均呼气流速。 (三)用力呼气末段流速( FEF75%~85%) 后两项指标均用来反映小气道通畅情况。哮喘患者，尤其是发作期这两项指标常显著降低。 第四节流速—容量曲线(F-V曲线) 一、测定方法 令受试者深吸气到TLC位，然后以最快的速度、最大的力气用力呼气到RV位，在这个过程中描记下来的相应的不同肺容量-流速变化曲线。 二、哮喘患者F-V曲线特征 正常人的F-V曲线其升支陡峭，上升到高峰(Vpeak)后迅速转为降支，降支呈光滑直线，斜行向下，直到RV位。而哮喘患者的F-V曲线，由于等压点上游段阻力增加，因而呼气流速显著下降，现在F-V曲线上，其特点是降支凹向横轴，相应的Vmax参数，如V50、V25显著低于正常值。 哮喘发作期大小气道均受累，而进入缓解期小气道功能异常仍旧存在。据李华德报告哮喘缓解期v50、V25、MMEF仍低于正常人。张洪熹等报告48例外源性哮喘患者缓解期测定其小气道功能，V50、MMEF、V25、FEF75%,85%异常率分别为21.43%、21. 43%、7.1%和3.6%。张洪熹等报告缓解期哮喘患者AVmax50、Visov与健康组相比并无显著性差异，提示缓解期哮喘患者气道等压点位于大气道。而在哮喘发作期，AVmax50、Visov与健康人、哮喘缓解期显著不同，表现为AVmax降低，Visov增加，提示哮喘发作期等压点向肺泡一侧移动。但是也有作者认为哮喘缓解期其气道阻塞部位个体差异较大，有的仍可在大气道，这可能与不同作者观察的病例气道阻塞缓解的程度不同有关。 林升焰等对200例哮喘患者F-V曲线进行24小时动态观察，发现其中88.96%的患者F-V曲线各项流量参数在24小时内呈现异常波动，各参数最高值出现在8Am,4Pm，最低值在llPm,4Am。 第五节换气功能 一、气体分布 通气分布不均是观察哮喘最敏感指标，往往即使患者处于缓解期，常规通气功能指标已恢复正常，通气分布不均仍可持续存在。临床上可采用一口气测氮法，多次呼吸氮冲洗法及133Xe、81Kr吸入分布状态法测定肺内气体分布情况。采用一次性呼吸法描记的cv曲线上计算出来的?N2/L可大于2,5%。7分钟氮清洗法测定，7分钟末平静呼出气中氮浓度(N2-END)及用力呼出气中氮浓度(N2-PMI)均>2.5%。 二、V/Q 哮喘发作期由于通气分布不均，肺内常有V,Q比率降低。 三、气体弥散 与肺气肿时CO弥散量(DLco)降低不同，单纯支气管哮喘病人DLco大都正常，故临床上常用测定DLco来鉴别哮喘患者的过度充气与肺气肿。此外由于肺内过度充气和一过性肺毛细血管灌流量增加，气一血交换面积增加，因而哮喘时DLco可能一过性增大。 第六节简易肺功能测定(呼气峰流速( PEF) 一、定 义 受试者从肺总量位开始用力呼气，最初lOms内所能达到的最高呼气流速。 二、仪器结构 接口器。?可沿中轴滑动的活塞及与之相连的弹簧，活塞滑峰流速仪主要构件包括:? 动时可以带动一个可自由活动的游码。?显示呼气流速的游码及边槽上的读数尺。读数范围为100,800L,min(成人)。 三、主要优点 1构造简单、体积小，便于携带，既可用于门诊、病房观测，又可让患者带回家中监测。 2(耐用，不易损坏。 3(测定方法简单，通常1,2分钟即可教会患者测定PEF。 4重复性良好。 四、测定方法 五、正常值及结果判断 PEF的正常值受测定仪器、受试者性别、年龄、身高、体重等因素的影响，目前可采用以下几种方法判断PEF测值是否正常: (一)根据国内作者测定的曲线判断 (二)公式法 1(成人 钟南山等:男Y - 75.6+20.4A - O(41A2+ 0.002A3+ 1.19X 女Y= 282.0 +1.79A - 0.046A2十0.68X A:年龄(岁)，x:身高(cm) 沈丽英:男，女Y=7，OX2 - 0.7X1- 666 (三)依据个人最佳值判断 每日测定2次PEF (7Am、7Pm)，连续两周，找出每个人最佳PEF。个人最佳PEF往往是经过一段时间治疗后病情稳定状态下测得的最高PEF，它可能高于每个人的正常预计值，也可能低于正常预计值，如实测PEF> 80%正常预计值或平素最佳值则认为正常，反之则认为异常。 六、临床应用 (一)用于哮喘的诊断及鉴别 与FEV1测定相似，临床上也可通过测定吸入β2激动剂前后PEF的变化计算PEF改善率。如改善率>15%，则认为气道舒张试验阳性，支持哮喘的诊断。 (二)客观地定量地评价哮喘病情严重程度。 (三)通过监测PEF变化协助临床确定过敏原，以及职业性哮喘的诊断。 (四)早期敏感地检测出气道阻塞;甚至可以在患者出现症状、听到哮鸣音之前发现PEF变化。 (五)通过测定用药前后PEF，即进行支气管舒张试验，定量客观地判断、评价各种平喘药物的疗效，可用于新药鉴定。同时更重要的是用以指导临床(包括医生和患者)调整用药，正常情况下哮喘患者吸入β2激动剂后PEF改善率在15%以上，且可维持4,6小时。 (六)监测哮喘的昼夜节律，协助哮喘病的诊断、鉴别诊断和病情判断。许多哮喘患者常在夜间、清晨发作或加剧，每天定时测定PEF有助于了解病情的昼夜节律，及时发现问题，及时处理减少猝死。 测定方法:每日定时测定PEF(每日2~4次)，至少连续监测1周，然后计算每日PEF昼夜波动率。 1995年钟南山等观察了51例哮喘患者，发现49例(96%)在24小时内PEF昼夜波动率>20%，显著高于正常人和慢支组。PEF最低值出现在0,5Am。同年李惠薪等对30例哮喘患者进行4次连续1周的PEF监测，结果表明大多数哮喘患者PEF存在明显昼夜波动，清晨PEF最低，下午最高。 (七)全面监测病情变化，有助于判断预后 哮喘病情恶化时PEF可表现为以下三种形式: 1(PEF实测,预计值或平时最佳值之比逐步下降，此比值如果小于50%表明病情严重。 2吸入 β2-激动剂后PEF无明显改善(改善率<15%)，或具有一定改善，但维持时间缩短(<3小时)。 3 PEF昼夜波动率明显增大(>30%)。 [附]哮喘患者自我监测分区管理方案 世界卫生组织和美国国立心肺血液研究所推荐一种三区管理方案，目的在于使哮喘患者能够形象地理解，并准确及时地对自己病情做成正确判断，以便及早发现病情恶化先兆，采取有效措施，防止病情进一步恶化和减少猝死。 为了形象化和便于记忆，该系统仿照交通管理信号系统，分别设立了绿区、黄区和红区，每个患者可以根据自己的病情，结合PEF测定结果，找出自己目前处于哪个区域(以及相应应当采取的措施。 (1)绿区:很少出现症状，活动和睡眠不受限制、困扰，PEF占正常预计值(最佳值)80%以上。PEF日内变异率<20%，此区患者可在家中继续观察、治疗。 (2)黄区:有哮喘症状，如夜间发作，咳嗽、胸闷、喘息，活动受限。PEF占正常预计值(最佳值)50% ~80%，PEF日内变异率20%~30%，处于此区患者应小心， 可能提示: A(哮喘急性发作，应临时增加吸入药物。 B(哮喘加重，PEF逐渐下降或症状加重，疗效不佳，提示药量不足或药物耐受，需加 量或改换药物种类。 C(病情不稳定，应提高警惕，注意观察病情变化。 (3)红区:休息时也有哮喘症状，活动受限，PEF<正常预计值(最佳值)50%提示为危 险区，患者应马上吸入β2-激动剂，如果吸入后PEF无改善应尽早去医院就诊。 (八)患者何时需要连续监测PEF (1)哮喘患者初期，出现症状。 (2)变换居住环境或工作地点，包括出差在外。 (3)上感后或接触已知过敏原后。 (4)每日用药者需要了解用药疗效以便及时调整用药。 (5) PEF处于黄、红区者。 (6)需要确定个人最佳PEFR数值期间(2周)。 北京哮喘医院: 北京哮喘网: