生育保险结算申请表

桐乡市生育待遇结算申请表                                                                                         填表时间：        年    月    日 单位编码 单位名称 生育职工 生育时间             年        月        日 单位经办人 联系电话 请在适用类型与已提供的材料前打“√” 生育保险生育报销材    料 适用 类型 1 正常分娩 2 手术助产 3 剖宫产 材料 提供 1 单位提供 (须加盖公章) 参保职工身份证复印件 2 劳动复印件 3 费款所属日期为生产上月的《社会保险费缴费申》 4 参保人提供 计生部门签发的准生证原件及复印件 5 婴儿出生证明复印件 6 医疗机 构提供 1、发票原件； 7 2、出院小结； 8 3、费用总清单 生育保险计划生育手术报销材    料 适用 类型 1 早期妊娠门诊或住院流产 6 卵管结扎术（单纯） 2 中期妊娠住院引产 7 输精管结扎术 3 宫外怀孕手术 8 输卵管吻合术 4 放置节育环 9 输精管吻合术 5 取出节育环 材料 提供 1 单位提供 (须加盖公章) 参保职工身份证复印件 2 劳动合同复印件 3 费款所属日期为生产上月的《社会保险费缴费申报表》 4 参保人提供 结婚证原件及复印件 5 取环、吻合术需提供计生部门的相关证明 6 医疗机 构提供 1、 发票原件；(门诊只需提供该项) 7 2、出院小结； 8 3、费用总清单； 1、咨询电话：88197953  受理时间：每月1日至20日； 2、此表一式两份，一份社保经办机构留存，一份申请单位留存，用于下月中旬领结算表； 桐乡市社会保险事业局制