头颈部淋巴结肿大的诊断要点

人体上下约有800个淋巴结，分布于头颈部的淋巴结约有300个。   由于头颈部淋巴结非常丰富，因此头颈部、胸腹部恶性肿瘤均容易引起颈部淋巴结转移。头颈部不同原发肿瘤的淋巴结转移，其CT现各有差异。下面看看为头颈部不同原发肿瘤淋巴结转移的CT图像。 鼻咽癌颈部淋巴结转移 男，67岁，咽部异物感半年，咽部阻塞感、声嘶伴呼吸不畅半月，痰中带血4天。   影像表现：右侧梨状隐窝区可见软组织密度影，病变边界清晰，形态尚，平扫呈等密度，增强扫描病变明显强化。病变部分沿喉咽后壁蔓延。骨质未见明显破坏。诊断：右下咽中-低分化鳞状细胞癌，病理确诊。鉴别：1．咽旁脓肿;2．喉癌   下咽癌是指原发于喉以外的咽喉或下咽部的恶性肿瘤。以鳞癌为主，腺癌及肉瘤很少见。多见于老年人，50～60岁为发病高峰。由于肿瘤位置比较隐蔽，一般不易发现。   临床表现主要：咽部异物感、咽喉部疼痛、吞咽困难、声音嘶哑、颈部包块，部分患者还会伴有呼吸困难。   CT表现：   1．病变密度；平扫呈等或稍低密度，增强扫描病变有明显不均匀强化。   2．梨状窝变窄或消失；主要表现在梨状窝前壁、侧壁或后壁明显增厚，杓会厌皱襞增厚，致梨状窝狭窄或消失。   3．咽后软组织增厚；咽后壁癌或环后癌主要表现在咽后壁或环后区增厚，杓-椎距或环-椎距明显增宽。   4．喉及邻近结构受累；肿瘤向周围侵犯，首先累及喉旁结构，声带受侵、增厚，喉旁间隙增宽、软组织肿块。   5．喉软骨破坏。   6．颈部淋巴结转移。   7．食管及其他结构受累。   与喉癌的鉴别：因两者发生部位接近，破坏喉软骨，均可发生颈部淋巴结转移。   1．发生部位：喉癌发生于喉腔黏膜，而下咽癌则是位于喉的两侧及后方。   2．声门移位旋转：声门上区喉癌位于会厌的侧面；而下咽癌则常位于梨状窝，向内侧可侵犯喉旁间隙，一般将声门向对侧推移、声门移位、旋转较明显。声门癌位于声带，声带增厚，声门裂不对称，一般没有声门推移或旋转的表现。   3．杓-椎距或环-椎距的改变：声门癌对环-椎距或杓-椎距无明显改变。下咽后壁或环后癌起源于喉的两侧（梨状窝）或后方（下咽后壁或环后壁），可造成环-椎距或杓-椎距增宽。梨状窝癌则易在黏膜下广泛侵犯至咽后壁或通过声门旋转、移位间接造成环-椎距或杓-椎距增宽。   4．下咽癌颈部淋巴结转移发生率较高；文献报道超过50％，而喉癌颈部淋巴结转移为25％。   与咽后壁脓肿的鉴别：多见于小儿，一般有上呼吸道感染史，发热、畏寒、咽痛。由于咽后壁间隙解的限制，炎症初期局限于一侧间隙，内侧不通过中线，以后可侵袭对侧，CT平扫呈稍低密度，增强扫描有明显强化，部分脓腔内含有气体。 梨状隐窝癌   MRI平扫T1WI示左侧梨状窝中等信号肿块，增强后肿块明显强化。左颈部见淋巴结转移。影像诊断：梨状窝癌 图11～16 甲状腺乳头状癌淋巴结转移 右侧甲状腺乳头状癌   影像表现：右侧甲状腺前上部低密度肿块，境界不清，左侧甲状腺内亦可见多个小结节样低密度影，增强病灶呈中度强化，但显著低于正常甲状腺组织；中侧颈部可见肿大淋巴结，内可见坏死。环状软骨、颈动脉鞘及胸锁乳突肌均无受累征像。   诊断：右侧甲状腺癌。   病理：右侧甲状腺乳头状癌。 　　要点：   1.左侧甲状腺上部低密度肿块影，呈不均匀强化；   2.右侧颈部可见肿大的淋巴结，中心坏死。   甲状腺癌（thyroid carcinoma）为最常见的甲状腺恶性肿瘤，大多见于中老年妇女。临床多以偶然发现颈部肿块而就诊。   甲状腺癌多为不规则肿块，常侵及周围正常组织。增强扫描内部强化明显且不均匀。国内外普遍认为细颗粒钙化是诊断甲状腺癌特征性表现。   与甲状腺腺瘤鉴别，甲状腺瘤CT上为甲状腺实质内肿物，密度均匀，有包膜，少数瘤体内可有钙化。肿瘤较大时可出现囊变、出血或坏死。增强扫描瘤体可有强化，液化坏死区不强化。   与结节状甲状腺肿鉴别，结节性甲状腺肿表现为双侧甲状腺体积肿大，常多发低密度结节，少数单发，密度均匀或不均匀，可伴囊性变及钙化(粗钙化多见)；部分病变边缘模糊，可见壁结节(与正常腺体同步强化)；腺体包膜连续，无周围侵犯及颈淋巴结转移。   颈部淋巴结结核 患者，21岁女性出现双侧颈部包块，有触痛。   影像表现：大团状颈部淋巴结，中央低密度代表坏死，伴有外周强化。肿大的淋巴结压迫邻近血管移位。坏死的淋巴结亦可融解成团。   诊断：颈部淋巴结结核。   淋巴结在CT上表现为中心性密度减低（非脂性）是不正常的，反应坏死或肿瘤侵犯，在成人常常被考虑为肿瘤性，除非被证实为其他。 成人95％的瘰疬性脓肿由结核分枝杆菌引起，而儿童，90％为非结核性的分枝杆菌所引起，如鸟胞内分枝杆菌（MAI） 结核性淋巴结炎克雅氏单侧或双侧。   根据病变所处的不同时期，颈部淋巴结结核表现为不同的影像改变，结核性淋巴结炎可以是单侧（在成人达90％）或双侧，并且通常见于颈内淋巴结链（第2-4级）和脊髓副链（5a和5b）。   在早期，非坏死性的淋巴结炎无论在CT或MRI上都表现为均匀的信号强度和均一的强化。随着病变的进展，淋巴结出现坏死，CT上表现为特征性的中央低密度，代表坏死，伴有增厚的环状强化。外周的强化反应了炎性的淋巴结包膜的充血或淋巴结血供的增多。   MR影像上，在T1序列上中央坏死显示中度强度的信号，T2序列上呈低信号，增强扫描有强化。周边的肉芽组织，由于炎性的富血供和血管通透性的增高，导致在T2序列上显示为明显的高信号。肿大的淋巴结可能表现为多房状，表面粗糙，无论是影像上还是临床上都类似于转移性的病变。尽管有广泛性的坏死，但是邻近之脂肪间隙的渗透几乎没有，这可能可以帮助鉴别其他的炎性或恶性的淋巴结肿大。慢性或术后的淋巴有纤维化或钙化的成分，这在CT上可以很好的被鉴别。钙化也可以见于有NTM所引起的瘰疬.在MRI上，治疗后的淋巴结无论是T1或T2序列上都表现为均匀的低信号，而且没有强化。 病史：女17岁，发现颈部肿块2周，无症状。 诊断：Castleman病（透明血管型）。   Castleman病有许多名称，如巨大淋巴结增生、淋巴结错构瘤、良性巨淋巴瘤、血管滤泡淋巴组织增生、淋巴组织肿瘤样增生等，其病因至今不明，有3种观点：   ①淋巴引流区一般性炎症或不明原因的特殊炎症；   ②淋巴结错构瘤；   ③淋巴细胞的间变性肿瘤。多数学者支持第一种观点。   最常发生于纵隔和肺门，也可见于全身任何部位，病灶位于胸部约占70%，颈部占14%，腹部及盆腔12%，腋窝2%。病理上分为两型：透明血管型和浆细胞型。前者多见。   局灶型透明血管型Castleman病的主要CT特征：   ①孤立性较大均质软组织肿块；   ②增强早期呈显著均匀或不甚均匀强化，并呈持续性强化；   ③一般无坏死、出血、囊变表现；   ④病灶中央可伴有点状或分支状钙化。   多中心型Castleman病，病理上多为浆细胞型，极少数为透明血管型。   多中心型浆细胞型Castleman病影像表现无明显特征性，主要表现为1组或多组肿大淋巴结，直径往往小于局灶型Castleman病，密度均匀，增强后可见中等程度强化。   颈部淋巴结的诊断： 　　1、大小   早期文献报道，颈淋巴结转移的CT诊断，以最大径≥15 mm作为二腹肌周围及颌下淋巴结转移的诊断阈，最大径≥10 mm为其他颈区转移淋巴结的诊断阈，诊断准确率约为80%。近年研究表明，测量最大横径更为准确。对于上呼吸道、消化道鳞癌的颈深组及颈后三角区转移淋巴结，最大横径≥8 mm作为诊断阈更为可靠，其敏感性和特异性分别为91.67%和98.61%。甲状腺癌的转移淋巴结较上呼吸道、消化道鳞癌小，最大横径为5～8 mm的淋巴结也应引起警惕，出现在气管食管沟区任何大小的淋巴结均应高度警惕为转移的可能。   2、密度和内部结构   肿瘤细胞取代淋巴结髓质正常结构或引起坏死，在增强扫描时显示为皮质不规则强化，对比之下，髓质内的不规则低密度区更为明显，皮质强化的形态、大小、厚度不一，是诊断转移瘤的可靠指征。对于已被确诊为头颈部鳞癌的患者，近期无颈部手术、急性感染或结核史，其肿大淋巴结出现边缘不规则强化、内部低密度坏死，可以明确诊断为淋巴结转移。   3、形态和数目   正常或反应性增生的淋巴结一般呈肾形，长径与短径之比近似于2。而恶性肿瘤的转移淋巴结多呈球形，长、短径相仿。   头颈部恶性肿瘤患者在淋巴引流区有3个或以上相邻的淋巴结，即使每个淋巴结的最小径较小（介于5～8 mm之间），也应警惕有转移淋巴结的可能。